Введение к работе
Памяти Алексея Николаевича ХЛУНОВСКОГО посвящается.
Актуальность комплексного изучения огнестрельных черепно-мозговых ранений и черепно-мозговой травмы обусловлена нарастанием частоты нейротравмы, тяжестью исходов и резистентностью к проводимой терапии как ранних, так и поздних осложнений в группе выживших раненых и пострадавших [Platz A. et al., 1995; Sauaia A. et al., 1995; Jankovic S. et al., 1997].
Проблемой нейротравмы занимаются ведущие отечественные и зарубежные нейрохирурги и неврологи [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., !992, 1998; Хилько В.А. с соавт., 1994; Древаль О.Н. с соавт., 1995; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1995; Потапов А.А. с соавт., 1995; Лебедев В.В. с соавт., 1996; Гайдар Б.В. с соавт., 1997; Шевелев И.Н. с соавт., 1998; Bornert М. et al., 1995; Harruf R.C., 1995; Crow S. et al., 1996; Cms J. et al.,1996; Fowler S.B., Sweeney J.B., 1996; Skinker D.M. et al., 1996; Abu-Judeh H.H. et al., 1998; Ilkko E. et al., 1998 и др.]. На IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991) приведены следующие данные по СССР: частота черепно-мозговой травмы в среднем составляет 4 случая на 1000 человек (цит. по Г.А. Жукову, 1992). Ежегодно свыше 1 млн. 200 тыс. человек в бывшем СССР получали черепно-мозговую травму, из них 100 тыс. тяжелой степени. Черепно-мозговая травма фиксируется у 40 000 жителей Москвы в течение года, причем тяжелые формы составляет около 10% случаев [Гельфенбейн М.С. с соавт., 1998]. В США травма - ведущая причина смерти, а повреждения головного мозга занимают основное место среди различных травм [Сошгоу С, Kraus J.F., 1988].
На протяжении последних 40-50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны (Корея, Вьетнам, Ангола, Йемен, Ирано-Иракская война, Афганистан и др.) [Хилько В.А., 1988; Гайдар Б.В., 1996; Гайдар Б.В., Казначеев В.М., 1998], что приводит к возрастанию удельного веса огнестрельных черепно-мозговых ранений. Совершенствование поражающих качеств новых видов оружия определяет заметные изменения в структуре боевых повреждений черепа и головного мозга в различные военные кампании. Прослежено увеличение доли минно-взрывных и уменьшение доли пулевых ранений [Шулев Ю.А., Гуманенко Е.К., 1993; Шулев Ю.А., 1998]. В то же время рост числа криминогенных инцидентов, террористических актов ведет к увеличению среди мирного населения РФ количества ранений, нанесенных различными видами оружия, и гражданские нейрохирурги все чаще сталкиваются с необходимостью оказывать помощь пациентам с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями [Лебедев В.В. с соавт., 1996; Шагинян Г.Г. с соавт., 1997; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998; Шагинян Г.Г. с соавт., 1998].
Высокая летальность (от 22 до 34 %) и инвалидизация после тяжелых кранио-церебральных повреждений [Гельфенбейн М.С. с соавт., 1998; Захматов И.Г. с соавт., 1998; Sosin D.M. et al,, 1995] вынуждают нейрохирургов искать пути дальнейшего улучшения качества проводимого лечения пострадавших и раненых с кранио-церебральными повреждениями [Лебедев В.В. с соавт., 1996; Парфенов В.Е., 1998].
Современная техника хирургической обработки раны мозга была разработана во время войны в Афганистане [Хилько В.А., Верховский А.И., Шулев Ю.А., 1989; Хилько В.А., Усанов Е.И., 1996]. Для адекватного оказания нейрохирургической помощи при краниоцеребральных повреждениях требуется использование всего современного арсенала инструментального оснащения, в том числе увеличительной
операционной оптики, микроинструментария, ультразвукового аспиратора, биполярной коагуляции [Щиголев Ю.С. с соавт., 1997]. Активные методы дренирования мозговой раны в послеоперационном периоде способствуют защитно-приспособительным процессам организма за счет удаления мозгового детрита и крови, выступающих в роли аутоантигенов и среды для развития местных инфекционных осложнений [Лебедев В.В., Кравчук А.Д., 1983; Шулев Ю.А. с соавт., 1988; Орлов В.П., 1988; Педаченко Е.Г., Егунян М.А., 1989; Щиголев Ю.С. с соавт., 1993;ОкутовВ.Д., 1997].
