Введение к работе
Актуальность проблекы.
Не вызывает сомнения тот факт, что на современном этапе развития медицинской науки, прогресс в хирургии невозможен без параллельного, или даже опережающего, прогресса в анестезиологии.
Одним из краеугольных кзмней анестезиологии является проблема контроля эффективности анестезии. Можно согласится, что адекватность интраоперационноя зашиты - stg интегративная характеристика, отражающая удовлетворение потребностей, которые предъявляются анестезиологическому пособию характером хирургического вмешательства и спецификой состояния больного (Белоярцев Ф. Ф. , 1983). Хотя данное определение весьма условно и не исчерпывает обсуждаемой темы как таковой, оно, тем не менее, помогает соорентироваться в предмете настоящего исследования.
Известно, что неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациента, а в худшем приводит к развитию шока, той или иной степени выраженности, что конечно же отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом. (Гладков В. П. , 1987; Vallton, 1997).
Однако, с другой стороны, применение неоправдано высоких доз различных анестезиологических препаратов, само по себе оказывает негативное влияние на органы и ткани пациета (Зильбер А. П. , 1984; Duthie D. J. R. , Nimmo V. S. , 1967).
Поэтому , цель всех анестезиологических мероприятий состоит в том, чтобы никогда не поддерживать более глубокий уровень анестезии, чем это необходимо, но и не допускать развития патологических реакций, связанных с операционным стрессом.
Но в тоже время такие классические методы оценки эффективности анестезии, как слезотечение, зрачковые рефлексы, симптом "белого пятна", показатели центральной и периферической гемодинамики, недостаточно информативные сами по себе, из-за применения
- 4 -веществ, влияющих на вегетативную нервную систему (атропин, ганг-лиоблокаторы и т.п.), и различных ваэоактивных препаратов "(допмин, нитроглицерин* нитропруссид) в на настоящий момент если не утратили своего былого значения, то носят во многом весьма приблизительный хг-.оактер.
Исследование осноеных показателей метаболизма и кислородно траспортной функции крови очень трудоемки и занимают много Бремени, поэтому не могут служить критериями адекватности непосредственно в операционной.
F связи с вышеизложенным, понятна заинтересованность анестезиологов е разработке ноеых неинвазивных и эффективных методов для оценки адекватности интраоперационной защиты, работающих е реальном масштабе времени. Именно по этому, многих исследователей и практических анестезиологов привлекают электрофизиологические методы. На сегодняшний день существует достаточное количество таких .методик, например:
-
Злектромиография лобной мышцы.
-
Мониторинг сокращений нижнего отдела пищевода.
-
Математический анализ и расчет коэффициента фотопле-т из мо граммы.
-
Анализ и контроль электроэнцефалограммы.
-
Компьютерный спектральный анализ электроэнцефалограммы.
-
Мониторинг вызванных потенциалов головного мозга.
Каждый из перичисленных методов, наряду с определенными достоинствами, имеет и существенные недостатки и ограничения, что значительно суживает возможную область их клинического применения.
Так, долгое время бытовало мнение, что регистрация вызванных потенциалов (ВП) головного мозга и оценка по ним адекватности и глубины проводимого обезболивания невозможна. Однако надо заме-
- 5 -тить, что изучались в основном поздние компоненты соматосенсорных ЕП (ССЕП), которые угнетаются даже при самом поверхностном уровне анестезии (Дарбинян Т. М. , 1979, Папин А. А. , 1988г.)- И, лишь начиная с 1983 года, благодаря работам Grundy L. (1983), Sebel F. (1984), Thorton С. (19S4), ЕП опять вызвали интерес у анестезиологов. Было доказано, что интраоперационные изменения амплитуды и латентности как ССЕП так и слуховых (аудио) ЕП (АВП) коррелируют с уровнем аналгеэии и степенью выраженности угнетения ЦНС. Ряд авторов (Sebel Р. ,1986) считают наиболее показательными в этом отношении ССЕП, другие (Thorton С. ,1989) АВП. Однако, до сегодняшнего времени не проводилось параллельного сравнения информативности ССЕП и АВП во время общей анестезии, как методов оценки глубины и адекватности интраоперационной защиты. Цель работы.
Изучить и сравнить информативность мониторинга соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов во времякомбинированной обшей анестезии для оценки глубины и адекватности интраоперационной защиты пациента и их влияние на безопасность выполнения , оперативных вмешательств.
Задачи исследования
-
Изучить в сравнении влияние наркотических аналгетиков на амплитуд:/- и латентность ССЕП и АЕП во время обшей анестезии.
-
Изучить в сравнении влияние препаратов бензодиаэепинового ряда на амплитуду и латентность ССЕП и АЕП во время общей анестезии.
-
Сравнить информативность мониторинга ССЕП и АЕП с информативностью мониторинга общепринятых гемодинамических показателей.
-
На основании проведенных исследовании определить наиболее . точный и информативный метод контроля за состоянием пациента во' время операции. *
Б." Провести анализ послеоперационных осложнений у больных с выявленными случаями неэффективности анестезиологической защиты.
Научная новизна.
Впервые- в нашей стране изучены характер, форма и дина»/ компонентов АЕП во время общей комбинированной анестезии, "стан лено, что поздние компоненты АЕП состоят из 4 постоянных поло тельных питов ( Р100, Р1Є0, Р225, РЗОО), одного непостоянного F и 4 отрицательных (N50, Ml60, N200, N250).
Впервые, также, изучена в сравнении информативность ран компонентов ССВП и поздних компонентов АВП. Установлено, что а литуда ССЕП и АВП в большей степени отражает изменение мощно потока ноцицептивной стимуляции, и, соответственно, эффективно аналгезии, а латентность вызванных потенциалов - общее угнете активности ЦНС. Установлено также, что более информативными в э плане являются ССЕП.
Практическая ценность.
Для научных исследований и практического применения в отде ния, оснащенных соответствующей аппаратурой, рекомендуется испс говать мониторинг вызванных потенциалов, по предлагаемой методи во время травматичных и длительных операций, сопровождающи массивной кровопотерей.
Данный метод также позволяет обеспечивать разработку не типов хирургических операций повышенной сложности, требующих т ных оценок интраоперационного состояния пациента, в условиях, и да общепринятые методы контроля затруднены или невозможны.
Возможно проведение исследований новых лекарственных препа тов и разработка новых систем мониторинга состояния пациента время операций.
Внедрение результатов работы.
Разработанный метод контроля эффективности проводимой анес зии используется в практике работы отделения анестезиологии икс тута хирургии им, А. В. