Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом Пашков Владимир Григорьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

1.1. Актуальность, тактика и хирургическое лечение больных с панкреонекрозом 8

1.2. Место видеолапароскопии в хирургии панкреонекрозов 23

Резюме 28

Глава 2. Материалы и методы исследования 30

2.1. Характеристика клинических наблюдений 30

2.2. Методы исследования 41

Глава 3. Видеолапароскопические вмешательства при панкреонекрозе... 49

3.1. Первичные оперативные вмешательства 49

3.2. Видеолапароскопическая диагностика панкреонекроза 49

3.3. Видеолапароскопические вмешательства. Показания, сроки выполнения. 52

3.4. Техника выполнения видеолапароскопических вмешательств. 54

Дренирование забрюшинных пространств 72

3.5. Повторные видеолапароскопические вмешательства у больных с

панкреонекрозом 74

Глава 4. Консервативное лечение и некоторые показатели гомеостаза 80

4.1. Консервативное лечение. 80

4.2. Показатели гомеостаза 82

Глава 5. Результаты лечения больных 94

5.1. Осложнения видеолапароскопических вмешательств 94

5.2. Летальность 100

5.3. Отдалённые результаты лечения 104

Заключение 110

Выводы 121

Практические рекомендации 122

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123

• Актуальность, тактика и хирургическое лечение больных с панкреонекрозом
• Характеристика клинических наблюдений
• Первичные оперативные вмешательства
• Консервативное лечение.
• Осложнения видеолапароскопических вмешательств

Введение к работе

Актуальность исследования.

Несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, фармакологии, надо отметить, что существенного прорыва в лечении больных панкреонекрозом на сегодняшний день не произошло [Савельев В. С. с соавт. 2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Любых Е. Н. с соавт. 1988, 2001; Толстой А. Д. 1997; Вашетко Р. В. 2000]. По-прежнему лечение больных с панкреонекрозом остаётся сложной проблемой неотложной хирургии [Савельев B.C. с соавт. 2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Брискин Б. С. с саовт. 2000; Луценко В. Д. с соавт. 2003]. Летальность при панкреонекрозе, по-прежнему измеряется двухзначным числом 23-26%. По-прежнему высока частота ГСО, составляющая от 18 до 80% [Бебуришвили А. Г. 2000, Брискин Б.С. 2000, Затевахин И.И. 2000, Пархисенко Ю. Н. 2000, Кошелев П. И. 2001, Гальперин Э. И. 2000, Савельев В. С. 2000, Данилов М. В. 2002]. Удручающая картина дополняется и послеоперационной летальностью, достигающей 40-60% [Нестеренко Ю. А. 1997, Кубышкин В. А. 2000, Дадвани С. А. с соавт. 2000, Филин В. И. с соавт. 2000, Шулутко А. Н. 2002].

Внедрение ВЛС технологии позволяет надеяться на некоторое улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют и сообщения о летальности при использовании ВЛС в лечении панкреонекроза, которая снизилась до 9-14%, снижение частоты ГСО в 1,5-2,5 раза [Бебуришвили А. Г. 2000, Шулутко А. Н. 2002, Сажин В. П. 2002, Брискин Б. С. 2003, Пархисенко Ю. А. 2001 и др.]. Достигнутый на сегодня консенсус во мнениях большинства панкреатологов о том, что лечение больных с панкреонекрозом должно начинаться с комплексной многофакторной инфузионной детоксикационной, афферентной и антибактериальной терапии, не определил место ВЛС в этом алгоритме [Кубышкин В. А. 1986, 2000; Козлов В. А. с соавт. 1995, 1998; Савельев В. С. с соавт. 2000; Филин В. И. с соавт.

2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Гальперин Э. И. с соавт. 2003]. Одни предлагают считать ВЛС обычным оперативным вмешательством и ратуют за расширение ранних оперативных вмешательств в противовес общему мнению. Другие предлагают считать ВЛС частью комплексной консервативной терапии и тем самым указывают на то, что достигнутый консенсус не нарушен. Камнем преткновения в этой проблеме является вопрос о влиянии ВЛС на тяжесть состояния больных с панкреонекрозом после них. Единого мнения по этому вопросу нет. Нет единого мнения и в том, способна ли ВЛС техника обеспечить эффективность всех оперативных приёмов лечения панкреонекроза, которые представляет традиционная широкая лапаротомия. Решению этих проблем посвящено наше исследование.

Актуальность, тактика и хирургическое лечение больных с панкреонекрозом

История изучения и лечения панкреатита насчитывает более 100 лет. Первое сообщение об ОП и его осложнениях датируется 1842 г. N. Tulp обнаружил при аутопсии абсцесс ПЖ у больного, умершего при симптомах острого живота. Е. Klebs в 1870 г. выделил ПН как отдельное заболевание. В 1889 году R. Н. Fitz сделал сообщение о прижизненном распознавании ПН. Диагноз был подтверждён во время лапаротомии и на аутопсии. Первую успешную операцию у больного ПН выполнили. S. Halsted в 1890 г..Первым монографию о хирургических заболеваниях ПЖ опубликовал А. В. Мартынов в 1897 г. Спустя год, в 1898 г., это же сделал W. Korte, который первым успешно вскрыл абсцесс ПЖ и рекомендовал активную хирургическую тактику при ПН.

