Введение к работе
Актуальность проблемы. Эмпиема плевры в большинстве случаев
является осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких, травм и оперативных вмешательств на органах грудной клетки и представляет собой наиболее сложный раздел в торакальной хирургии (Колесников И.С. и Лыткин М.И., 1988; Путов Н.В. и соавт., 1988; Котов И.И., 2000; Ржеутский B.C., 2000; Бисенков Л.Н. и соавт., 2003; Uchikov А, 2002; Walser Е.М. et al, 2004). По данным отечественных и зарубежных исследователей в настоящее время сохраняется тенденция к росту острых гнойно-деструктивных заболеваний легких и увеличению среди них наиболее тяжелых и быстро прогрессирующих форм - гангренозных абсцессов и гангрены легкого (Левашов Ю.Н., 1989; Ясногородский О.О. и соавт., 2001; Бисенков Л.Н. и соавт., 2003; Namori Н. et al., 2001; Hanaoka Т. et ah, 2004). Как известно, причиной неспецифических эмпием плевры в 19,1%-73,0% случаев являются острые гнойно-деструктивные заболевания легких. При этом летальность составляет 7,2% - 28,3%, возрастая до 75% при гангренозных процессах (Митюк И.П., Попов В.П., 1994; Лищенко В.В., 1998; Цеймах ЕА 1999; Podbielski FJ. et al, 2000; Shiraishi Y. et al, 2000).
Посттравматическая эмпиема плевры отмечена в 6%-20% наблюдений (Брюсов П.Г. и соавт., 1993; Цеймах ЕА, 1999; Lang-Lazdunski L., 2003; Ahmed N., Jones D., 2004). Летальность при ней достигает порой 30%, причем исходы в значительной степени зависят от характера повреждения и сроков оказания помощи пострадавшим с травмой груди (Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., 1997; Розанов В.Е. и соавт., 2004; Воскресенский О.В. и соавт., 2004; Cheng Y.J. et al, 2002; HothJJ.etal., 2003).
В связи с расширением показаний и объема внугригрудных вмешательств', интенсивным ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов снижение частоты послеоперационных эмпием плевры и бронхоплевральных свищей не наблюдается (Вишневский АА и соавт., 1991; Эпштейн Т.П., 1993; Deschamps С. et al., 2001; Kacprzak G. et al., 2003). Послеоперационная эмпиема плевры
4 является одной из главных причин послеоперационной летальности (Романчищен А.Ф., Бахар СМ., 1998; Бисенков Л.Н. и соавт., 2003; Vallieres Е. etal, 2002).
Лечение больных эмпиемой плевры до сих пор представляет собой сложную проблему, о чем свидетельствуют высокие показатели летальности, хронизации процесса, инвалидизации больных, большинство из которых лица трудоспособного возраста (ШойхетЯ.Н., Цеймах ЕА, 1996; Бодня В.Н., 2000, Ясногородский О.О. и соавт., 2001; Balogh G. et al, 2000; Schnaiter D.et al, 2001). Кроме того, изменение видового состава микрофлоры и ее толерантности ко многим антибактериальным препаратам, увеличение доли анаэробной и госпитальной инфекции, повышение аллергизации населения создают дополнительные трудности в лечении больных эмпиемой плевры (Гостищев В.К, Федоровский Н.М., 1999; Возлюбленный СИ. и соавт., 2004; Tuncozgur В. et al, 2001; Gavazzi G. et al., 2001). Поэтому проблемы поиска и внедрения новых методов лечения больных эмпиемой плевры остаются актуальными (Котов И.И., 2000; Ржеутский B.C., 2000; Chan PW. et al, 2000r Hasumi T. et al, 2003). Оперативные методы лечения часто сопровождаются осложнениями, травматичны и не всегда выполнимы из-за тяжелого состояния больных. Перспективным является применение методов "малой" хирургии и лазерного излучения в комплексном лечении больных эмпиемой плевры, что приводит к излечению в 20%-90% наблюдений в зависимости от тяжести легочной патологии (Бодня В.Н, 2000; Котов И.П., 2000; Красильников Д.М. и соавт., 2004; Пархисенко ЮА и соавт., 2004; Natanabe S. etal, 2003; DegiannisE. etal, 2004; Reddy GK, 2004).