Несоответствие между реальным и необходимым оснащением отечественных операционных небольших районных больниц и военно-полевых госпиталей часто не позволяет оказывать специализированную помощь в полном объеме [Гайдар Б.В., 1996]. Поэтому иногда проведение первичной хирургической обработки раны головного мозга или контузионного очага в неблагоприятных условиях военно-полевых лечебных учреждений требует хирургической коррекции на этапе специализированной нейрохирургической помощи. Выработана система, учитывающая специфику организации нейрохирургической помощи в локальных военных конфликтах и имеющая много общего с организационными принципами ликвидации последствий стихийных бедствий и катастроф [Гайдар Б.В. с соавт., 1998].
На основании многоцелевого банка данных по черепно-мозговой травме разработана оригинальная концепция нарушения саморегуляции обменных процессов в нервной ткани при воздействии на мозг механической энергии. Создана гипотетическая модель системного патологического процесса при постагрессивной реакции организма на повреждение головного мозга [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 1992]. Достаточно подробно изучена биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы [Потапов А.А., Гайтур Э.И., 1998]. Отмечено, что посттравматический период при различных формах повреждений головного мозга имеет много общего и вместе с тем свои особенности [Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1992;Хлуновский А.Н., 1992; Лошаков В.А., 1995; Rogers L.А., 1991; Valsamis М.Р., 1994]. Появились мнения о необходимости кооперативного изучения патологических процессов, развивающихся в динамике после кровоизлияний, контузий, размозжений головного мозга и после огнестрельных ранений черепа и головного мозга [Khilko V.A., Khlunovsky A.N., 1991; Valsamis М.Р., 1994].
Патологические процессы при изолированных повреждениях головного мозга являются не столько сочетанием локальных динамических процессов в зоне травмы, сколько комплексом реакций всех основных функциональных систем организма на специфическую экстремальную ситуацию. Развивается травматическая болезнь головного мозга [Смирнов Л.И., 1945, 1947] или болезнь поврежденного мозга [Хлуновский А.Н., 1992]. Эти понятия стали привычными, широко применяются в повседневной практической работе врачей, но, тем не менее, в связи с появлением новых диагностических и лечебных возможностей также нуждаются в переосмыслении.
Результатом ряда исследований по нейротравме явилось создание единой программы организации помощи при тяжелой черепно-мозговой травме, которая при ретроспективном анализе определяла снижение летальности на 10% каждые 10 лет [Филимонов Б.А., Качков И.А., Амчеславский В.Г., 1998]. Доказано, что исходы травмы зависят от многих факторов, в том числе от возраста. У пациентов пожилого возраста при краниоцеребральных повреждениях наблюдается более высокая летальность, процессы восстановления замедлены, чаще развивается полиорганная
недостаточность [Pennings J.L. et al., 1993]. Отметено, что посттравматический период при огнестрельных черепно-мозговых ранениях имеет более легкое клиническое течение у детей трехлетнего возраста, чем у детей подросткового возраста [IvaturyR., StahlW., 1995].
Надежное прогнозирование течения, осложнений и исходов травматической болезни при краниоцеребральных повреждениям имеет решающее значение для выбора эффективных способов лечения и унификации критериев оценки его результатов. Поэтому логичным представляется создание информационных систем для максимально объективной оценки множества критериев травм и ранений головного мозга и их влияния на исход патологического процесса [Handler E.G., 1993]. Один из вариантов госпитальной информационной системы создан в госпитале Бет Исраель (Бостон, США), где 3500 сотрудников (врачей, медсестер и пр.) через 1200 терминалов взаимодействуют с госпитальной информационной системой [Safran С, 1995].
Данная работа определена в плане основных научных исследований военно-медицинской службы как наиболее актуальная, практически значимая и перспективная.
Целью настоящего исследования является клинико-патогенетическое обоснование и оптимизация методов диагностики и лечения у пациентов с черепно-мозговыми ранениями и травмами на основе изучения течения травматической болезни.
В соответствии с поставленной целью задачи работы состоят в следующем:
обобщить существующие гипотезы и представления о причинах, сущности и структуре адаптивного и патологического процессов, развертывающихся в динамике посттравматического периода в организме человека при повреждениях черепа и головного мозга;
разработать формализованный вариант компьютерной истории болезни (с учетом существующих аналогов), предназначенный для создания многоцелевого банка данных по черепно-мозговым ранениям и травмам, а также последующего статистического и научного анализа;
сравнить характер клинического течения, выявить общие закономерности и специфические особенности травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга;
выявить параметры хирургического вмешательства, существенно влияющие на клиническое течение, осложнения и исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга;
уточнить частоту, характер, сроки, причины осложнений и последствий, развивающихся после изолированных и сочетанных краниоцеребральных повреждений; вьщелить наиболее важные факторы, влияющие на характер возникающих осложнений и исходов черепно-мозговых ранений и травм;
проанализировать причины летальных случаев по периодам травматической болезни, выявить наиболее значимые факторы, приводящие к неблагоприятному исходу;
на основе результатов проведенного анализа усовершенствовать тактику лечебно-диагностических мероприятий при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга.
