Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Острый панкреатит. Современное состояние проблемы и ее решения (история вопроса) 15
1.1. Классификация острого панкреатита 15
1.2. Диагностика острого панкреатита 19
1.3. Современные аспекты прогнозирования тяжести течения острого панкреатита и его осложнений 33
1.4. Консервативная терапия острого панкреатита 39
1.5. Хирургическое лечение острого панкреатита 53
1.6. Медико-экологическая характеристика Республики Саха (Якутия) и региональные особенности патологии человека на Крайнем Севере 60
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала исследования 66
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.2.1. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации 73
2.2.2. Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, эритроцитах крови и моче 73
2.2.3. Определение олигопептидов в плазме, эритроцитах крови и моче 75
2.2.4. Определение интенсивности перекисного окисления липидов по накоплению малонового диальдегида 78
2.2.5. Определение состояния антиоксидантной системы по активности супероксиддисмутазы и концентрации низкомолекулярных оксидантов 79
2.2.6. Определение профиля жирных кислот в сыворотке крови 82
2.2.7. Исследование повреждений ДНК мононуклеарных клеток крови, апоптоза, некроза 83
2.2.8. Иммунологические исследования 86
2.2.9. Микробиологические исследования
2.2.10. Ультразвуковое исследование 87
2.2.11. Компьютерная томография 88
2.2.12. Лапароскопия 89
2.2.13. Фистулография 90
2.2.14. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 92
2.2.15. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия 93
2.2.16. Рентгенохирургические вмешательства 95
2.3. Прогнозирование тяжести течения острого панкреатита и его сложнений 96
ГЛАВА III. Общая характеристика лечебной тактики и результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом в первом периоде исследований (2005-2009 гг.) 99
3.1. Общая характеристика клинического материала исследования 99
3.2. Общая характеристика и особенности оказания экстренной медицинской помощи больным с панкреонекрозом в первом периоде исследований (2005-2009 гг.) 106
3.3. Характеристика комплексной лечебной тактики в стерильную фазу панкреонекроза (первый период исследований) 124
3.3.1. Характеристика и результаты комплексного лечения больных с стерильным панкреонекрозом (первый период исследований) 129
3.4. Характеристика комплексной лечебной тактики в фазу инфекционных осложнений (первый период исследований) 133
3.4.1. Характеристика и результаты комплексного лечения больных с инфицированным панкреонекрозом (первый период исследований) 143
ГЛАВА IV. Усовершенствованная диагностическая и хирургическая тактика лечения больных панкреонекрозом на примере многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия) во втором периоде исследований (2010-2015 гг.)
4.1. Усовершенствование тактики комплексного лечения панкреонекроза в многопрофильном хирургическом Центре Республики Саха (Якутия) 148
4.1.1. Общая характеристика клинического материала исследования 148
4.2. Микробная флора, антибиотикорезистентность, рациональная антибиотикопрофилактика и терапия панкреонекроза 155
4.3. Эндогенная интоксикация и дезинтоксикационная терапия
4.3.1. Оценка уровня эндогенной интоксикации у больных с различными клинико-патоморфологическими формами стерильного панкреонекроза 163
4.3.2. Оценка уровня эндогенной интоксикации у больных с различными клинико-патоморфологическими вариантами развития панкреатогенной инфекции 168
4.3.3. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы крови у больных с различными клинико-патоморфологическими формами стерильного панкреонекроза 173
4.3.4. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы крови у больных с различными клинико-патоморфологическими вариантами развития панкреатогенной инфекции 183
4.4. Изменение липидного состава крови у больных с панкреонекрозом и его осложнениях во взаимосвязи с системой ПОЛ-АОС 194
4.5. Повреждение ДНК мононуклеарных клеток крови у больных с различными клинико-патоморфологическими формами стерильного и инфицированного панкреонекроза 203
4.5.1. Анализ распределения апоптотических и некротических ДНК-комет у больных с различными клинико-патоморфологическими формами стерильного и инфицированного панкреонекроза 204
4.6. Дезинтоксикационная терапия и особенности применения различных методов экстракорпоральной детоксикации у больных панкреонекрозом 211
4.7. Показатели сдвигов состояния иммунной системы организма при панкреонекрозе и иммунокорригирующая терапия 216
4.8. Комплексная оценка диагностической значимости специфических индикаторных ферментов системной воспалительной реакции и тяжести инфекционного процесса при панкреонекрозе 221
4.9. Лечебно-диагностические алгоритмы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным с панкреонекрозом в
условиях Республики Саха (Якутия) 226
ГЛАВА V. Общая характеристика лечебной тактики и результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом во втором периоде исследований (2010-2015 гг.) 240
5.1. Характеристика комплексной лечебной тактики в стерильную фазу панкреонекроза (второй период исследований) 240
5.2. Характеристика и результаты комплексного лечения стерильного панкреонекроза (второй период исследований) 246
5.3. Характеристика комплексной лечебной тактики в фазу инфекционных осложнений (второй период исследований) 250
5.4. Характеристика и результаты комплексного лечения инфицированного панкреонекроза (второй период исследований) 256
ГЛАВА VI. Анализ результатов усовершенствованной комплексной лечебной тактики при панкреонекрозе (I-II период исследований) 260
6.1. Сравнительный анализ лечебной тактики первого и второго периодов исследований (2005-2009 гг. и 2010-2015 гг.) 260
Заключение 275
Выводы 296
Практические рекомендации 299
Перечень условных обозначений 303
Список литературы
- Современные аспекты прогнозирования тяжести течения острого панкреатита и его осложнений
- Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, эритроцитах крови и моче
- Характеристика комплексной лечебной тактики в стерильную фазу панкреонекроза (первый период исследований)
- Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы крови у больных с различными клинико-патоморфологическими формами стерильного панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит, особенно его деструктивные формы, является одной из тяжелых хирургических патологий органов брюшной полости и относится к одной из важнейших проблем современной неотложной абдоминальной хирургии [Савельев В.С. и соавт., 2008; Орлов Ю.П. и соавт., 2015; Lankisch P.G., 2009; Dulce M. et al., 2012]. Об этом свидетельствуют, как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе консервативной и хирургической тактик, так и значительная вариабельность количества послеоперационных осложнений и уровня летальности при этом тяжелом заболевании в различных хирургических клиниках [Ивлев В.В. и соавт., 2010; Винник Ю.С. и соавт., 2015; Santos J.S. et al., 2012]. Одним из ярких примеров, такого положения вещей, является широкая дискуссия на хирургических съездах и форумах по вопросам классификации острого панкреатита, методов диагностики, оценке степени тяжести, выбора показаний, оптимальных сроков, объемов, компонентов и методов консервативного и хирургического лечения больных острым панкреатитом [Савельев В.С. и соавт., 2008; Багненко С.Ф. и соавт., 2012; Radenkovic D. et al., 2010; Tammaro S. et al., 2012].
