Введение к работе
Актуальность. В последние годы в нашей стране в ре-|ультате ряда причин отмечается рост бытового, транс-юртного и производственного травматизма с повреждени-;м магистральных сосудов (Ратнер Г. Л. с соавт., 1975; Снязев М. Д. с соавт., 1985; Васютков В. Я. с соавт., 1994; Пор Н. А., Строило А. В., 1997). В мирное время ранения юсудов составляют 0,2-0,64% всех получаемых травм, а ю время военных действий - от 2 до 5% (Захарова Г. Н. с юавт., 1079; Новиков Ю. В. с соавт., 1984; Лобут О. А., 984; Slim М. с соавт., 1983; Myhre Н. О., 1989; Lotina S. с юавт., 1995). Обеспечение эффективного лечения больных ; сосудистой патологией является задачей специализиро-(анных отделений, поскольку при заболеваниях и повреж-1ениях сосудов отмечаются большой процент летальности, [нвалидности и длительная нетрудоспособность (Савельев 5. С, 1983).
На фоне прогресса ангиохирургии лечение поврежде-шй сосудов до настоящего времени остается сложной и [алеко не решенной проблемой, так как процент неудовлетворительных результатов при этом достигает 27-75% Петровский Б. В., 1980; Покровский А. В., 1983; Ермола-в В. Л., 1993). Наиболее сложно оказание помощи по-традавшим с сочетанной травмой сосудов. Более 60% не-шагоприятных исходов связано с тактическими и техни:ескими дефектами на доспециализированных этапах ме-[ицинской помощи (Захарова Г. Н. с соавт., 1979; Новиков О. В. с соавт., 1984; Шор Н. А., 1985; Макарова Н. П. с оавт., 1993). По разному решаются организационные во-[росы. Спорными остаются методы оказания первичной гедицинской и общехирургической помощи раненым. Не
отработана тактика ангиохирурга при декомпенсации кровообращения в конечности.
Очень важна рациональная организация экстренной специализированной ангиохирургической службы, преемственность в лечении пострадавших с травмой сосудов на всех этапах медицинской помощи. В свете сказанного, были определены цель и задачи диссертационного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты поэтапного лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей различной этиологии путем разработки эффективных тактических и организационных мероприятий, позволяющих снизить летальность и число ампутаций конечностей, уменьшить количество послеоперационных осложнений
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.Сравнить эффективность существующих методов временной остановки кровотечения при оказании помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей до их поступления в специализированное отделение. Обосновать экспериментально перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому, как один из способов временной остановки кровотечения, позволяющий максимально сохранить коллатеральное кровообращение и уменьшить риск "синдрома включения".
2.Доказать возможность органосохраняющих операций при декомпенсированной острой ишемии конечности (ИШ ст. по В. С. Савельеву).
3.Разработать тактику лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями магистральных сосудов, сопровождающимися острой кровопотерей и шоком.
4.Обосновать принципы оптимальной организации ан-гиохирургической службы и вопросы взаимодействия ее с общехирургическими отделениями, как этапом оказания специализированной помощи больным с травмой магистральных сосудов.
Научная новизна.
-Отработана на практике и проверена экспериментально эффективная и безопасная методика временной остановки кровотечения из поврежденного сосуда- перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому путем ушивания над сосудом кожи и наложения давящей повязки.
-Доказана возможность и целесообразность восстановления магистрального кровотока в конечностях, находящихся в состоянии тяжелой ишемии (ШПст. по В. С. Савельеву), при условии отсутствия тотальной контрактуры мышц конечности.
-Показана действенность программированных повторных некрэктомий частично некротизированных мышц после восстановления кровообращения в конечности на фоне частичной мышечной контрактуры.
-Обоснована необходимость перевода больных после выполненной "на месте" (в общехирургических отделениях) восстановительной операции на сосудах в центр сосудистой хирургии для дальнейшего лечения.
-Доказана эффективность организации экстренной шгиохирургической помощи по принципу централизации
на примере ангиохирургической службы Самарской области.
Практическая значимость.
На большом клиническом материале, охватывающем опыт оказания помощи больным в большом регионе, показано, что лишь небольшая часть пострадавших первично экстренно госпитализируются в специализированные ан-гиохирургические отделения. В связи с этим организация экстренной ангиохирургической службы должна иметь ряд особенностей, отличающих ее от экстренной помощи больным другими острыми хирургическими заболеваниями. Даны рекомендации по поэтапному оказанию помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей, экспериментальным путем доказана эффективность способа остановки кровотечения из травмированного магистрального сосуда путем перевода открытой геморрагии в пульсирующую гематому, что позволило рекомендовать его для практического применения. Успешно внедрена в практику тактика оказания специализированной помощи пострадавшим с травмами артерий конечностей в поздние сроки и осложненных тяжелой ишемией конечности.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации внедрены в работу Самарского областного центра экстренной и плановой сосудистой хирургии на базе Самарской областной больницы им. М. И. Калинина, используются при оказании ангиохирургической помощи больным с травмами магистральных сосудов в Самарской области. Результаты исследований также используются для занятий со слушателями
факультета последипломной подготовки Самарского Государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 12- в центральной печати.
Апробация работы.
Основные положения диссертации апробированы на: заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов № 86 (Самара, 1995); областной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Самара, 1995); XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1996); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах "Критическая ишемия нижних конечностей" (Кисловодск, 1996); Ш-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи" (Самара, 1997); всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии "Волга-97" (Самара, 1997); 6-й (XI) Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов "Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов." (Москва, 1997); Юбилейной конференции, посвященной 100-летию С.-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад И. П. Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997); научно практической конференции "Факультету последипломной подготовки СамГМУ 15 пет" (Самара, 1998); 9-й (XIII) Международной конферен-
ции Российского общества ангиологов и сосудистых хи рургов "Реконструктивные операции у больных с критиче ской ишемией, инфекция в сосудистой хирургии" (Сара тов, 1998); VI-M Всероссийском съезде сердечно сосудистых хирургов (Москва, 1998).
Объем и структура диссертации.