Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1 История использования видеоэндохирургии при травме 10
1.2 Тактика при ранениях груди 12
1.2.1 Недостатки традиционной тактики при ранениях груди 12
1.2.2 Тактика при ранениях груди с учётом торакоскопии 13
1.3 Возможности торакоскопии и лапароскопии при травме 15
1.3.1 Роль торакоскопии в диагностике ранений сердца 15
1.3.2 Роль видеоэндохирургии в диагностике ранений диафрагмы 20
1.3.3 Лечебные возможности торакоскопии при травме 22
1.3.4 Результаты использования торакоскопии при ранениях груди 24
1.4 Показания и противопоказания к торакоскопии при травме груди 25
1.5 Технические проблемы торакоскопии при травме 29
1.5.1 Обезболивание 30
1.5.2 Число и расположение вколов 32
1.5.3 Принципы ревизии плевральной полости 32
1.5.4 Оперативные приёмы 34
1.5.5 Конверсия 37
CLASS Глава 2. Объект и методы исследования 3 CLASS 9
2.1 Клиническая характеристика больных 39
2.2 Методы исследования 41
2.3 Принципы формирования исследуемых групп 44
2.4 Методы статистической обработки 46
Глава 3. Методика применения видеоэндохирургических методов при ранениях груди и предложения по её улучшению 47
3.1 Методика выполнения торакоскопии при ранениях груди 48
3.1.1 Способы анестезии и критерии выбора 49
3.1.2 Виды торакоскопии и критерии выбора 49
3.1.3 Предложение по укладке больного при торакоскопии 51
3.1.4 Расположение троакаров 56
3.1.5 Последовательность ревизии плевральной полости 59
3.1.6 Инструмент для санации плевральной полости 59
3.1.7 Способ интракорпорального завязывания узла 64
3.1.8 Дренирование плевральной полости после торакоскопии 68
3.2 Особенности лапароскопии при ранениях груди 69
Глава 4. Результаты собственных исследований и их обсуждение 72
4.1 Оценка роли торакоскопии для выявления показаний к экстренной торакотомии 72
4.1.1 Роль торакоскопии в диагностике ранений сердца 73
4.1.2 Роль торакоскопии в диагностике внутриплеврального кровотечения 78
4.2 Значение лапароскопии и торакоскопии для выявления показаний к экстренной лапаротомии при колото-резаных ранениях груди 83
4.3 Оценка эффективности видеоэндохирургических методов в диагностике и лечении повреждений при ранениях груди 87
4.3.1 Лечебно-диагностический алгоритм при колото-резаных ранениях груди 87
4.3.2 Оценка эффективности торакоскопии в диагностике и лечении ранений грудной клетки 91
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- История использования видеоэндохирургии при травме
- Клиническая характеристика больных
- Методика выполнения торакоскопии при ранениях груди
- Оценка роли торакоскопии для выявления показаний к экстренной торакотомии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время колото-резаные ранения груди являются одним из самых распространённых видов травм и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов [22]. Традиционно используемые средства диагностики (физикальный осмотр, ЭКГ, рентгенография, лабораторные исследования) позволяют судить о характере повреждений косвенно, с определенной долей вероятности [12]. Достоверные данные о повреждениях позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция малопригодна по причине травматичности. Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются видеоэндохирургические методы [54; 145]. Торакоскопия, позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики [147]. Кроме того, торакоскопия даёт возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции [15; 166]. Несмотря на очевидные преимущества видеоэндохирургии, для экстренной диагностики повреждений этот метод используется редко. Причиной тому, наряду с нехваткой оборудования и подготовленных кадров, можно назвать и недостаточно разработанные показания к использованию метода [69]. Для внедрения видеоэндохирургии в повседневную практику лечения ранений груди необходим клинический опыт использования торакоскопии и лапароскопии при данных повреждениях, уточнение показаний к данным исследованиям и совершенствование их методики [250]. Использование видеоэндохирургии при травме будет способствовать выполнению приоритетного национального проекта «Здоровье» в части увеличения объёмов и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Актуальность проблемы на современном этапе определяется следующими положениями:
количество колото-резаных ранений грудной клетки, частота осложнений и летальность остаются высокими [111; 54; 36];
в большинстве лечебных учреждений ведение пациентов с травмой грудной клетки основано только на «традиционных» методах диагностики, без использования видеоэндохирургии [106];
данные литературы об использовании видеоэндоскопии при.травме грудной клетки разноречивы; нет единой общепринятой схемы диагностики повреждений грудной,клетки с использованием видеоэндоскопии [106];
небольшое число научных исследований, освещающих возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм [17];
работы по данной теме, как правило, основаны на материале специализированных . торакальных или эндоскопических отделений, тактические схемы не адаптированы, для условий городской и районной больницы [3].
