Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Тиреоидная патология является наиболее частой среди других эндокринных заболеваний, с которой приходится встречаться хирургу. Это останется и в последующие годы, так как за последние 10 лет отмечается неуклонное увеличение роста заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в нашем регионе. В первую очередь отмечается увеличение роста онкологических и аутоиммуных заболеваний ЩЖ, что связано с последствиями аварии на Чернобыльской АЭС.
С увеличением патологии ЩЖ увеличилось и количество хирургических вмешательств. В последнее время клиницистам приходится обращать внимание на отдаленные результаты оперативного лечения диффузнотоксического зоба (ДТЗ) и хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) - на послеопе-рационный гипотиреоз (ПОГ).
Именно гипотиреоз является наиболее распространенным осложнением хирургического лечения заболеваний ЩЖ (до 73%) /Редд С. А., 1973/. У больных оперированных по поводу ДТЗ, ПОГ встречается в 48-54% случаев /Ибрагим М. 0.,1985, Wheeler М. Н.,1986/. У больных с АИТ уровень ПОГ достигает 61-77% /Аширов А. А. с соавт.,1996, Fellinger К., 1965/. Эти данные показывают, что ПОГ у тиреоидных больных аутоиммунного генеза очень высок и зависит это от количества оставшейся после операции тиреоидной ткани, ее функционального состояния, способности к регенерации, от прогресси-рования аутоиммунного процесса. Заместительная терапия тирео-идными препаратами зачастую не адекватна, так как не восполняет тиреокалыда-тонин. У ряда больных на тиреоидные препараты развивается аллергическая реакция. Они в большинстве случаев бывают противопоказаны больным с гипертонией, нарушением ритма и ншемической болезнью сердца. Поэтому восстановление функции оставшейся части ЩЖ является необходимым и целесообразным.
Анализ факторов, приводящих к ПОГ, показывает необходимость разработки эффективной тактики по профилактике ПОГ.
С практической точки зрения, заслуживает внимания выяснение диагностической ценности отдельных методов исследования как до операции, так и после нее, уточняющих функционально-морфологическое состояние ЩЖ, позволяющих оценить необходимость того или иного вида лечения, а также объема оперативного вмешательства.
Основной целью настоящего исследования явилась разработка лечебнодиагностических приемов по снижению частоты развития послеоперационного гипотиреоза у оперируемых больных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ - ДТЗ и хронического АИТ.
Для достижения этой цели было необходимо решить ряд конкретных задач:
-
Провести анализ отдаленных результатов хирургического вмешательства больных ДТЗ и АИТ по материалам клиники и выявить факторы, способствующие развитию гипотиреоза.
-
Изучить влияние возраста пациентов, длительности заболевания, приема тиреостатиков и применение плазмафереза до операции на функциональную активность ЩЖ и ее гистологическую структуру .
-
Разработать комплекс мероприятий по профилактике ПОГ у больных, оперированных по поводу ДТЗ и АИТ на различных этапах лечения: дооперационном, во время операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
-
Выяснить оптимальные размеры тиреоидного остатка у больных с ДТЗ и АИТ при оперативном лечении в зависимости от выраженности морфологических признаков функциональной активности ЩЖ, состояния интерфолликулярного эпителия и лимфоидной инфильтрации.
-
Найти ускоренный метод определения функциональной активности ЩЖ.
-
В экспериментальных исследованиях изучить влияние назначения мерказолила в предоперационном периоде, тиреоидина и лазеротерапии в послеоперационном периоде на течение репаративной регенерации и функциональную активность ЩЖ у крыс .
-
Выяснить влияние полупроводникового лазера на течение аутоиммунного процесса и гипотиреоза у больных с АИТ на до- и послеоперационных этапах.
-
Четко представить показания к хирургическому лечению больных АИТ и объем оперативного вмешательства с учетом функциональной способности ЩЖ и онкологической настороженности.
-
Выяснить возможность применения УЗИ ЩЖ, как метода скрининга остаточной ткани ЩЖ, в послеоперационном периоде.
