Введение к работе
Актуальность. Актуальность торакоабдоминальных ранений связана с их возрастающей частотой, сложностью диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью. ТАР наблюдаются у 13,5% пострадавших с проникающими ранениями груди (Р.П. Аскерханов, М.М. Махатилов, З.И. Нестеров, 1987).
Несмотря на применение новейших методов диагностики, частота диагностических ошибок находится в пределах 30-70%, а количество торакотомий, при которых не обнаруживается повреждений внутренних органов, составляет 10-12% и не имеет тенденции к снижению. Зачастую клиническая картина повреждения органов груди маскирует признаки одновременного проникающего ранения брюшной полости, и наоборот (М.М. Абакумов, 1991, М.П. Королев, Ф.Х. Кутушев, Ш.К. Уракчеев, 1997, Ю.В. Францев, 2003, F. Ciftci, 2008). Данные отечественных авторов свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательность действий хирургов имели место менее чем в половине всех торакоабдоминальных ранений. Сомнения при диагностике, нерешительность в действиях и выборе оптимального оперативного способа являются частыми причинами неудач (Г.М. Соловьев, В.В. Багдасаров, 1998). При формировании лечебной тактики у пострадавших недостаточно учитываются последние достижения абдоминальной и торакальной хирургии, которые определяют новые способы лечения (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1985, J.G. Parreira, 2008).
Летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, развитием нарушений гемодинамики, дыхания и колеблется от 2,6% до 29,3%. Частота послеоперационных осложнений - от 9,3% до 22,6% (О.М. Авилова, А.В. Макаров, А.В. Ватлин, 1989, В.К. Гостищев, 1992, Л.Н. Бисенков, 1995).
Продолжаются дискуссии о выборе доступа для выполнения операции. Разные хирурги подходят к одному и тому же органу при
операции различными способами, при этом считают свой способ наиболее простым и рациональным (О.Г. Чиковани, 1967, Е.А. Багдасарова, 2006). В подавляющем числе публикаций авторы, подчеркивая сложность принятия решений при торакоабдоминальных ранениях, рекомендуют подходить к выбору тактики индивидуально. Однако подобная позиция не дает практическому врачу никаких критериев для оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений (R.R. Ivaturi, R.G. Simon, 1992).
Таким образом, лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями требует дальнейшего совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ТАР путем разработки алгоритмов диагностики и выбора хирургических доступов при различных повреждениях органов грудной и брюшной полостей.
Задачи исследования.
Изучить результаты лечения у больных с ТАР.
Разработать классификацию колото-резаных ТАР для совершенствования определения показаний к применению методов диагностики и выбора оперативного доступа.
Определить показания к применению видеоэндоскопических методов диагностики и лечения при ТАР.
Разработать алгоритм диагностики и выбора хирургического доступа у больных с ТАР в зависимости от зоны повреждения, клинической картины и показателей гемодинамики больных.
Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.
Научная новизна.
Разработана классификация ТАР с учетом анатомической зоны ранения, преобладающих симптомокомплексов и показателей гемодинамики.
Усовершенствованы методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.
Сформулирован диагностический алгоритм у больных с ТАР в зависимости от стороны повреждения и показателей гемодинамики.
Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при ТАР, позволяющий оптимизировать и сократить сроки дооперационного периода.
Разработаны показания и противопоказания к лапаро- и торакоскопическим операциям, доказана целесообразность их применения.
Практическая значимость работы.
Разработаны и обоснованы диагностический и лечебный алгоритмы при ТАР.
Сформулированы показания к малоинвазивным вмешательствам при ТАР.
Разработаны способы диагностики ТАР с использованием инсуфляции воздуха в брюшную полость, с применением ренгенконтрастного средства и красителя.
Полученные результаты создали возможность для повышения качества диагностики и лечения пациентов с ТАР.
Реализация полученных результатов.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ,
методические рекомендации. Оформлены и внедрены в практику 2
рационализаторских предложения. Разработанные в диссертации предложения
используются в практической деятельности хирургических отделений ЦГКБ
гЛипецка, ЛОКБ №1, БСМП, в учебном процессе на кафедре хирургии №1
ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава».
Положения, выносимые на защиту.
Предложенная классификация позволяет унифицировать диагностику и выбор оперативного доступа при ТАР.
Применение инструментальных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз ТАР у пациентов со стабильной гемодинамикой.
Разработанный алгоритм позволяет индивидуально решить вопросы диагностики повреждений груди и живота и сократить сроки дооперационного периода
Выбор хирургического доступа при ТАР зависит от локализации раны грудной клетки, преобладающего симптомокомплекса и состояния гемодинамики больных.
Апробация работы.
Материалы диссертации и основные положения работы доложены на хирургическом обществе Липецкой области 2006-2008гг., на съезде молодых хирургов Липецкой области 2005-2007гг. и заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им.Н.Н.Бурденко.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 134 отечественных и 37 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 80 таблиц и 27 рисунков. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0.05.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ, методические рекомендации.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