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с проникающими колото-резаными ранениями груди путём использования видеоэндохирургических методов в комплексной диагностике повреждений.
Для достижения поставленной цели сформулированы основные задачи исследования:
1. Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных
методов диагностики при колото-резаных ранениях груди.
2. Обосновать необходимость включения видеоэндохирургии в комплексную
диагностику при колото-резаных ранениях груди.
3. Раскрыть возможности видеоэндоскопии в диагностике
торакоабдоминальных ранений.
7 4. Усовершенствовать алгоритм комплексной диагностики колото-резаных ранений груди и оценить его влияние на результаты лечения пациентов с данным видом травмы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Результаты исследования позволили доказать высокую информативность
торакоскопии в диагностике повреждений и целесообразность её
использования для определения показаний к полостным операциям при колото-
резаных ранениях груди. -._ _
Сформулированы и обоснованы показания к проведению торакоскопии и лапароскопии при колото-резаных ранениях грудной клетки.
Впервые показана наибольшая эффективность лапароскопии для выявления повреждений диафрагмы по сравнению с другими методами диагностики.
Обоснована необходимость усовершенствования алгоритма диагностики повреждений при колото-резаных ранениях грудной клетки с использованием видеоэндохирургии в условиях общехирургического стационара.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Обоснована тактика для выявления и устранения повреждений при колото-резаных ранениях груди. Определена необходимость применения торакоскопии при подозрении на ранение сердца или внутриплевральное кровотечение с учётом состояния пациента и данных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Показано значение лапароскопии для выявления торакоабдоминального ранения с учётом клинических данных и соблюдением мер профилактики напряжённого пневмоторакса.
Разработаны предложения по совершенствованию методики
видеоторакоскопии, что позволило расширить диагностические и лечебные возможности метода.
Результаты исследований в виде усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при колото-резаных ранениях груди внедрены в практику МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска, что позволило уменьшить число торакотомий при ранениях грудной клетки.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Включение торакоскопии в комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики увеличивает точность выявления ранений перикарда и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при колото-резаных ранениях груди.
Применение лапароскопии и торакоскопии в комплексе клинических; лабораторных и инструментальных методов диагностики объективно способствует выявлению торакоабдоминальных ранений.
При использовании видеоэндохирургических методов уменьшается количество торакотомий при колото-резаных ранениях грудной клетки.
Учитывая высокую эффективность видеоэндохирургических методов, целесообразно включить их в лечебно-диагностический алгоритм при колото-резаных ранениях груди.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных (2003 г., СГМУ, Архангельск); на научно-практической конференции Архангельской области (2003 г., Архангельск); на научно-практической конференции хирургов Северо-Западного региона России-(17-19
9 июля 2003 г., Северодвинск); на научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (14 декабря- 2006 г., Москва); на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (октябрь, 2006 г.); на заседании проблемной комиссии по хирургии (март, 2007); на городской конференции хирургов г. Архангельска (октябрь, 2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Разработаны методические рекомендации для хирургов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов: Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Архангельска (акт внедрения от 01.11.07 г.), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ.
ПУБЛИКАЦИИ . По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК. Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ укладки пациента для торакоскопии» удостоверение № 16/06 от 18.10.06; «Способ интракорпорального завязывания узла с фиксацией нити в иглодержателе за иглу» удостоверение № 17/06 от 18.10.06. Подана заявка на изобретение «Устройство для измельчения и аспирации, сгустков из полости» № 2006137910, приоритет на изобретение РФ от 26.10.06. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200607488).
10 ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 149 отечественных и 134 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 19 таблицами и 13 рисунками.
