Введение к работе
Актуальность исследования. Торакоскопия как метод лечения с травматическими повреждениями органов грудной клетки известна давно. Но долгое время данная методика использовалась лишь с диагностической целью и чаще всего заканчивалась дренированием плевральной полости с последующим динамическим наблюдением или конверсией в торакотомию даже при незначительных повреждениях. В настоящее время количество больных с закрытыми повреждениями груди неуклонно растет. При этом тяжесть повреждения внутренних органов, высокая частота развития шока и тяжелых гнойных осложнений определяет высокую летальность, достигающую по оценкам разных авторов 16-50% (Чепчерук Г.С. и соавт., 1992; Брюсов П.Г. и соавт.,1993; Rothlin М. et al., 1994). Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика во многом определяет исход травмы, способствует улучшению результатов лечения (Колесов А.П. и соавт., 1986; Бисенков Л.Н., 1992; Брюсов П.Г. и соавт., 1993; Левчук А.Л., 1996). В структуре травм мирного времени травма груди достигают 35-50%, в то время как в 70-80-е годы по среднестатистическим данным составляли лишь 8-12% (Е.А. Вагнер). Это заставляет врачей всего мира разрабатывать новые методы диагностики и лечения у данной категории пациентов.
Стремление избежать ошибок вынуждает хирургов расширять показания к торакотомии, нередко выполняемой напрасно или завершающейся устранением небольших по объему повреждений. В таких случаях торакотомия наносит вред пострадавшему, усугубляя тяжесть состояния и увеличивая риск развития осложнений в послеоперационном периоде (Слепых Н.И., 1991; Graham J.M. et al., 1979; Tominaga G.T. et al., 1993). Поэтому крайне важен строгий и взвешенный подход в определении показаний к торакотомии при травмах груди, исключающий выполнение
необоснованных оперативных вмешательств. Все это подчеркивает актуальность поиска новых, более эффективных и щадящих методов диагностики и лечения травмы груди.
Применение видеоэндоскопической техники, создание нового инструментария и передовых технологий позволяет качественно по новому решать вопрос лечения больных с повреждениями органов грудной клетк..> улучшить результаты хирургического лечения, сводя послеоперационные осложнения и летальность к минимуму, уменьшить длительность пребывания больного в стационаре. Возможности видеоторакоскопии (ВТС) за последние годы настолько увеличились, что превратили ее из метода диагностики болезней плевры в лечебно-диагностическую процедуру с широким спектром показаний, включая и травму груди. Видеоторакоскопические операции успешно сочетают в себе малую травматичность, достаточно большие диагностические и лечебные возможности, позволяют хирургу выбрать оптимальную тактику, являются достойной альтернативой рутинной торакотомии, улучшая непосредственные и отдаленные результаты операции.
Видеоторакоскопия является новым, перспективным и малоизученным направлением в диагностике и лечении травмы груди, при этом в единичных сообщениях на эту тему отмечается ее высокая эффективность и безопасность не только в плане уточнения дальнейшей хирургической тактики, но и в устранении развившихся внутригрудных повреждений без торакотомии (Wong M.S. et al., 1996).
Все это делает видеоторакоскопию незаменимой в лечении больных с травматическими повреждениями органов грудной клетки в ранние и поздние сроки после травмы. Благодаря многократному увеличению стало возможным более детально осмотреть плевральную полость (включая труднодоступные визуализации участки даже при торакотомии). Выведение данных на монитор обеспечивает более активное участие в
операции ассистентов (что крайне затруднительно при обычной торакоскопии). Стало возможным более точно установить наличие, интенсивность и источник кровотечения ( в т.ч. и из достаточно крупных сосудов: непарная вена, внутренняя грудная артерия, верхняя полая вена и т.д.), выявить разрыв диафрагмы, характер и обьем поражения, выполнить эффективный гемостаз, аэрогемостаз при повреждении « безопасной зоны» легкого (в т. ч. ушивание плащевой зоны), атипичные сегментарные резекции легких с использованием эндостеплеров фирм « Ethicon» и « Auto-Suture»,yflaneHHe инородных тел из плевральной полости, легкого и средостения ( пули, осколки и т.д.), фрагментирование и удаление гемоторакса и отломков ребер, выделение и клипирование раненых межреберных и внутренних грудных сосудов, установить необходимость и срочность выполнения открытой операции.