В Республике Саха (Якутия), также как и во многих других регионах Российской Федерации, острый панкреатит занимает одно из ведущих мест среди ургентной хирургической патологии. В последние годы сохраняется рост частоты развития деструктивных форм с формированием разнообразных форм осложнений, особенно в группе больных «переживших» фазу панкреатогенного шока и полиорганной дисфункции [Аммосов В.Г., 2004; Винокуров М.М. и соавт., 2010]. Сложившаяся ситуация вызывает тревогу и создает необходимость поиска новых методов диагностики, лечения, а также совершенствования существующих на сегодняшний день принципов и методов консервативного и хирургического лечения. Не стоит также забывать, что тяжелые климатические условия Крайнего Севера создают неблагоприятные условия для нормального функционирования большого числа физиологических процессов в организме, что, несомненно, влечет за собой изменения в характере течения этого заболевания [Петрова П.Г. и соавт., 2001; Винокуров М.М. и соавт., 2010; Емельянова Э.А. и соавт., 2011].
Степень разработанности темы диссертации. Панкреонекроз остается одной из наиболее сложных проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Тенденция к росту количества пациентов с тяжелыми формами панкреонекроза, значительные экономические затраты при лечении, а также высокая летальность обуславливает его социальную остроту.
Несмотря на разработку современных принципов хирургической тактики, определение основных направлений патогенетического лечения, а также внедрение современных и высокотехнологичных методов интенсивной терапии и хирургических вмешательств, не удается добиться существенного снижения числа полиморфных осложнений течения панкреонекроза и снизить уровень летальности, особенно у больных с панкреатогенным шоком и инфекционными осложнениями.
В связи с данными фактами необходимо особо отметить, что в ряду нерешенных проблем актуальными на сегодня остаются: точная и ранняя диагностика панкреонекроза, диагностика инфицирования зон некротической деструкции, раннее прогнозирование неблагоприятного исхода заболевания, сроки и объем хирургических вмешательств в стерильную и инфекционную фазы панкреонекроза.
В Республике Саха (Якутия), также как и во многих других регионах Российской Федерации, острый панкреатит занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита, клиническое течение которого в 15% случаев осложняется формированием панкреонекроза и в 10,5% случаев развитием панкреатогенного сепсиса. Кроме того, экстремальные климатические условия Крайнего Севера создали в регионе комплекс физиологических и метаболических особенностей жизнедеятельности организма. Так, для большинства жителей Республики (Саха) Якутия характерно снижение иммунологической реактивности, антиоксидантного статуса и активности ферментных систем дезинтоксикации организма. Несомненно, эти сдвиги гомеостаза влияют на течение заболевания и требуют изучения и учета при составлении программы комплексного лечения.
Не стоит оставлять без внимания и тот факт, что соблюдение принципа полноценности медицинской помощи при панкреонекрозе возможно только в условиях хирургической клиники имеющей современное медицинское оборудование и подготовленные кадры. Однако, реализация этих требований в условиях Республики (Саха) Якутия имеет объективные трудности, обусловленные обширностью ее
территорий, отдаленностью населенных пунктов, недостаточными материально-кадровыми ресурсами лечебных учреждений сельских районов. В тих условиях, своевременный перевод больного в многопрофильный хирургический Центр, становиться чрезвычайно актуальным и требует принципиальных решений.
Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом путём усовершенствования диагностической и лечебной тактики с использованием методов физико-химической биологии на примере многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия).
Задачи исследования:
-
Изучить особенности оказания экстренной хирургической помощи больным с панкреонекрозом в период с 2005 по 2009 гг. и выявить позитивные стороны и недостатки применявшейся тактики с целью ее усовершенствования с применением методов физико-химической биологии.
-
Разработать новые критерии комплексной оценки тяжести эндогенной интоксикации и прогноза заболевания у больных панкреонекрозом на всех этапах лечения, путем исследования содержания веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов в различных биосредах организма, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для оптимизации интенсивной консервативной терапии в до- и послеоперационном периодах.
-
Выявить особенности нарушения профиля жирных кислот в различных фазах и при различных клинико-патоморфологических формах осложнений панкреонекроза с целью идентификации биохимических маркеров деструктивного процесса.
-
Исследовать виды повреждения ДНК, механизмы разрушения мононуклеарных клеток плазмы крови и оценить предикторную значимость показателей повреждения ДНК, апоптоза, некроза в развитии осложнений у больных панкреонекрозом.
