Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гнойно-воспалительный процесс любой локализации нуждается в наиболее полном опорожнении гнойника и тщательной ревизии гнойной полости Существующие оперативные методики не всегда обеспечивают возможность надежного дренирования гнойных очагов в средостении. Это обусловлено анатомическими особенностями клетчаточных пространств средостения: относительной узостью средостения в сочетании с наличием в нем жизненно-важных, прежде всего сосудистых, образований. Между тем летальность при гнойном медиастиниге по прежнему остается высокой и составляет от 25% до 62% в зависимости от формы медиастинита.
Ограниченная доступность органов переднего и заднего средостения для ревизии часто ставит хирургов перед необходимостью применения с целью дренирования гнойных полостей таких широких операционных доступов, как горакогомия и сгерногомия (Довгая П.Г., 1960; Карандашов В.И.,1988; Izumoto Н, Komoda К, Okada О и соавт.,1996; MartyAne СН, Alauzen М, Alric P,Serres_Cousine О, Магу Н J, 1994; Narimatsu М; Baba Н; Hazama S и соавт., 2000)
Между тем эти операционные доступы, хотя и обеспечивают достаточную свободу манипулирования, сами по себе являются крайне травматичными для больного (Абакумов М.М., Погодина АН, Чубабрия И.Г.,1991; Каншин Н.Н., Погодина АН., Абакумов М.М.,1978; Талышинский А.М.,1982; ВшпеШ A .Sabbatini A, Catalini G,Fianchini,1996; Kiisch. М, Mekontso-Dessap A, Houel R и соавт.,)
Считается, что при распространении воспалительного процесса в переднем средостении до уровня бифуркации трахеи, а в заднем - до 4го грудного позвонка дренирование может быть осуществлено чресшейным доступом ( Петровский Б.В. , 1966; Разумовский В.И.,1902; Робусгова Т.Г., Губин МА, Харитонов Ю.М., Гирко Е.И.;1996). При наличии
«Р0
гнойных полостей в средостении на уровне 7го-10го грудных позвонков дренирование возможно чресхиатальным доступом из лапаротомного разреза. Однако при таком хирургическом подходе доступ осуществляется в узком канале и необходимая визуализация органов и тканей крайне затруднительна, а зона заднего средостения между 4-м и 7-м грудными позвонками оказывается недоступной.
С появлением и развитием малоинвазивных методов хирургии связаны попытки использования их для более щадящей ревизии труднодоступных зон средостения. В частности, еще в 70х годах прошлого века стал широко применяться метод передней медиастиноскопии (Лукомский Г.И., Шулугко М.Л.1971; Сигал И.3,1969). Исследование и сейчас широко практикуется в комплексном лечении больных с патологией органов переднего средостения - в основном для стадирования рака легкого (Furrer М; Stnffeler Н; Ris НВ.1995). Однако пока лишь в зарубежной литературе имеются единичные клинические наблюдения успешного применения медиастиноскопии при гнойных процессах в средостении (Ohno К, YamasaM Y,Hatanaka N, и соавт.,1998). Между тем сочетание малой травматичности операционного доступа при медиастиноскопии (отсутствие отрицательного влияния на каркасную функцию грудной стенки, минимизация послеоперационного болевого синдрома и дыхательных нарушений) и возможности визуальной ревизии труднодоступных отделов средостения могут сделать эту методику санации гнойных очагов в средостении весьма перспективной.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных гнойным медиастинитом путем применения оригинального метода задней медиастиноскопии для санации и дренирования гнойных полостей в средостении.
Задачи исследования:
1. Сравнить параметры общепринятых внеплевральных хирургических операционньж доступов к заднему средостению и
параметры доступа при задней медиастиноскопии в анатомическом эксперименте.
По результатам эксперимента разработать оптимальную методику задней медиастиноскопии.
Обосновать преимущества оригинального метода двусторонней чресшейной задней медиастиноскопии.
Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с перфорационным, одонтогенным и тонзилогенным медиастинитом в зависимости от вида и количества оперативных пособий.
Оценить адекватность дренирования гнойных очагов средостения при выполнении задней медиастиноскопии у больных с гнойным медиастинитом.
Научная новизна исследования:
Впервые в России в анатомическом эксперименте дан сравнительный анализ доступности органов заднего средостения при стандартных внеплевральных хирургических доступах к заднему средостению и при различных способах задней медиастиноскопии.
На основании результатов анатомического эксперимента разработана наиболее безопасная оригинальная методика чресшейной задней медиастиноскопии с помощью полужесткого зонда-проводника.
Разработан оригинальный метод двусторонней чресшейной медиастиноскопии, позволяющий осуществить наиболее Полноценную ревизию заднего средостения.
С помощью анатомического эксперимента и апробации в клиническую практику доказаны преимущества задней медиастиноскопии по сравнению с общепринятыми хирургическими доступами к органам заднего средостения.
Практическая значимость работы:
Разработан и внедрен в клиническую практику метод ревизии, санации и дренирования гнойных очагов при гнойном медиастините с помощью эзофагобронхоскопа Мизрина. Метод позволяет с помощью несложного оборудования улучшить результаты хирургического лечения гаойно-воспалительных заболеваний заднего средостения.
- Задняя внеплевральная медиастиноскопия с помощью аппарата
Мизрина позволяет четко визуализировать основные анатомические
ориентиры заднего средостения и произвести его ревизию на всем
протяжении.
Наиболее безопасной является методика задней медиастиноскопии с применением полужесткого зонда-проводника для предварительного формирования канала в клетчатке заднего средостения.
Наиболее полноценная ревизия органов заднего средостения достигается при двусторонней чресшейной медиастиноскопии.
Применение задней чресшейной медиастиноскопии у больных с гнойным медиастинитом позволяет выполнить полноценную санацию и дренирование гнойных полостей.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на Международном Конгрессе хирургов 22 - 24 мая 2002 г.в Петрозаводске, на научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)», посвященной 75-летию профессора Кирпатовского И.Д. (Москва, 2002); на Конгрессе АГЭТ Украины ( Киев, 2002); на 6 Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии (Москва 22-25 февраля 2003 года); на 3 Всероссийской Конференции «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной
хирургии» в г. Санкт-Петербурге, 2003 г.; на межклинической научно-практической конференции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Внедрение результатов работы в практику. Методика
задней медиастиноскопии при гнойном медиастиниге внедрена в практику в торакальном хирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новьж медицинских технологий», разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы.