История использования видеоэндохирургии при травме
Впервые осмотр плевральной полости с помощью эндоскопа выполнил в эксперименте G.Kelling, который в 1901 г. сообщил о своих опытах на съезде врачей в Гамбурге [5, 105]. В клинической практике впервые в мире торакоскопия была применена J.Jacobaeus в 1910 г. [29, 91, 105, 149, 192,]. По поводу лёгочного туберкулеза, как диагностически (биопсия ткани лёгкого и плевры), так и с лечебной целью (коагуляция плевральных сращений), HJacobaeus выполнил 40 торакоскопии [91, 193]. Для осмотра плевральной полости автор использовал цистоскоп [30]. Появление новых эффективных способов лечения туберкулёза привело к исключению торакоскопии из числа лечебных мероприятий. Интерес к торакоскопии возобновился в 70-80 гг., когда метод стал с успехом использоваться для диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, травм груди, плевритов, опухолей средостения- [5, 64]. Однако традиционная торакоскопия обязательно требовала от хирурга прямого визуального контроля через оптический телескоп, что существенно ограничивало диапазон манипуляций и не позволяло ассистенту принимать активное участие в операции. Второе рождение торакоскопия получила в результате появления видеокамер, позволяющих передавать изображение на монитор, и целого ряда эндоскопических инструментов, всевозможных сшивающих аппаратов. Метод получил название видеоторакоскопии и стал очень широко использоваться в мировой практике [91, 118, 149]. Впервые при ранении груди торакоскопию использовал Ф.В.Шебанов в 1944 г. [118], а затем Вгапсо в 1946 г. [30, 162]. Видеоторакоскопию при закрытой травме груди впервые применили M.Ochsner и соавторы в 1993 г. [118]. В настоящее время торакоскопия всё чаще используется при травме грудной клетки [118, 164]. Однако подавляющее большинство сообщений основано на материале крупных клиник [118]. Специализированная хирургическая помощь при травме груди оказывается лишь в крупных городах, в то время как в сельских и районных больницах, а также в городах, где нет торакальных хирургов, помощь раненым в грудь оказывают хирурги общего профиля [3]. Кроме того, не все больницы обеспечены видеоэндохирургическим оборудованием, инструментами и подготовленными кадрами. Поэтому хирургическая тактика при ранениях грудной клетки в большинстве лечебных учреждений, по-прежнему, основана на традиционных методах и не учитывает диагностических и лечебных возможностей видеоэндохирургии [36]. Частота использования видеохирургических методов при ранениях груди в специализированных (торакальных) отделениях в настоящее время по данным литературы составляет около 17,5% [111].
Таким образом, торакоскопия используется в клинической практике без малого сто лет. Однако с появлением видеоэндоскопической техники в начале 90-х годов возможности метода значительно расширились. В настоящее время происходит освоение видеоторакоскопии всё большим числом лечебных учреждений, накопление опыта использования метода при травме грудной клетки, уточнение показаний и противопоказаний и совершенствование методики выполнения. Тем не менее, в настоящее время видеоторакоскопия используется, в основном, в специализированных стационарах.
Клиническая характеристика больных
Для сравнительной оценки информативности методов выявления повреждений при ранениях груди и формирования лечебно-диагностического алгоритма, учитывающего возможности торакоскопии и лапароскопии, проведено обследование пациентов и углублённый анализ историй болезни 221 пациента с ранениями грудной клетки, пролеченных в Первой городской клинической больнице г.Архангельска в 2000-2007 гг. В качестве объекта исследования принимались пациенты с ранением грудной клетки, проникающим в плевральную полость или средостение.
Для оценки эффективности использования видеоэндохирургических методов в лечении ранений груди были проанализированы истории болезни 1185 пациентов с проникающими и непроникающими ранениями груди, получавшие лечение в хирургических отделениях городской клинической больницы №1 г. Архангельска (сплошная выборка за период с января 1995 по ноябрь 2007 гг. включительно). Сравнили число торакотомий, процент гнойных осложнений и летальность в двух группах. Основная группа составила 611 пациентов с ранениями груди, пролеченных в нашей клинике за период с января 2001 по ноябрь 2007 гг. включительно. При лечении этих больных использовался алгоритм, учитывающий возможности видеоэндохирургии. В группу сравнения входили 574 пациента с той же патологией, проходивших лечение с 1995 по 2000 гг. включительно, без использования торакоскопии. Данные группы сравнимы по возрастно-половому составу, характеру повреждений.
Исследуемую группу составил 221 больной, в том числе 205 (92,8%) мужчин и 16 (7,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 33,2±0,8 года (от 15 до 72 лет). Все больные поступили в клинику по неотложным показаниям. Время от момента травмы до поступления составило в среднем 148±21,8 мин (от 15 мин до 27 час 30 мин), без учёта данных одного пациента, поступившего в отдалённые сроки после травмы (16 дней). На момент поступления в клинику 146 (66,1%) пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения. В вечернее и ночное время (с 16:00 до 8:00) поступили 183 (82,8 %) больных. Все эти факторы ограничивают использование сложных методов диагностики (эхокардиоскопия, компьютерная томография) и затрудняют диагностику и устранение повреждений дежурной бригадой.