Научная новизна:
-
Разработан методологический инструмент - система 29 баз данных в рамках исследовательской компьютерной истории болезни для детального изучения защитно-приспособительных и патологических процессов у пациентов с черепно-мозговыми ранениями и травмами, а также возможных факторов, влияющих на течение и исход травматической бодезки (программа управления системой данных по травмам и заболеваниям головного мозга "BRAIN-UNICARD"; новизна подтверждена свидетельством об официальной регистрации программы для ЭВМ N960062, РФ, от 21.02.96).
-
На основе методов прикладной статистики для определения зависимостей, классификации и снижения размерности накопленных данных изучен характер клинического течения травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга в сравнении; выявлены общие закономерности и особенности, а также эффективные методы проводимого лечения, причины и факторы, влияющие на возникновение осложнений, последствий и летальных исходов.
-
На основе корреляционного анализа выявлены основные составляющие хирургического вмешательства, влияющие на клиническое течение, осложнения и исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга.
-
Разработаны и внедрены в практику способ оценки течения раневого процесса и устройство для дренирования глубоких послеоперационных ран, что улучшило результаты хирургического лечения по данным катамнеза (новизна подтверждена авторским свидетельством СССР N 1638623, 1991; патентом РФ RU 2090213 С1, 20.09.97; полезной моделью - свидетельство RU N 2085, 16.05.96).
-
На основании проведенного комплексного исследования в связи с вовлечением в сано- и патогенез черепно-мозговых ранений и травм основных функциональных систем организма предложено вместо термина "травматическая болезнь головного мозга" яли "болезнь поврежденного мозга" использовать термин "травматическая болезнь" при той или иной клинической форме краниоцеребраль-ного повреждения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Течение травматической болезни после огнестрельных ранений и травм черепа и головного мозга зависит от характера повреждений центральных структур головного мозга, регулирующих развитие адаптационных реакций с большим диапазоном индивидуально-типологических проявлений. Травматическая болезнь при повреждении головного мозга на диэнцефально-стволовом уровне протекает по варианту дезадаптации. При этом возникают различные формы нарушений состояния основных функциональных систем организма.
-
Уточнена периодизация травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга, которая имеет свои базисные периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Временные рамки указанных периодов могут значительно варьировать и определяются развертывающимися в динамике реакциями повреждения и защиты, рассасыванием и организацией участков повреждения, завершением или сосуществованием местных и дистантных дегенеративных и репаративных процессов. Острый период в связи с большей выраженностью кли-нико-патогенетических изменений в течение первой недели можно подразделить на начальный и ранний.
-
Прослежены следующие типы течения травматической болезни в остром периоде краниоцеребральных повреждений: быстропрогрессирующий, умеренно-прогрессирующий, затяжной, регрессирующий. Тип течения травматической болезни определяется скоростью ухудшения состояния пациентов, а также частотой наступления и выраженностью периодов декомпенсации.
-
Изучены особенности травматической болезни при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях, которые в ряде случаев обусловлены значительным объемом механического разрушения вещества мозга с формированием костно-обопочечио-мозгового "окна", обеспечивающего отток гиперпродуктивной цереброспинальной жидкости и мозгового детрита и соответственно отсутствие выраженного компрессионно-дислокационного синдрома. Травматическая болезнь при этом может иметь умереннопрогрессирующий, затяжной или регрессирующий тип течения.
-
Выявлены основные составляющие нейрохирургической помощи, которые влияют на тяжесть, характер клинического течения и исходы черепно-мозговых ранений и травм: время ее оказания с момента ранения или травмы; квалификация и условия работы нейрохирурга, выполняющего первичную хирургическую обработку раны; малотравматичность хиругических вмешательств в функционально важных зонах мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора; адекватность дренирования после краниоцеребральных операций; принцип адекватной герметизации мозговой раны; применение капрофера в целях гемостаза; уменьшение интраоперационной крово-потери.
-
Отмечено, что излишне радикальная или грубая санация раневого канала, очагов размозжения, внутримозговых инородных тел, будь то костные отломки или металлические инородные тела, в функционально важных зонах мозга уменьшает вероятность полного восстановления трудоспособности, увеличивает астени-зацию и частоту двигательных нарушений пациентов по данным катамнеза.
-
Установлено, что факторами риска для развития инфекционных краниоцеребральных осложнений после черепно-мозговых ранений и травм являются: огнестрельный механизм получения повреждения, первичная инфицированность мозговой раны, отсутствие максимально ранней антибиотикотерапии. неадекватная первичная хирургическая обработка мозговой раны, переломы костей основания черепа (особенно передней черепной ямки), проникающий характер повреждения, ликворея, степень повреждения и наличие массивных очагов размозжения мозга, наличие стрессовых факторов, неблагоприятных социально-бытовых и климатических условий в момепт получения травмы или ранения, возраст пострадавших, длительность бессознательного состояния.
