Введение к работе
Актуальность работы. За последние два десятилетия хирургия
основания черепа получила широкое распространение. Вариабельность
опухолевых поражений, локализующихся в различных отделах
основания черепа и распространяющихся не только интракраниально,
но и в сторону носоротоглотки, привела к разработке большого числа
микрохирургических методик удаления патологических
новообразований (Н.С.Благовещенская с соавт., 1970; А.Г.Винокуров, 1998; Ю.А.Григорян с соавт., 1998; J.C.Price, 1986; Lalwani et al., 1992).
Анатомические особенности основания черепа с проходящими через него нервными и сосудистыми структурами представляют собой значительные ограничения для проведении хирургических подходов. Многие новообразования данной локализации до недавнего времени считались неоперабельными, и летальность при них достигала высоких цифр (СВ.Блинков с соавт., 1998; А.Н.Коновалов с соавт., 1998; В.А.Черекаев с соавт., 1998; Al.Rhoton et al., 1979; N.Arita et al., 1989.).
Несмотря на многообразие хирургических методик, наблюдается
постоянное совершенствование существующих и разработка новых
подходов к опухолям основания черепа. К сожалению, ни один из
известных доступов не является идеальным. В частности, группа
транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает
краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной
операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга.
Трансфациальные доступы также имеют большое количество
разнообразных недостатков, представленных ограниченностью обзора,
высокой потенциальной возможностью инфицирования,
косметическими дефектами (J.M.Capezudo et al., 1981; P.Mcl.Black, et al., 1987; R.E.Decker, 1991; C.L.Solera et al., 2000).
Трансоральный и трансцервикальный доступы адекватно обнажают только средний и нижний отделы скат. Также имеется риск заражения оральной флорой при трансоральном доступе и поражения каудальной i-руппы нервов при трансцервикальном подходе. Транссептальный-транссфеноидальный и трансантралышй доступы имеют существенные ограничения обзора лобным отростком верхней челюсти и латеральной стенкой носа. Доступы через одностороннюю максиллэктомию могут осложняться выпадением зубов, септическими и трофическими нарушениями костного лоскута, тризмом. При поднижнечелюстном доступе нередко развитие аномалий прикуса. Транс назальный и транснебный доступы не рекомендуются как самостоятельные из-за выраженной ограниченности обзора (E.R.Laws, 1976; S.W.Watson, 1982; J.Nabe-Nielsen, 1989; J.P.Bebear et al., 1992; I.Ciricetal., 1997).
Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области оперативного вмешательства, 3) манипуляционной свободе хирурга, 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной.
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Целью настоящей работы является анатомическое обоснование
и оценка эффективности клинического применения
трансмакхиллярного трансназального доступа при удалении опухолей основания черепа.
Задачи работы:
!. исследование микрохирургических особенностей строения основания черепа для проведения трансмаксиллярного трансназального подхода.
-
исследование клинических проявлений опухолей основания черепа.
-
оценка диагностической значимости КТ и МРТ данных при опухолях основания черепа.
-
разработка методики трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа.
-
оценка результатов трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа по клиническим, КТ и МРТ данным.
Научная новизна.
Исследование анатомо-топографических взаимоотношений костных и ненроваскулярных структур основания черепа и лицевого скелета позволило разработать трансмаксиллярный трансназальный доступ к медиальным и нижним отделам кавернозного синуса, крылонебной ямке, скату основной кости.
Детальная разработка этапов трансмаксиллярного трансназалыюго подхода привела к усовершенствованию данной методики и снизила
риск послеоперационных осложнений при удалении опухолей основания черепа.
Клиническое использование трансмаксиллярного трансназального доступа показало возможность полноценной визуализации и удаления опухолей с сохранением нейроваскулярных структур основания черепа. Применение трансмаксиллярного трансназального доступа наиболее целесообразно при опухолях экстрадуральной локализации, расположенных в срединных отделах основания черепа и распространяющихся в придаточные пазухи носа и глазницы. Практическая значимость работы.
Разработка на анатомическом материале трансмаксиллярного трансназального подхода позволяет определить его возможности в доступе к опухолям основания черепа и уточнить показания к его применению в клинической практике.
Внедрение в клиническую практику разработанного трансмаксиллярного трансназального доступа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с труднодоступными опухолями основания черепа.
Проведенная оценка результатов удаления опухолей основания черепа трансмаксиллярным трансназальным доступом доказывает его эффективность и необходимость внедрения в клиническую практику.
Разработанный на анатомических препаратах
трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания
черепа внедрен в клиническую практику нейрохирургического
отделения Городской клинической больницы им.Боткина,
нейрохирургического отделения Клинической Больницы №1
Государственного Медицинского Центра Министерства
Здравоохранения РФ, в педагогическую практику кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Особенности анатомо-топографического строения лицевого скелета позволяют осуществить трансмаксиллярный трансназальный доступ к нейроваскулярным структурам основания черепа.
-
Клинические и радиологические данные обеспечивают дооперационную оценку характера и распространенности опухолевого процесса, а также выбор оперативной тактики взависимости от локализации новообразования и степени вовлечения нейроваскулярных структур основания черепа в патологический процесс.
-
Трансмаксиллярный трансназальный доступ обеспечивает удаление опухолей основания черепа, сохраняя достаточную манипуляиионную свободу хирурга и адекватную визуализацию структур основания черепа.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на III научной сессии РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» (Москва, 1999), научно-практической конференции «20 лет нейрохирургии в г.Сочи» (Сочи, 2000), научно-практической конференции «Современная нейрохирургия - достижения, проблемы, пути развития»
(Пермь, 2001), научно-практической конференции кафедры нейрохирургии РМАПО (Москва, 2001).
Объем и структура диссертации.