Изолированные ранения груди отмечены у 96 (43,4%) больных. У остальных наблюдались сочетанные повреждения: сотрясение головного мозга - 4(1,8%); травма органов брюшной полости - 80(36,2%), в том числе торакоабдоминальные ранения 68(30,8); скелетная травма - 4(1,8%); раны других локализаций - 37(16,7%). Среди сопутствующих повреждений наиболее важное место занимают ранения органов брюшной полости: торакоабдоминальных было 68, ранений живота или поясничной области, проникающих в брюшную полость -12. Количество ран грудной клетки у одного больного варьировало от 1 до 30. Одиночных ранений было 155(70,1%), множественных - 66(29,9%). Распределение больных по числу ран грудной клетки приведено в таблице 1.
Отсутствие сопутствующих заболеваний отмечено в 188 (85,1%) случаях. У остальных пациентов отмечались: ишемическая болезнь сердца -4, гипертоническая болезнь -1, сахарный диабет 2 типа -1, хроническая обструктивная болезнь лёгких -1, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки -5, бронхиальная астма -4, рак прямой кишки 4 стадии -1, туберкулёз лёгких -7, гемофилия -1, алкогольный делирий-4, шизофрения-1, эпилепсия-1, врождённый порок сердца-1, желчнокаменная болезнь-1. При этом, у четырёх больных имелось более одного сопутствующего заболевания.
Первичная хирургическая обработка раны выполнена в 212 (95,9%) случаях; торакотомия - в 47 (21,3%); торакоскопия в 55 (24,9%); лапаротомия в 78 (35,3%) случаях. Первичная хирургическая обработка раны не выполнялась при колотых точечных повреждениях и ранениях давностью более суток. Дренирование плевральной полости без предшествующего открытого или видеоэндохирургического вмешательства на органах грудной клетки потребовалось в 83 (37,6%) случаях.
Методика выполнения торакоскопии при ранениях груди
Важными моментами торакоскопии являются: укладка пациента на операционном столе, выбор метода исследования (прямая торакоскопия или видеоторакоскопия) и способа анестезии, определение числа и расположения троакарных вколов, ревизия полости плевры, лечебные манипуляции, дренирование плевральной полости. По мере накопления собственного опыта и непрерывного анализа результатов в нашей клинике стали формироваться определённые схемы выбора варианта исследования, анестезии, дренирования. Также стали вырабатываться определённые приёмы выполнения основных манипуляций. Накопление подобного опыта упрощает выполнение исследований, может быть предметом теоретического обсуждения и, вероятно, полезным с практической точки зрения.
Одним из самых спорных вопросов при торакоскопии является выбор способа анестезии. В нашей клинике использовались различные варианты обезболивания. Так, в анализируемой группе из 56 торакоскопии в 8(14,3%) случаях использовалась местная анестезия; в 48(85,7%) - эндотрахеальный наркоз, при этом у 11 (19,6%) больных использована раздельная интубация бронхов и однолёгочная вентиляция. При выборе вида анестезии руководствовались целью обследования и состоянием пациента. В тех случаях, когда торакоскопия выполнялась исключительно с диагностической целью, а во время процедуры не предполагалось введение дополнительных троакаров и проведения каких-либо лечебных манипуляций, исследование выполнялось под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина. Среди 8 торакоскопии, выполненных под местной анестезией, в 6 случаях показанием для исследования было подозрение на ранения сердца, в 1 - на внутриплевральное кровотечение и ещё в 1 - на ранение диафрагмы. Таким образом, все 8 исследований выполнялись непосредственно при поступлении с целью диагностики и принятия решения о необходимости торакотомии.
Исследование может быть выполнено с использованием только оптической системы (прямая торакоскопия) или с использованием видеокамеры и монитора (видеоторакоскопия). Преимуществами прямой торакоскопии является малая длительность и простота выполнения. Преимуществами видеоторакоскопии под ЭТН являются: -хорошая визуализация (которая обеспечивается спавшимся состоянием лёгкого при однолегочнои вентиляции или созданием положительного давления в плевральной полости); -возможность введения неограниченного числа дополнительных троакаров с манипуляторами или аспиратором; -возможность активного участия ассистента в манипуляциях; -«неограниченная» длительность процедуры; -хорошее обезболивание.
Видеоторакоскопия под ЭТН обеспечивает условия для полноценной ревизии плевральной полости и выполнения лечебных процедур. В нашем случае из 56 торакоскопии 33 исследования (58,9%) выполнялись с использованием видеокомплекса и 23 (41,1%) - без него. Длительность прямой торакоскопии составила в среднем 18±3,7 (от 10 до 30) минут. Продолжительность видеоторакоскопии составила в среднем 51±5,2 (от 20 до 105) минут.