Впервые на значительном клиническом материале изучены особенности клинического течения и гистологической структуры у больных, оперированных по поводу ДТЗ в зависимости от возраста, длительности заболевания, приема тиреостатиков и применения плазмафереза.
Установлено, что значительный процент послеоперационного гипотиреоза зависит от объема оставляемой тиреоидной ткани, функциональной способности оставляемого участка ткани ЩЖ, выраженности соединительной и лимфоидной ткани и состояния интерфолликулярного эпителия (ИЭ).
Впервые показано, что профилактикой ПОГ у больных ДТЗ и АИТ необходимо заниматься на всех этапах общения хирурга с пациентом: на дооперационном, в момент операции и после нее.
Найден ускоренный метод определения функциональной активности ЩЖ при срочном гистологическом исследовании препара-та. Доказано, что для решения вопроса об объеме операции у больных с ДТЗ и АИТ, необходимо выполнение срочного гистологического исследования.
Впервые представлена классификация АИТ по цитологическим признакам, которая помогает определиться клиницистам в стадии патологического процесса и тактики лечения.
Показано, что инфракрасный спектр низкоинтенсивного лазерного излучения является методом выбора при лечении ПОГ в раннем послеоперационном периоде у больных ДТЗ и АИТ.
Наша работа показывает, что профилактикой ПОГ, о котором окончательно можно говорить не ранее чем через год после операции, необходимо заниматься на трех этапах: на дооперационном, во время операции и в ближайшем послеоперационном периодах.
Показано, что функцию щитовидной железы у больных ДТЗ необходимо оценивать на дооперационном этапе в зависимости от возраста, длительности заболевания и приема тиреостатшсов.
Установлено, что диагноз АИТ у больных ставится с применением комплекса методов'исследования: тонкоигольной пугасционной биопсии, исследованием крови на Т и В лимфоциты, МсАТ, АТТГ и УЗИ ЩЖ. Одновременно с этим тонкоигольная пункционная биопсия позволяет определить стадию патологического процесса и даль-нейшую тактику лечения больных АИТ.
Доказано, что основным методом лечения больных АИТ является консервативный, особенно, на ранних стадиях развития заболевания. Показано, что методом выбора консервативной иммунокоррегирую-щей терапии является низкоинтенсивное лазерное излучение /инфракрасный спектр его/ и обоснованы показания к его применению. Подчеркнуто, что показания к операции у больных АИТ резко ограничены.
Показана роль срочного гистологического исследования у больных ДТЗ и АИТ в выборе объема оперативного лечения. Доказа-но, что объем остаточной массы ЩЖ у больных ДТЗ должен зависеть от общей массы железы.
Доказано, что в раннем послеоперационном периоде у больных ДТЗ и АИТ при появлении признаков гипотиреоза методом выбора является лазеротерапия.
На большом"клиническом материале показана роль УЗИ в плане динамического наблюдения за состоянием тиреоидного остатка у
больных, оперированных по поводу ДТЗ. Показано, что объем тирео-идного остатка после операции должен увеличиваться и если этого не происходит, у больного в послеоперационном периоде может развиться гипотиреоз.
Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов, внедрены в лечебнодиагностическуіо практику хирургического отделения эндокриной хирургии клинической больницы 11 города Рязани, в поликлиниках города Рязани - 2, 5, 10, 11 и завода "Красное знамя"
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (1993, 94, 96), на заседаниях ассоциации эндокринологов, на II Всероссийском съезде эндокринологов в г. Челябинске (1991), на IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Уфе (27.09.1995г.);
По теме диссертации опубликовано 28 работ. Получен патент на изобретение N1802309 ("Способ определения остаточной массы щитовидной железы при оперативном лечении диффузнотоксического зоба на гистологическом препарате") и положительное решение на вьщачу патента N96108294/14 ("Способ лечения хронического аутоиммунного тиреодита")
Работа изложена на 220 листах машинописного текста, иллюстрирована фотографиями, графиками и таблицами. Состоит из введения, обзора литературы ( I, II, III главы), собственных исследований (IV, V, VI, VII, VIII, IX, X глав), обсуждения (XI глава), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.