Все вышеизложенное делает актуальными исследования по изучению возможности использования временной обтурации бронхов в сочетании с видеоторакоскопией и комбинированным низкоинтенсивным лазерным излучением в комплексном лечении больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями.
Целью исследования является улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями на основании разработки и внедрения нового метода комбинированного лечения.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику временной обтурации бронхов с
использованием селективной бронхографии и активной аспирацией при лечении больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями и уточнить показания к ее выполнению.
Оценить эффективность применения временной обтурации бронхов в комплексном хирургическом лечении больных неспецифической эмпиемой плевры и определить условия, способствующие ее повышению.
Провести анализ осложнений, возникающих при использовании временной обтурации бронхов, разработать способы их предупреждения и лечения.
Разработать методику комплексного хирургического лечения больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями с применением временной обтурации бронхов в сочетании с видеоторакоскопией и комбинированным низкоинтенсивным лазерным излучением.
Научная новизна. Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ обнаружения бронхолегочного сообщения при эмпиеме плевры, позволяющий упростить, сократить время и увеличить безопасность процедуры. Определены и изучены факторы, способствующие повышению эффективности применения временной обтурации бронхов в комплексном лечении больных эмпиемой плевры.
Разработана методика комплексного хирургического лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями с применением временной обтурации бронхов в сочетании с современными технологиями,
такими как видеоторакоскопия и комбинированное низкоинтенсивное лазерное излучение.
Практическая значимость работы. Разработаны показания и противопоказания к применению временной обтурации бронхов при лечении больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями. Усовершенствована методика ее применения и установлены факторы, влияющие на ее эффективность. Указаны виды осложнений, возникающих при применении временной обтурации бронхов, предложены меры их профилактики и способы устранения.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексного лечения больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями с применением временной обтурации бронхов в сочетании с видеоторакоскопией и комбинированным низкоинтенсивным лазерным излучением, позволивщий увеличить количество хороших результатов лечения на 16,1%, снизить количество осложнений временной обтурации бронхов на 25,8 % и количество послеоперационных осложнений на 18,8%, сократить в 1,7 раза сроки лечения.
Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета. Основные результаты исследований применяются в работе отделения торакальной хирургии и центра лазерной хирургии Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Рекомендации по лечению больных неспецифической эмпиемой плевры включены в курс семинарских занятий и лекций для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургии № 1 с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан (Казань, 2001), итоговой научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2001), на международном конгрессе хирургов "Новые хирургические технологии и
7 избранные вопросы клинической хирургии" (Петрозаводск, 2002), на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ (Казань, 2003), на 4-й Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" (Москва, 2004), совместном заседании сотрудников кафедр хирургии №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КГМУ, общей хирургии ГОУ ВПО КГМУ, эндоскопической и общей хирургии ГОУ ДПО КГМА, сотрудников отделений грудной и абдоминальной хирургии Республиканской клинической больницы и отделения торакальной хирургии Республиканского онкологического центра МЗ РТ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения №1167/92 и №1168/93 от 29.02.02, выданные ГОУ ВПО КГМУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 22 таблицами, состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 204 отечественных и 124 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту:
Временная обтурация бронхов, проводимая по разработанной методике, является эффективным методом в комплексном хирургическом лечении больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями, и способствует ликвидации эмпиемы плевры у 68,2% больных.
Применение методики комплексного хирургического лечения больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями с использованием видеоторакоскопии и комбинированного низкоинтенсивного лазерного излучения достоверно повышает эффективность применения временной обтурации бронхов и улучшает результаты лечения.
![Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1[В] в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмоэктомии](/i/i/4285/287667.png "Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1[В] в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмоэктомии Синенченко Алексей Георгиевич")
![Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4400/210403.png "Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс] Даниелян Шаген Николаевич")