Таким образом, торакоскопия может быть выполнена под местной или общей анестезией, с использованием видеоаппаратуры или без неё. При выборе способа анестезии и способа исследования мы руководствовались следующими критериями. При необходимости осмотра одной анатомической области, при диагностической цели исследования (подозрение на ранение сердца или диафрагмы) и стабильном состоянии пациента допустимо выполнение прямой торакоскопии под местной анестезией. При необходимости подробной ревизии плевральной полости, лечебных манипуляций или тяжёлом состоянии пациента следует выбрать видеоторакоскопию и общее обезболивание. Вопрос о возможности однолёгочной вентиляции относится к компетенции анестезиолога. При этом могут иметь значение такие факторы как сторона операции, газовый состав крови, наличие заболеваний лёгких, подготовка персонала.
Оценка роли торакоскопии для выявления показаний к экстренной торакотомии
Установленное или предполагаемое ранение сердца - одно из основных показаний для экстренной торакотомии. К данной группе больных можно условно отнести и пациентов с ранением перикарда, т.к. во-первых, ранение перикарда может сопровождаться тампонадой сердца, а во-вторых, исключить ранение сердца при наличии раны перикарда можно только при тщательной ревизии полости.перикарда, т.е. оперативным путём. Таким образом, в наших наблюдениях действия хирурга при выявлении раны перикарда не отличалась от тактики при ранении сердца. Поэтому две данные группы больных рассматривались вместе. Диагностическая точность методов рассчитывалась по отношению к ранению перикарда. Ранение миокарда имелось в 14 случаях (в 70% повреждений перикарда) и во всех случаях установлено путём ревизии сердца при торакотомии. Методы выявления ранения перикарда приведены в таблице 3.
Из таблицы 3 видно, что до торакотомии ранение перикарда установлено в 70% случаев, причём в большинстве случаев (35%) ранение перикарда выявлено при торакоскопии.
Достаточно полное представление об эффективности диагностических методов дают такие методы оценки как чувствительность, специфичность и диагностическая точность. Чувствительность = (ИП/ИП+ЛО) 100% Специфичность = (ИО/ИО+ЛП) 100% Диагностическая точность = (ИП+ИО/число исследований) 100% ИП - истинно положительные заключения; ИО - истинно отрицательные заключения; ЛП - ложноположительные заключения; ЛО - ложноотрицательные заключения.
Применительно к нашему случаю, чувствительность метода указывает на долю правильных заключений о наличии ранения перикарда от общего числа положительных заключений. Специфичность метода показывает долю исследований, при которых сделано правильное заключение об отсутствии ранения сердца от общего числа отрицательных заключений. Диагностическая точность метода означает долю правильных заключений о наличии или отсутствии повреждений перикарда от общего числа проведённых исследований.
Для анализа отобраны методы исследования, которые могут быть использованы при диагностике ранений перикарда и сердца. Рассчитанные по приведённым выше формулам значения чувствительности, специфичности и диагностической точности для отобранных методов исследования и клинических признаков приведены в таблице 4. Методы и симптомы в таблице расположены в порядке убывания их диагностической точности.
При выявлении ранений перикарда и сердца торакоскопия обладает диагностической точностью, превышающей традиционно используемые методы диагностики. Полученный результат соответствует ожиданиям, поскольку наиболее надёжной диагностикой повреждений является осмотр перикарда, как при открытой операции, так и посредством эндоскопа.
Высокая диагностическая точность видеоторакоскопии для выявления ранений перикарда и миокарда позволяет предложить данный метод в качестве экспертного, позволяющего разрешить сомнения и достоверно судить о наличии или отсутствии раны сердца.
Для того чтобы оценить информативность комплексной диагностики, включающей общепринятые исследования, мы использовали метод многофакторной логистической регрессии. Отбор качественных признаков, подлежащих включению в формулу логистической регрессии, выполняли с использованием критерия %" Пирсона. Для описания бинарных признаков приведено число информативных исследований в обеих группах суммарно, а также абсолютная и относительная частота признака в каждой группе (таблица 5). В формулу включали исследования, для которых установлена статистически значимая связь с наличием или отсутствием ранения сердца (Р 0,05). Для описания порядковых и количественных признаков приведена медиана, а в скобках - первый и третий квартиль (таблица 6). Для анализа данных признаков использован непараметрический критерий сопряжённости Манна-Уитни.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
