Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов. По данным ряда авторов, процент этих осложнений высок и достигает 25-50%, что приводит к послеоперационной летальности в 35-85% и даже выше (В.И.Русаков, 1990; ВААникин, 1996; Г.К.Жерлов; 2000; J.F.Delattre, 2000; TAsaoetal, 2001).
В настоящее время существует несколько способов формирования эзофагоеюноанастомозов: ручной шов, механический шов, компрессионный метод соединения пищевода и кишечника, а также различные варианты укрепления линии швов пищеводно-кишечного соустья.
Основная задача при наложении различных швов на органах пищеварительного тракта - профилактика несостоятельности линии соединения. Именно эта проблема до сих пор не решена, несмотря на большое количество исследований. Помимо разработанных ручных и механических швов, не менее важное место занимают многочисленные виды пластического укрепления соустий различными материалами. Кроме того, в последнее время большое значение уделяется поиску новых видов шовного материала: Для пластического укрепления линии анастомоза используются различные биологические ткани (сальник, париетальная и консервированная ксенобрюшина, диафрагма, твердая мозговая оболочка и др.), синтетические материалы и клеящие вещества (В.И.Зяблов, К.Д.Тоскин, 1982; В.Г.Лубянский, 1996; Е.Ю.Левчик, 1999; J.P.Guerra, 1997; D.Shinhar, 1998).
Однако, как показывает практика, далеко не всегда подобные методы и приемы могут быть использованы. Так, применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке) не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность соустий, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может вызвать стеноз и деформацию области операции. Кроме того, в ряде случаев большой сальник не может быть применен - при его недоразвитии или рубцовой дегенерации. Такие биологические
ГОС НАЦИОНАЛЬНА!. 3
материалы, как париетальная брюшина, твердая мозговая оболочка, диафрагма также не в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям, склерозируются в отдаленном периоде и не всегда могут быть использованы. Ни один из предлагаемых ранее методов не отвечает в полной мере предъявляемым к ним требованиям: высокая надежность и техническая простота, возможность использования в любой, даже крайне затруднительной, операционной ситуации.
Таким образом, до настоящего времени нет надежного способа профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов, а исследования в этом направлении вполне целесообразны и оправданы.
На наш взгляд, простым и безопасным является метод укрепления пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка, выкроенным из его большой кривизны, на сосудистой ножке. Считаем возможным использование предлагаемой-методики при гастрэктомии, выполняемой по поводу доброкачественных заболеваний желудка - синдром Золлингера-Эллисона, большие кардиальные язвы, диффузный полипоз.
Хорошие пластические, свойства желудка, имеющиеся экспериментальные и клинические работы по использованию части его стенки в пластических целях (А.И.Горбашко, 1964; В.Г.Вальтер, 1982; В.А.Зурнаджьянц, 1987), а также топографо-анатомические взаимоотношения «пищевода и желудка явились исходным моментом для данной работы.
Цель исследования. Улучшить процессы заживления пищеводно-кишечных анастомозов для профилактики несостоятельности швов.
Задачи исследования:
Изучить особенности регенерации пищеводно-кишечных анастомозов, укрытых серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка, выкроенного из его большой кривизны на сосудистой ножке.
Изучить влияние уровня микроциркуляции регенерирующих структур на характер заживления, силу биологической консолидации и процессы склерозирования пищеводно-
кишечных анастомозов, укрытых серозно-мышечно-
подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке.
3. Определить целесообразность применения пластического способа укрепления пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов, сформированных конец-в-конец, использован серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка, выкроенный из его большой кривизны на сосудистой ножке.
Впервые проведена оценка микроциркуляции регенерирующих структур и жизнеспособности серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке методом лазерной доплеровской флоуметрии с использованием аппарата ЛАКК-01.
Определена целесообразность использования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического укрепления пищеводно-кишечных анастомозов.
Основные положения, выносимые на защиту. Формирование пищеводно-кишечных анастомозов с укреплением линии швов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке обеспечивает оптимальные условия для заживления соустья.
Применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке позволяет выполнять пищеводно -кишечный анастомоз однорядным швом, особенно в условиях возможного натяжения тканей.
Практическая ценность работы
1. Показано, что разработанная методика укрепления
линии швов пищеводно-кишечного соустья с использованием
серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосуди
стой ножке повышает надежность наложенных швов и улучшает
ближайшие результаты гастрэктомий.
2. Определены основные этапы операции и технические
приемы формирования серозно-мышечно-подслизистого лоску
та желудка и его сосудистой ножки, однорядного пищеводно -
кишечного анастомоза и укрытия линии соустья желудочным трансплантатом.
3. Проведенные экспериментальные исследования дают возможность использовать в клинической практике серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке как пластический материал для укрепления линии швов эзофа-гоеюноанастомозов.
Внедрение результатов работы в практику. Материалы работы используются при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также при обучении слушателей кафедры хирургических болезней факультета последипломного обучения Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:
79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2002);
80-й Юбилейной научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2003);
IV Международной научно-практическая конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003);
Республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Махачкала, 2003);
Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003);
Научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения», посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2003);
Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 2003);
8. Совместном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, госпитальной хирургии, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, общей хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомией, медицинской реабилитации ФПО, медицинской биологии и генетики, нормальной анатомии человека, инфекционных болезней, иностранных языков лечебного факультета, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 106 листах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 6 таблицами, одной диаграммой и 35 рисунками. Список литературы включает 144 отечественных и 83 зарубежных источника.