-
Усовершенствовать патогенетически обоснованную, рациональную антибиотикопрофилактику и терапию у больных панкреонекрозом, основываясь на этиологической структуре инфекционного процесса, антибиотикорезистентности и интегральной оценке степени тяжести в многопрофильном хирургическом Центре Республики Саха (Якутия).
-
Разработать и внедрить в клиническую практику центральных районных больниц Республики Саха (Якутия) и многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия) лечебно-диагностические алгоритмы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи больным панкреонекрозом, учитывающие патогенетические и клинические особенности течения заболевания, лечебно-диагностические возможности и региональную специфику организации медицинской помощи.
-
Оценить эффективность усовершенствованной лечебной тактики и адаптированных к условиям Республики Саха (Якутия) организационно-тактических подходов в лечение панкреонекроза.
Научная новизна исследования. В результате комплексных исследований на примере многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия) впервые:
В лечении больных панкреонекрозом применена усовершенствованная диагностическая и лечебная тактики с использованием методов физико-химической биологии, что позволило, в первую очередь, правильно строить программу комплексного лечения.
По результатам анализа профиля полиненасыщенных жирных кислот установлено, что ранним биохимическим маркером деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы может служить резкое снижение в крови -линоленовой кислоты.
Предложен новый критерий оценки тяжести эндогенной интоксикации с помощью коэффициента дезинтоксикации, отражающий взаимосвязь состояния накопления продуктов синдрома эндогенной интоксикации плазма, эритроциты и состояние их выведения естественным путем детоксикации моча.
Получены новые сведения об особенностях изменения уровня эндогенной интоксикации у больных в различных фазах и при различных клинико-патоморфологических формах осложнений течения панкреонекроза, специфичные для лиц, проживающих на территории Республики Саха (Якутия), что позволило персонифицировать программу комплексного лечения и оптимизировать хирургическую лечебную тактику.
Впервые установлено, что при панкреонекрозе наблюдаются изменения динамики повреждений ДНК, процессов апоптоза и некроза мононуклеарных клеток крови и их зависимость от распространенности и клинико-патоморфологической формы осложнения, и которые могут быть использованы в качестве предикторов неблагоприятного исхода заболевания и развития инфекционных осложнений.
Получены современные данные о микробном пейзаже в различных биосредах организма у больных панкреонекрозом, с учетом микробиологической ситуации в конкретном хирургическом стационаре, выявлена его динамика в ходе лечения и определена чувствительность к антибиотикам, что наряду с предложенной интегральной оценкой тяжести состояния обусловило высокую эффективность антибактериальной профилактики и терапии.
Впервые изучена работа выездной бригады отделения санитарной авиации Центра медицины катастроф Республики Саха (Якутия) при панкреонекрозе. Показана их роль и эффективность, определены критерии и сроки транспортировки пациентов с панкреонекрозом в специализированный многопрофильный хирургический Центр Республики Саха (Якутия).
Усовершенствованы лечебно-диагностические алгоритмы на этапах оказания экстренной медицинской помощи, адаптированные к условиям региона, и впервые научно обоснована концепция специализированной экстренной хирургической помощи больным панкреонекрозом в Республике Саха (Якутия).
Практическая значимость работы. Проведенный анализ клинического материала, комплекса общеклинических, инструментальных, биохимических, генотоксикологических, иммунологических и микробиологических исследований, изучение их динамики на этапах лечения в условиях многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия) позволили:
своевременно диагностировать заболевание, определять стадию и клинико-патоморфологическую форму осложнения панкреонекроза;
объективно оценивать тяжесть общего состояния больного, определять адекватный объем патогенетически обоснованной интенсивной терапии и хирургической помощи на этапах лечения;
прогнозировать течение заболевания и определять группу пациентов с прогностически неблагоприятным исходом болезни;
проводить своевременную коррекцию комплексного лечения.
На основе изучения большого клинического материала усовершенствованы лечебно-диагностические алгоритмы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным панкреонекрозом:
определена квалифицированная хирургическая тактика и интенсивная терапия при панкреонекрозе в условиях центральной районной больницы;
определены основные критерии, показания и противопоказания к транспортировке пациентов с панкреонекрозом в многопрофильный хирургический Центр Республики Саха (Якутия);
определена программа интенсивной терапии и объем хирургической помощи больным панкреонекрозом в условиях многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия).
Использование в практической деятельности мониторинга показателей гомеостаза, применение усовершенствованных лечебно-диагностических алгоритмов хирургической тактики позволили улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и снизить летальность при панкреонекрозе.
Методология и методы диссертационного исследования. Основой методологии диссертационной работы стали данные проводимых в Российской Федерации и зарубежных странах исследований, а также национальные клинические рекомендации по лечению острого панкреатита. Основными методами исследования являлись: определение уровня эндогенной интоксикации с помощью веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов в плазме, эритроцитах и моче с последующим расчетом коэффициента дезинтоксикации (КДИ) для последующего определения тяжести общего состояния больного и прогнозирования исхода заболевания; определение профиля жирных кислот методом газовой хроматографии масс-спектрометрии с целью идентификации раннего маркера деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы (-линоленовая кислота); исследование повреждений ДНК мононуклеарных клеток крови, апоптоза, некроза методом гель-электрофореза изолированных клеток (метод «ДНК-комет») с целью определения
уровня некротических ДНК-комет, являющихся прогностификатором развития инфицирования зон некротической деструкции.
Основные положения, выносимые на защиту. Проведенные исследования, на примере многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия), позволяют утверждать, что:
В комплексе исследований, достоверно повышающих качество и экспресность диагностики, целесообразно использовать предложенные методы лабораторной оценки уровня специфических биохимических маркеров: некроза (уровень -линоленовой кислоты), инфицирования (уровень некротических ДНК-комет), а также комплексную оценку уровня эндогенной интоксикации путем исследования содержания веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов в различных биосредах организма.