Уточнение с помощью видеоторакоскопии характера внутригрудных повреждений будет способствовать выбору оптимальной хирургической тактики, более строгому обоснованию показаний к широким вмешательствам, а максимальное использование ее оперативных возможностей - уменьшению количества торакотомий, снижению частоты осложнений и улучшению результатов лечения пострадавших. Послеоперационный период после видеоторакоскопических операций протекает легче и быстрее, что позволяет значительно сократить продолжительность послеоперационного госпитального периода.
После ВТС операций практически не отмечено гнойно-септических осложнений.
Таким образом, актуальным на сегодняшний день остается применение оперативной видеоторакоскопии, которая воплощает в себе уникальные диагностические и хирургические возможности, является современным высокоэффективным методом диагностики и лечения пострадавших с травмой груди, выступает альтернативой широкой
торакотомии и может успешно применяться в центральных районных больницах при придании им специализированной эндовидеохирургической техники.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось изучить технические возможности, практические аспекты и результаты применения оперативной видеоторакоскопии в диагностике и при оказании неотложной специализированной хирургической помощи пациентам с травмой груди. Провести рандомизированное исследование по сравнению эффективности стандартной хирургической методики и методики видеоторакоскопических операций.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1 .Определить показания и эффективность оперативной видеоторакоскопни в экстренной хирургии у пострадавших с тупой травмой груди.
2. Определить показания и эффективность видеоторакоскопии при
проникающих колото-резаных ранениях грудной клетки.
-
Определить показания и эффективность экстренных видеоторакоскопических операций у пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями груди (дробью, слепые пулевые, сквозные пулевые).
-
Определить оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, сопровождающихся интенсивным внутриплевральным кровотечением с формированием большого гемоторакса.
-
Сравнить результаты видеоторакоскопических операций и операций, осуществленных из торакотомного доступа.
-
Разработать методические рекомендации по улучшению хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями грудной клетки.
Новизна результатов исследования
Впервые проведено комплексное клиническое исследование по изучению диагностических и оперативных возможностей видеоторакоскопии при травмах груди. Определены показания к оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди.
Разработаны методика видеоторакоскопии и основные приемы оперативной техники при остановке кровотечения из сосудов грудной стенки, удалении свернувшегося гемоторакса, ушивание ран легкого, резекции легкого, хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удаление инородных тел.
Доказана высокая эффективность видеоторакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных повреждений, позволяющая уточнить показания к торакотомии при неотложных состояниях, а также отказаться от нее и оказать пострадавшим неотложную специализированную хирургическую помощь в полном объеме.
Показаны преимущества видеоторакоскопии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичное операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатов лечения и сокращения сроков лечения в 2 раза.
Научно-практическое значение работы. В результате проведенных
клинических исследований доказаны высокие диагностические и
оперативные возможности видеоторакоскопии, позволяющие оказывать
пострадавшим с травмой груди неотложную специализированную
хирургическую помощь в полном объеме. Полученные результаты
рандомизированного исследования по использованию
видеоторакоскопических операций и операций, выполненных из
торакотомного доступа при травмах груди, позволило обосновать
преимущества ВТС. Обоснована высокая эффективность и
целесообразность применения видеоторакоскопии у раненых с
гемопневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным
кровотечением, некупируемым или напряженным пневмотораксом, свернувшимся гемотораксом, а также во всех сложных диагностическ:'\ случаях, если нет признаков повреждения жизненно важных органов и продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения. Разработаны основные приемы оперативной техники при остановке кровотечения из сосудов грудной стенки, удалении свернувшегося гемоторакса, ушивание ран легкого, резекции легкого, хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удаление инородных тел при огнестрельных проникающих ранениях груди.
Показано, что оперативная видеоторакоскопия способствует благоприятному и неосложненному течению послеоперационного периода, ранней функциональной реабилитации пострадавших и сокращению сроков их лечения в 2 раза по сравнению с пострадавшими, перенесшими торакотомию.
Разработан алгоритм действий хирурга в условиях продолжающегося внутриплеврального кровотечения и определены критерии конверсии видеоторакоскопии в торакотомию.
Из расчета средних потребностей в инструментах, сшивающих аппаратах и расходных материалах предложен комплект инструментов для диагностической торакоскопии в центральных районных больницах (выезд по санитарной авиации), предусматривающий выполнение двух оперативных вмешательств у пострадавших с травмой груди без промежуточной стерилизации.
Объем и структура работы. Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (86 литературных источников на русском и 108 на иностранном языках) и практических рекомендации. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 18 таблицами.