До 50-х годов XX века ОП считали редким заболеванием, которое обнаруживали чаще всего лишь во время операции или на аутопсии. По данным В.М.Воскресенского (1951), отечественными учёными с 1892 по 1941 гг. в литературе описано всего 200 случаев этого заболевания. В последующие годы, наряду с улучшением диагностики заболевания, отмечается увеличение заболеваемости ОП. Он устойчиво занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая по частоте острым аппендициту и холециститу. Так, по материалам Г. Н. Акжигитова (1974 год), на долю ОП приходится 11,8% от всех наблюдений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аналогичные данные приводит и B.C. Савельев (1983). Автор указывает, что больные ОП составляют 5-10% от числа пациентов хирургического профиля.

По материалам В. С. Маята и Ю. А. Нестеренко (1980), для современного периода характерен рост числа деструктивных форм заболевания. В. С. Савельев (1993) отмечает, что в 15-20% наблюдений развитие ОП носит тяжёлый деструктивный характер, и в 40-70% случаев из них развиваются гнойно-септические осложнения (ГСО).

Общая смертность от ОП не велика. Так, по данным В. С. Савельева (1999), смертность по Российской Федерации от ОП в 1996 - 1997 гг. составила 1,98 и 2,08 на 1000 населения соответственно. При этом в этот период времени послеоперационная летальность, без дифференциации её клинических форм, по-прежнему измерялась двухзначным числом и достигала 23,6%, а по Москве - 26,0%. Автор указывает, что доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных ПН достигает 80%. Это подтверждается материалами других исследователей (табл. 1.1.)

Характеристика клинических наблюдений

Изучены результаты лечения 143 больных. Мужчин - 113, женщин - 30.

Все больные получали лечение по поводу панкреонекроза, подтверждённого при обследовании и морфологически, после выполнения видеолапароскопических вмешательств.

Больные находились на лечении в городской больнице №2, городской больнице №1 города Ельца, КМСЧ ОАО НЛМК; ЛОКБ №1 в период с 1996 по 2002 год. Сроки госпитализации больных от начала заболевания колебались от 6 часов и нередко превышали 72 часа, представлены в таблице 2.1.

Также хочется отметить сроки госпитализации больных с "молниеносной формой" панкреонекроза - 6 (4,1%) пациентов, доставленных в ближайшие 2-3 часа от момента заболевания, связано с выраженным болевым синдромом, не купирующимся ненаркотическими анальгетиками.

Первичные оперативные вмешательства

Первичные видеолапароскопические вмешательства осуществлены у 140 (97,9%) пациентов. Неэффективность видеолапароскопии в 3 (2,1%) наблюдениях. В таблице 3.1. указаны объёмы первичных видеолапароскопических вмешательств.

Анализируя данные, приведённые в таблице З.1., можно отметить различный объём выполненных операций, прямая зависимость от патологического процесса, его распространённости, сопутствующих осложнений.

Консервативное лечение

Во всех 143 наблюдениях больные получали комплексную инфузионно трансфузионную терапию, антибактериальную терапию, экстракорпоральную детоксикацию в сочетании с видеоллапароскопическими вмешательствами.

Всем больным, в зависимости от состояния, возраста, сопутствующей патологии, с расчётом физиологических потерь назначалась инфузионная терапия. Минимальный объём инфузионных сред составлял 1800±300 мл; максимальный объём суточной инфузии с контрольным учётом диуреза и потерь составил 11000 мл.

В состав инфузионных сред входили растворы Рингера, Диссоль, NaCl 0,9% с добавлением СаСЬ, К+, магнезии, среднемолекулярные декстраны: гемо дез, раствор глюкозы 5-10%, при гипотонии растворы полиглюкина, инфукола.

Антибактериальная терапия:

Считаем оправданным назначение антибиотиков с первых суток лечения. В группе больных средней степени тяжести, как правило, антибиотики вводились внутримышечно. Предпочтение отдавали антибиотикам цефалоспоринового ряда в сочетании с гентомицином. Для больных с высокой угрозой развития гнойных осложнений или уже имеющимися осложнениями сочетали введение антибиотиков внутривенно и внутримышечно, в субмаксимальных дозах. Предпочтения отдавали вышеуказанному сочетанию.

Считаем обоснованным также внутривенное введение метрогила от 100 до 300 мл/сутки (500-1500 мг).

При развитии гнойных осложнений антибиотикотерапия коррегировалась при получении результатов посевов и чувствительности к антибиотикам.

пациентам антибиотики (клафоран 2г) вводились внутриартериально, после катетеризации желудочно-сальниковой артерии.

Тиенам как монотерапия применён в 14 наблюдениях с хорошим эффектом (1000 мг/сутки).

Блокада секреторной функции поджелудочной железы и медиоматоза.