Предложенный и внедренный в клинику способ оценки тяжести состояния больного с острым деструктивным панкреатитом и прогнозирование исхода заболевания на основе расчетного коэффициента дезинтоксикации (КДИ) позволяет расширить возможности традиционных систем прогнозирования и эффективно использовать в программе комплексной терапии и при планировании оперативных вмешательств у больных панкреонекрозом.
Исходные сдвиги в системе гомеостаза у больных панкреонекрозом, проживающих на территории Республики Саха (Якутия), следует рассматривать, как факторы, неблагоприятно влияющие на течение патологического процесса и требующие учета при составлении программы комплексного лечения.
Дифференцированная лечебная тактика, основанная на внедрении и использовании усовершенствованных лечебно-диагностических алгоритмов в условиях центральных районных больниц и многопрофильного хирургического Центра Республики Саха (Якутия) позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в повседневную практику хирургических и анестезиолого-реанимационных служб центральных районных и городских больниц, отделения санитарной авиации Республики Саха (Якутия). Основные положения исследования, касающиеся диагностики и тактики лечения панкреонекроза используются в учебном процессе на
занятиях со студентами хирургических кафедр Медицинского института СевероВосточного федерального университета им. М.К. Аммосова.
Степень достоверности полученных результатов. Статистическая обработка материала произведена с использованием статистической программы «StatPlus 2007» для операционной системы Microsoft Office 2007, а также программного пакета IBM.SPSS.Statistiks.v22. При оценке всей совокупности вычислялись средние значения () и стандартное отклонение (); при проведении выборочной оценки – выборочное среднее (Х) и выборочное стандартное отклонение (s); коэффициент достоверности отличий (р) двух групп определялся по t- критерию Стьюдента, при оценке большего количества групп вводилась поправка Бонферрони; для характеристики зависимостей параметров определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Кроме того, для объективизации полученных данных, точности и их прогностической ценности (определение чувствительности и специфичности метода исследования) использовался физико-математический метод построение ROC-кривых (receiver operating characteristic), также часто используемый в медицинской аналитике.
Апробация диссертации. Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2008; III Архангельской международной медицинской конференции, Архангельск, 2010; XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2010; XI Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток, 2010; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии», Якутск, 2011; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы педиатрии», Якутск, 2011; Межрегиональной научно-практической конференции Якутского научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН «Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии», Якутск, 2011; I Республиканской научной конференции «Проблемы антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре», Якутск, 2012; IV съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, Якутск 2012; II Республиканской научно-практической конференции
«Сепсис: микробиологические аспекты и современная стратегия антибактериальной терапии», Якутск, 2013; XII съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии», Ростов-на-Дону 2015; Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова с участием специалистов практического здравоохранения Республики Саха (Якутия), Якутск, 2015-16 гг. и др.
Публикации. По теме диссертации опубликована 71 научная работа, в том числе методические рекомендации и учебное пособие, три монографии. Получен патент на изобретение № 2568601 от 19.10.2015.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста, состоит из перечня условных обозначений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 83 таблицы, иллюстрирована 32 рисунком и 8 схемами. Библиографический указатель литературы содержит 367 отечественных и 167 зарубежных источников.
Современные аспекты прогнозирования тяжести течения острого панкреатита и его осложнений
На основании вышеизложенного, следует указать, что в диагностике острого панкреатита и его осложнений, особое внимание, наряду с лабораторными исследованиями, отводится инструментальным методам исследования. Рассматривая в историческом аспекте методы диагностики острого панкреатита нельзя не упомянуть о рентгенологическом исследовании. Некоторые авторы [50, 164, 196, 226], указывают, что к косвенным, но важным рентгенологическим признакам поражения поджелудочной железы при остром панкреатите является смещение и деформация желудка. Наиболее значительное смещение кпереди вызывают кисты тела и хвоста поджелудочной железы [50, 164, 196, 226, 300, 351, 438]. Увеличение разворота двенадцатиперстной кишки, также не является строго специфичным, и выявляется при увеличении головки поджелудочной железы [164, 196, 226, 300]. Рентгенологическое исследование не выявляет прямых признаков деструктивного панкреатита, но позволяет рано диагностировать плевропульмональные осложнения, что указывает на тяжелый воспалительный процесс в брюшной полости с переходом его на парапанкреатическую клетчатку [56, 164, 196, 226, 351]. Рентгенодиагностика гнойных осложнений также базируется на обнаружении косвенных и прямых признаков [96, 109, 164, 196, 226, 300, 351]. Наиболее важными прямыми рентгенологическими признаками гнойного процесса являются: скопление мелких газовых пузырей в парапанкреатической клетчатке и/или классический признак абсцесса - уровень жидкости с газом [164, 196, 226, 300, 351]. Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет лишь заподозрить острый панкреатит, но малоинформативен при дифференциальном диагнозе острого панкреатита и его осложнений, а также других патологий органов брюшной полости.
Ультразвуковое исследование в диагностике острого панкреатита. Этот метод диагностики остается скрининговым при оценке состояния поджелудочной железы, билиарной системы, серозных полостей, забрюшинной клетчатки, но, к сожалению, не позволяет достаточно четко верифицировать характер изменений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке [9, 20, 30, 164, 182, 196, 226, 300, 351]. Однако, большинство специалистов, занимающихся острым панкреатитом, едины во мнении, что диагностическая программа должна начинаться с ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки [45, 93, 159, 160, 164, 184, 196]. Этот метод высокоинформативен, неинвазивен и может многократно использоваться при динамическом наблюдении за состоянием поджелудочной железы и других органов [152, 156, 164, 196, 226, 300]. Точность ультразвукового исследования по данным большинства авторов достигает 40-86% [152, 156, 159, 160, 164, 196, 226, 300, 358].
Обобщая данные большого количества публикаций можно отметить, что ультразвуковая семиотика пораженной железы в значительной мере зависит от стадии (фазы), тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений и других причин. Так, острый панкреатит обычно сопровождается увеличением размеров железы, нарушением ее архитектоники не менее чем в 80% случаев [160, 164, 196, 226, 300, 351]. Как известно, одним из ранних симптомов является гипертензия Вирсунгова протока. Как правило, нормальный главный панкреатический проток с трудом визуализируется при проведении ультразвукового исследования, но при остром панкреатите значительно (более 3 мм) расширенный проток в продольном сечении представляется в виде двух плотных параллельных линий с незначительно сниженной эхоплотностью между ними [152, 164, 196, 226, 300, 306].
Другим часто встречающимся симптомом в диагностике острого панкреатита является дилатация желчновыводящих протоков [164, 196, 226, 317, 343]. Этот признак наблюдается в 20-84% случаев [164, 196, 226, 238, 317, 343, 516]. Одним из признаков желчной гипертензии является увеличение желчного пузыря, что можно наблюдать в 15-68% случаев [164, 196, 226, 252, 317]. Нередко на фоне увеличения желчного пузыря визуализируются признаки застоя в виде сладжей (пузырь заполнен смешанным по структуре мелкозернистым содержимым) и/или холецистолитиаз [59, 164, 196, 226, 250, 281, 317, 497, 525].
Из наиболее часто встречающихся осложнений острого панкреатита, которые удается выявить с помощью ультразвукового исследования, следует отметить появление выпота в брюшной, плевральной полости, сальниковой сумке и полости перикарда [164, 196, 226, 237]. В брюшной полости скопление жидкости определяется в виде эхонегативных участков различной толщины и конфигурации. По наблюдениям ряда авторов [164, 196, 226] свободная жидкость в брюшной полости визуализируется у 90-95% больных панкреонекрозом, которая локализуется практически во всех отлогих местах брюшной полости. К сожалению, эхографически качественная характеристика свободной жидкости брюшной полости на сегодняшний день невозможна даже при применении современной ультразвуковой аппаратуры.
Как указывают некоторые исследователи [164, 184, 196, 226] довольно часто, наряду с выявляемой свободной жидкостью в брюшной полости, визуализируется выпот в плевральных полостях, как правило, в пределах костно-диафрагмального синуса, повторяя его анатомическую форму. Определение объема жидкости в ходе ультразвукового исследования в плевральных полостях дает более важную клиническую информацию по сравнению с рентгенологическим исследованием [76, 128, 164, 184, 196, 226]. К тому же, имеет большее практическое значение в виду возможности осуществить плевральную пункцию или дренирование плевральной полости [128, 164, 182, 184, 196, 226]. Также авторы указывают, что острое скопление жидкости в плевральной полости, как правило, присуще более тяжелым формам деструктивного панкреатита, к которым относятся геморрагический и смешанный панкреонекроз [76, 128, 164, 184, 196, 205, 226].
Как правило, острое скопление свободной жидкости в сальниковой сумке, или оментобурсит, чаще всего развивается при тяжелом течении панкреонекроза и обычно также соответствует геморрагической или смешанной его форме [13, 117, 118, 121, 164, 184, 196, 226, 300, 345, 346]. Данные литературы свидетельствуют, что объем жидкости в сальниковой сумке весьма вариабелен и, скорее всего, зависит от многих факторов, но, как правило, наблюдается в более большем количестве при смешанной и геморрагической форме панкреонекроза [164, 184, 196, 226, 300, 393, 526].
Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, эритроцитах крови и моче
При проведении фистулографии обнаружена разница в характере распространения контрастного вещества в разных тканях: 1) в полости ложной кисты без признаков гнойного процесса – у 16 (20%) больных, контрастное вещество имело вид компактной гомогенной тени с четкими, чаще ровными контурами. Изменения в мягких тканях, окружающих кисту, как правило, отсутствовали; 2) при гнойно-воспалительном процессе в гнойной полости (абсцесс, нагноение ложной кисты), выявленное у 24 (30%) больных, и наличии в ее просвете фибрина, секвестров или сгустков крови, тень контрастного вещества, как правило, была негомогенной, контуры ее неровные, за счет воспалительного процесса в окружающих тканях; 3) в свободной брюшной полости контрастное вещество имело вид компактной гомогенной тени неправильной формы с ровными контурами, располагающейся между кишечными петлями или в латеральных каналах; 4) в клетчатке забрюшинного пространства контрастное вещество определялось в виде негомогенной тени неправильной формы с неровными очертаниями; 5) в просвете желудочно-кишечного тракта, контрастное вещество подчеркивало рисунок слизистой оболочки и распространялось в проксимальные и дистальные отделы органа.
В процессе исследования отмечено важное значение повторного проведения фистулографии, которое позволило прослеживать изменения, происходящие в дренированных полостях. Так, у 24 (30%) больных с дренированной ложной кистой обнаружено постепенное уменьшение размера полости, ее полное очищение и исчезновение в сроки от 10±2,5 суток. При дренировании нагноившейся кисты у 14 (58,3%) больных, процесс ее облитерации занял 21±3,7 суток. При фистулографии, выполненной 69 (27,7%) больным после дренирования и/или некр- и секвестрэктомии, произведенной по поводу септической секвестрации инфильтрата, постепенное уменьшение размера полости деструкции в течение 15±1,7 суток. При этом, полость имела как правило неправильную форму, небольшие размеры, чаще располагалась в проекции хвоста поджелудочной железы. Вокруг полости обнаруживалось интенсивное затемнение, обусловленное воспалительным инфильтратом. Смещение и деформация прилежащих к инфильтрату желудка и отделов кишечника, содержащих газ, позволили судить о его размерах и локализации. Напротив, в случае прогрессирования воспалительного процесса полость деструкции при повторной фистулографии увеличивалась в размерах.