-
Выделены следующие основные факторы, которые повлияли на исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга: характер, механизм, локализация и степень полученных повреждений, тяжесть общего состояния и выраженность расстройств сознания в остром периоде, патогенетически обусловленные нарушения адаптивного процесса, характер и тяжесть возникающих осложнений, сроки оказания и адекватность помощи, индивидуально-типологические особенности пациента, возраст.
Теоретическая значимость работы
Анализ выявленных закономерностей приспособительного процесса при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга способствовал более
глубокому пониманию патофизиологических процессов травматической болезни, что дает возможность проводить адекватное комплексное патогенетическое лечение. Результаты исследования имеют диагностическое и прогностическое значение для объективной оценки состояния раненых и пострадавших с краниоцереб-ралъными повреждениями и определения показаний к тому или иному виду лечения; полученные данные могут быть использованы для прогноза возникающих осложнений и исходов, оценки тяжести течения посттравматического периода.
Практическая значимость результатов работы:
-
Разработана компьютерная история болезни (программа управления системой данных по травмам и заболеваниям головного мозга "BRAIN-UNICARD") для повседневной практической деятельности нейрохирургов и неврологов. Использование ее позволяет своевременно диагностировать ухудшение состояния и возникающие осложнения у пациентов с ранениями и травмами черепа и головного мозга, проводить своевременную коррекцию лечения, а также сравнивать характер и результаты проводимого лечения в различных нейрохирургических и неврологических клиниках,
-
Усовершенствована тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с черепно-мозговыми ранениями и травмами в зависимости от характера, условий получения и тяжести краниоцеребральных повреждений. Определены наиболее значимые факторы хирургического вмешательства, влияющие на клиническое течение, осложнения и исходы травматической болезни. Разработаны способ оценки течения раневого процесса и устройство для дренирования глубоких послеоперационных ран. Внедрение их в практику улучшило клинические результаты проводимого лечения.
Реализация результатов работы
Результаты работы использованы во время оказания нейрохирургической помощи в зоне локального конфликта в Чечне (1994-1997 гг.), применяются в научной работе ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, а также в учебном процессе при проведении занятий со слушателями кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Разработанная компьютерная история болезни "BRAIN-UNICARD", система оценки течения раневого процесса и дренирования краниоцеребральных ран после черепно-мозговых ранений и травм внедрены в практическую клиническую работу нейрохирургического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 25 ЦВКГ (Одинцово) и городской клинической больницы №29 г. Москвы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-й Всесоюзной конференции "Принципы и механизмы деятельности мозга человека" в 1989 г. (Ленинград); на областной научно-практической конференции "Современная периодизация черепно-мозговой травмы" в 1989 г. (Харьков); на итоговых научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко в 1992-1998 гг.; на международной конференции "International scull base Symposium" в 1994 г. (St.-Peterburg-Kizhi, Russia); на заседании научного общества нейрохирургов Москвы и Московской области в 1995 г.; на первом съезде нейрохирургов РФ в 1995 г. (Екатеринбург); на международном симпозиуме "Biomath-95 International Symposium and Young Scientist School on Mathematical Modelling and
Informational Systems in Biology, Ecology and Medicine" в 1995 г. (София, Болгария); на научной конференции "Актуальные вопросы военной нейрохирургии" в 1996 г. (ВМедА, Санкт-Петербург); на международной конференции "Medical Information Europe '96 Human Facets in Information Technologies" в 1996 г. (Копенгаген, Даній); з республиканской школе-семинаре в 1997 г. (Ступино); на седьмом конгрессе нейрохирургов Балтики в 1997 г. (Vilnus, Lithuania); на международном симпозиуме по нейротравме - Cruise Moscow-Volga River в 1997 г. (Moscow); на городской научно-практической конференции в НИИ СП им.Н.В. Склифосовского в 1997 г. (Москва), на научно-практической конференции "Черепно-мозговая травма и ее последствия" в 1998 г. (ГВМУ МО РФ, Москва), на научно-практической конференции "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика" в 1999 г. (Москва), на IV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" в 1999 г. (Москва), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекции в хирургии" в 1999 г. (Москва).
Результаты работы обсуждались на заседании научно-методического совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 10 в центральных медицинских журналах РФ; изданы две монографии "Оружейные черепно-мозговые ранения", получены авторское свидетельство на изобретение, свидетельство на полезную модель, патент на изобретение, свидетельство об официальной регистрации программы "BRAIN-UNICARD".
Структура и объем диссертации