Создание физиологического "покоя" панкреатодуоденальной зоны достигалось следующими способами:

Назоинтестициальное дренирование желудка с постоянной аспирацией содержимого, промывание "холодной" водой до чистых промывных вод. К гипотермии через желудок не прибегали.

Гистодил назначаем всегда для подавления секреции и с целью предупреждения острых изъязвлений слизистой желудка. Контрикал, гордокс вводили в больших дозировках: контрикал - 100000 Ед, гордокс — 500000-1000000 Ед для связывания недоокисленных полипепдидных соединений, перед проведением плазмафереза, гемосорбции.

Из неспецифических препаратов, угнетающих секрецию поджелудочной железы, больным вводили 5-Fu 5 мг однократно, в сутки, даларгин 0,1 мг 2 раза в сутки внутривенно.

Осложнения видеолапароскопических вмешательств

Видеолапароскопические вмешательства проводились в сроки и по методике, описанной в третьей главе.

Осложнения панкреонекроза со стороны брюшной полости после видеолапароскопических вмешательств отмечены в 11 (6,79%) наблюдениях, причём у больных с крупноочаговым и субтотальным поражением железы. Сочетание осложнений со стороны брюшной полости отмечены в 4 (2,8%) наблюдениях.

Осложнения, возникшие у пациентов, представлены в таблице 5.1.

На обзорной Rx-грамме брюшной полости свободного газа, уровней жидкости не выявлено. Анализы: Лейкоциты=16,0x10 /л; Эр=4,12х10,2/л, НЬ=146г/л, СОЭ=18мм/ч. Диастаза мочи 1024 Ед, глюкоза крови 4,7 моль/л.

Выполнено УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени. Выраженный отёк поджелудочной железы с очагом деструкции в области тела железы 3,5x2,0 см, отёк парапанкреатической клетчатки. Оментобурсит в объёме 120 мл однородной жидкости.

В брюшной полости жидкость не определяется.

С диагнозом: Острый деструктивный панкреатит в 20:30 больной госпитализирован в ПИТх/о.

Начата консервативная терапия с применением 5-Fu, Гордокса, даларгина, антибиотикотерапии, инфузионная терапия — 3,5 л; зонд в желудок с эвакуацией содержимого, промывание холодной водой. Состояние больного оставалось стабильным, гемодинамические показатели: АД 110/70-130/80 мм рт. ст., сохранялась тахикардия.

23.02.98 8:30 контроль УЗИ — данные прежние, отмечено увеличение объёма жидкости в сальниковой сумке до 200 мл, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Больному предложено оперативное лечение, согласие получено. В 10:00 под ЭТН выполнено видеолапароскопическое вмешательство: видеолапароскопия, секвестрэктомия, парапанкреатическая блокада, канюляция и дренирование пупочной вены. В свободной брюшной полости приблизительно 100 мл геморрагической жидкости в правом боковом канале, малом тазу, брюшная полость санирована. Операция закончена дренированием сальниковой сумки через Винслово отверстие справа, слева — дренаж-канюля (сі=14мм), дренаж: в малый таз.

Продолжительность операции 40 мин.

В послеоперационном периоде состояние больного улучшилось. 27.02.98 удалён дренаж: из брюшной полости, отделяемого нет.

29.02.98 — под в/в анестезией репанкреатоскопия, удалён детрит, мелкие секвестры, санация сальниковой сумки, редренирование (замена) силиконовым дренажем слева (сі=10мм).

Состояние больного стабилизировалось. Субфибрилитет,

Лейкоциты=8,6х10 /л; амилаза крови, диастаза мочи 64 Ед, уровень средних молекул 0,30 (N=0,12-0,24) ЛИИ 1,1.

03.03.98. На фоне повышения температуры до 38С появилась рвота "кофейной гущей". ФГДС: пищевод проходим, кардия смыкается, при осмотре желудка небольшое количество тёмного содержимого с небольшим количеством сгустков. После отмывания желудка в теле ближе к большой кривизне на передней стенке и антральном отделе 3 "острые язвы", кровотечение "вялое" из язвы тела желудка, последняя до 1 см в диаметре.

Похожие диссертации на Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом

Мультимодальная анестезиологическая защита при операциях по поводу острой кишечной непроходимости [Электронный ресурс]Сорокина Людмила Викторовна

Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]Строганова Елена Петровна

Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]Аль-Хамад Райд Салем

Мини-инвазивные операции и дистанционная литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом в эндемическом очаге описторхоза [Электронный ресурс]Коновалов Сергей Николаевич

Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс]Долгина Яна Михайловна

Абдоминальные осложнения ликворошунтирующих операций при окклюзионной гидроцефалии у детей [Электронный ресурс]Пилипенко Алексей Николаевич

Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс]Оганесян Каринэ Рафиковна

Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]Фирсов Александр Александрович

Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]Сулейманова Раиса Тухфатовна

Новые подходы к усовершенствованию операций наложения билиодигестивных анастомозов при высокой механической желтухе (топографо-анатомическое экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Новиков Максим Сергеевич