Таким образом, несмотря на существующие на сегодняшний день высокоинформативные бесконтрастные методы диагностики локализации и распространенности некротического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке фистулография, остается незаменимым методом исследования, особенно при затянувшимся течении гнойного процесса с формированием наружных свищей. Особую диагностическую ценность этот метод исследования представлял при динамическом мониторинге и контроле за течением гнойного процесса после операции наружного дренирования и чрескожных дренирований гнойных полостей.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась по стандартной методике согласно разработанным техническим приемам с помощью гастрофиброскопа GIF type 2 T 160 фирмы “Olympus”. ФЭГДС использовалась нами как дополнительный метод диагностики острого панкреатита, позволяющий выявить лишь косвенные признаки и проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. В ходе ФЭГДС воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 683 (83,5%) больных. В большинстве случаев изменения слизистой имели локальный характер и располагались по задней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в виде гиперемии слизистой или эрозивно-язвенных изменений. У 317 (38,8%) больных обнаружено расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, что расценивалось нами, как признак, косвенно свидетельствующий о наличии желчной гипертензии. У 418 (51,1%) больных отмечались явления папиллита. Большой дуоденальный сосочек увеличивался в размерах, слизистая его была отечна, гиперемирована, а иногда и покрыта фибрином. Ущемленный камень большого дуоденального сосочка диагностирован нами у 7 (0,9%) больных панкреонекрозом. При этом желчь в двенадцатиперстной кишке отсутствовала, и не отмечалось ее поступление из отверстия большого дуоденального сосочка на протяжении всего исследования. Оттеснение и выбухание задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено у 756 (92,4%) больных панкреонекрозом. Деформация различных отделов двенадцатиперстной кишки обнаружена у 537 (65,6%) больных. У 3 (0,4%) больных, каких-либо изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки не было диагностировано. У 93 (11,4%) больных, при обнаружении патологии внепеченочных желчных протоков, подозрении или обнаружении билиарной гипертензии, ущемленного конкремента большого дуоденального сосочка, ФЭГДС служила первым этапом перед проведением ЭРХПГ.
Таким образом, ФЭГДС-исследование не позволяет достоверно верифицировать панкреонекроз, однако позволяет исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и в ряде случаев установить причину панкреонекроза при его билиарной природе возникновения.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводилась по стандартной методике согласно разработанным техническим приемам с помощью дуоденовидеоскопа TJF type 160 R фирмы “Olympus” с видеосистемой EVIS EXERA – 160 и набором эндовидеотерапевтических инструментов. ЭРХПГ наряду с другими информативными диагностическими методиками позволяли установить причину панкреонекроза и определить показания к тому или иному малоинвазивному или традиционному оперативному вмешательству, направленному на ликвидацию причины развития острого деструктивного панкреатита, что, несомненно, повышало наши лечебно-диагностические возможности.
Показаниями для проведения ЭРХПГ являлись механическая желтуха при поступлении и данные ультразвукового и/или КТ-исследования, указывающие на патологию во внепеченочных желчных путях. При установлении патологии протоковой системы ЭРХПГ проводилась как первый этап, перед выполнением ЭПСТ. Кроме того, ЭРХПГ также выполнялась с целью контрольного исследования после ЭПСТ. Во всех случаях проведением ЭРХПГ добивались получения полной и достоверной информации о состоянии желчных путей. При выявлении патологии во внепеченочных желчных путях по результатам проведения ЭРХПГ выполняли ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией (холедохолитотрипсией) или без нее. При выполнении ЭПСТ преследовали цель ликвидировать желтуху, купировать острый воспалительный процесс в желчевыводящей протоковой системе, ликвидировать причины, обусловившие развитие билиарной гипертензии и в конечном итоге поддержанию воспалительного процесса в поджелудочной железе.
С лечебно-диагностической целью ЭРХПГ проведена 93 (11,4%) больным панкреонекрозом с выявленной механической желтухой, по общепринятой методике эндоскопами фирмы “Olympus” с применением управляемой миорелаксации в условиях рентгеноперационной. После проведенных ЭРХПГ холедохолитиаз диагностирован у 27 (29,0%) больных, рубцовая стриктура БДС у 5 (5,4%) больных, сдавление внепеченочных желчных протоков увеличенной головкой поджелудочной железы у 55 (59,1%) больных и сдавление внепеченочных желчных протоков постнекротической псевдокистой с локализацией в проекции головки поджелудочной железы у 6 (6,5%) больных. При выявлении конкрементов во внепеченочных желчных протоках или рубцового сужения БДС, ЭРХПГ завершалась ЭПСТ различными методами с помощью диатермических ножей фирмы “Olympus” и установки PSD-2 той же фирмы. ЭПСТ выполнена 32 (34,4%) больным. Выполнение ЭПСТ сопровождалось развитием осложнений у 1 (3,1%) больного (кровотечение). Данное осложнение было устранено консервативными мероприятиями и не потребовало оперативного вмешательства. Летальных исходов после ЭРХПГ и ЭПСТ не отмечено.
Характеристика комплексной лечебной тактики в стерильную фазу панкреонекроза (первый период исследований)
Из представленных таблиц видно, что основная причина летальных исходов у больных в группе «B» (табл. 3.26), в основном, была связана с прогрессированием основного заболевания и развитием интраабдоминальных осложнений. Как видно из таблицы 3.27., в основном умирали больные с тяжестью общего состояния III-IV категории, несмотря на проводимый комплекс консервативных и хирургических мероприятий, в большей степени это относилось к больным подгрупп «e» и «f».
Таким образом, анализируя результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом, можно отметить, что, несмотря на дифференцированный подход в лечение различных клинико-патоморфологических форм заболевания отмечен достаточно высокий процент прогрессирования гнойно-деструктивного процесса, генерализация инфекции и как исход повышение уровня осложнений и летальности в представленных группах исследования. В данной ситуации, об этом наглядно свидетельствуют цифры интраабдоминальных и экстраабдоминальных осложнений, которые составляют 51,5%, 62,1% соответственно, а уровень летальности составляет 37,9%.
Результаты первого периода исследования свидетельствуют о том, что деструктивный панкреатит является одной из самых сложных проблем хирургии. На сегодняшний день все еще остается достаточно высокой летальность от интра- и экстраабдоминальных осложнений. Анализ полученных данных показывает низкую чувствительность и высокую специфичность прогностических систем, а также ограниченный выбор параметров объективной оценки состояния гомеостаза и, как следствие, недостаточный контроль проводимой комплексной терапии на этапах лечения, невозможность или несвоевременность ее адекватной коррекции.
Кроме того, для повышения качества экстренной медицинской помощи больным с острым деструктивным панкреатитом требуется разработка вопросов обеспечения непрерывности, адекватности и преемственности лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Немало важную роль приобретает поиск оптимальной, патогенетически обоснованной консервативной и хирургической лечебной тактик у больных с панкреонекрозом с учетом региональных особенностей проживания и состояния организма. Именно созданию единого рационального подхода к тактике лечения больных с панкреонекрозом посвящена следующая глава.
В основе настоящей главы лежат результаты комплексного исследования 497 больных панкреонекрозом находившихся на лечение в хирургических отделениях Республиканского Центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) в период 2010 по 2016 гг. В данном периоде исследования использовалась усовершенствованная хирургическая тактика, основанная на индивидуальных особенностях и характере течения заболевания, своевременной и точной диагностике деструктивного процесса (по уровню содержания в крови -линоленовой кислоты), эволюции его в инфицированные формы (по содержанию в крови некротических ДНК-комет мононуклеарных клеток), клинико-лабораторном мониторинге показателей эндотоксикоза, контроля антиоксидантного и иммунного статусов организма, усовершенствованной схеме антибиотикопрофилактики и терапии панкреонекроза с учетом микробиологической ситуации в конкретном стационаре. Кроме того, повышение уровня контроля эффективности лечения достигалось путем сочетанного использования независимых предикторов воспалительного процесса и объективной оценки тяжести общего состояния, оцениваемой по интегральным системам-шкалам APACHE II, ТФС, что позволяло своевременно проводить коррекцию возникающих нарушений гомеостаза, которые могли бы обусловить неблагоприятное течение заболевания. В представленном периоде наблюдения, на основе усовершенствованных тактических приемов в обследовании, дифференцированном консервативном и хирургическом лечении, также разработаны и внедрены лечебно-диагностические алгоритмы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным панкреонекрозом на разных этапах оказания экстренной медицинской помощи и учитывающие региональные особенности Республики Саха (Якутия).
Началом совершенствования в Республике Саха (Якутия) экстренной медицинской службы стала реструктуризация Якутской городской и Республиканской больниц и создание на их базе специализированного медицинского учреждения Центр экстренной медицинской помощи [271] (Указ Президента Республике Саха (Якутия) от 20 октября 1999 г № 876). В свою очередь это потребовало принятия единых тактических подходов при неотложных состояниях в условиях Республики Саха (Якутия), в том числе и при панкреонекрозе. Для этого и в соответствии с задачами настоящего исследования на основе анализа качества и эффективности хирургического лечения больных первого периода (2005-2009 гг.) разработана усовершенствованная тактика оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным панкреонекрозом в Республике Саха (Якутия).
Возраст больных с панкреонекрозом варьировал от 15 до 85 лет, при этом преобладали лица трудоспособного возраста от 15 до 49 лет – 406 (81,7%) пациентов. Пожилой и старческий возраст больных составлял в первой и второй группах 9,8% и 17,4%, соответственно. Мужчин было 352 (70,8%), женщин 145 (29,2%). Характерная структура демографических показателей также подтверждается данными многих отечественных и зарубежных авторов [196, 397]. Наибольшая частота заболеваемости среди мужчин и женщин приходилась на возраст 20-49 лет и составила 390 (78,5%) больных (табл. 4.1).
Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы крови у больных с различными клинико-патоморфологическими формами стерильного панкреонекроза
Таким образом, суммарный уровень ю6 - ПНЖК был повышен при остром деструктивном панкреатите с более распространенными и тяжелыми формами, в том числе в стадию инфекционных осложнений, а уменьшение коэффициента ю3-ПНЖК/ю6-ПНЖК за счет цис-5,8,11,14,17-эйкозапентаеновой [C20:5А5,8,11,14,17] и цис-11-14-17-эйкозатриеновой [С22:3А11,14,17] кислот отмечалось в течение всего периода наблюдения и было особенно выраженным в подгруппах с инфицированными клинико-патоморфологическими формами панкреонекроза. Изменения в ПНЖК характеризовались снижением уровня Хю3-ПНЖК по сравнению с контролем. Соотношение Хю3-ПНЖК/ю6-ПНЖК достоверно снижалось у больных со стерильными формами панкреонекроза более чем в 2 раза (p0,05), с инфекционными осложнениями более чем в 5 раз (p0,05). Отмечались прямые корреляционные взаимосвязи между активностью СОД и цис-5,8,11,14,17-эйкозапентаеновой [C20:55,8,11,14,17] кислотой, цис-11-14-17-эйкозатриеновой [С22:311,14,17] кислотой (r = +0,83 и r = +0,75; p0,05). Корреляционная взаимосвязь существовала и между концентрацией МДА и линоленовой [C 18:39,12,15] кислотой (r = -0,77; p0,05). Увеличение соотношения 6-ПНЖК/3-ПНЖК в крови больных острым деструктивным панкреатитом сопровождалось повышением активности и интенсивности ПОЛ, наиболее выраженные (p0,01) при наличии осложненного течения болезни. Суммарное соотношение 6-ПНЖК/3-ПНЖК (p0,01) снижалось при повышении активности СОД (r = -0,71; p0,01). Приведенные результаты свидетельствуют, что у пациентов с осложненным течением заболевания отмечены более выраженные нарушения жирнокислотного состава сыворотки крови за счет группы жирных кислот -3 и -6, сохранявшиеся в течение всего периода наблюдения. При этом отмечено увеличение коэффициента НЖК/ННЖК, максимально выраженные в начале исследования. Эти изменения связаны, по-видимому, с тем, что при липолизе в первую очередь мобилизуются ННЖК, которые и окисляются первыми [523]. Можно предположить, что этим объясняется активация процессов ПОЛ у больных острым деструктивным панкреатитом. У больных с осложненным течением острого деструктивного панкреатита имеет место быть более выраженные изменения количественного состава липидов, в том числе жирнокислотного состава крови, нарастание концентрации свободных радикалов, и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты.
Считаем необходимым, завершая анализ профиля жирных кислот остановиться на отдельных наблюдениях, которые в значительной степени повлияли на итог работы. При анализе концентраций отдельных ПНЖК (учитывая тот факт, что исследования проводились как с определением относительных концетраций - %, так и определением абсолютных концентраций – мкг/мл), мы столкнулись с необычным поведением одной из 6-ПНЖК, которой явилась -линоленовая кислота [С 18:36,9,12].
Наши наблюдения выявили, что при применении методики определения концентраций жирных кислот в мкг/мл начиная с первых суток от момента поступления больного в стационар наблюдалось полное отсутствие в крови -линоленовой кислоты. При этом пороговое значение (при котором достоверно верифицируется панкреонекроз) составляет 0,1 мгк/мл. Лишь на 10-е сутки при благоприятном течении заболевания и объективном улучшении состояния пациента отмечено появление -линоленовой кислоты в абсолютных значениях 0,2-0,5 мкг/мл. При этом чувствительность представленного показателя составляет 94%, специфичность 95%. Этот факт позволял нам практически безошибочно верифицировать развитие некротического процесса уже в первые 24 часа, тогда как достоверные признаки некроза ткани поджелудочной железы (по данным РКТ) фиксировались по истечению 72-96 часов. Достоверное обнаружение зон некроза по данным РКТ (временные рамки) подтверждается рядом исследователей [300, 378] и является на сегодняшний день неоспоримым фактом.
Поведение же других жирных кислот, в том числе из групп НЖК, МНЖК, ПНЖК не отличалось такой строгой закономерностью, что по нашему мнению обусловлено уникальностью этой 6-ПНЖК, которая во многом, по-видимому, зависит от ее местоположения (I ступень) в каскаде биосинтеза непредельных жирных кислот, и в частности, линолевой кислоты (рис. 4.15), также отводя ей регуляторную роль. Данный механизм косвенно подтверждается рядом исследователей [329, 534].
Кроме того из литературных данных известно [534], что -линоленовая кислота самостоятельно образуется в человеческом организме из линолевой кислоты [С 18:29,12] (рис.4.15), которая относится к незаменимым 6-ПНЖК. Этот процесс протекает медленно, поскольку он нуждается в ферменте дельта-6-десатураза, активность которого нередко подавляется в результате избыточного содержания в крови сахара (что часто наблюдается при остром деструктивном панкреатите). Учитывая данный факт, стоит предполагать, что во время развития некротического процесса в ткани поджелудочной железы, отмечается резкое снижение уровня инсулина и повышение уровня сахара крови, что в конечном итоге, приводит к блокированию фермента дельта-6-десатуразы, с последующим критическим снижением концентрации в крови -линоленовой кислоты.
Также необходимо учесть тот факт, что одной из важнейшей функции ПНЖК (в том числе -линоленовой кислоты), является участие в синтезе простагландинов (эйкозаноидов) [534]. Различные простагландины, являясь тканевыми регуляторами, обладают разноплановым действием, на ткани, зачастую прямо противоположным. В ходе превращения линолевой кислоты в арахидоновую и, в конечном итоге, в простагландины есть две основные ступени контролируемые ферментами. Первая ключевая стадия контролируется ферментом дельта-6-десатуразой (Д-6-Д), а вторая ступень другим ферментом дельта-5-десатуразой (Д-5-Д). При повышении в крови сахара (что часто наблюдается при панкреонекрозе) происходит инактивация или угнетение фермента дельта-6-десатуразы, в результате нарушается синтез промежуточных метаболитов на ступенях каскада (линолевая – -линоленовая – дигомо--линоленовая арахидоновая кислоты простагландины), необходимых для получения противовоспалительных простагландинов. В тоже время происходит активация фермента дельта-5-десатуразы, что приводит к образованию простагландинов других видов, обладающих провоспалительным эффектом [534].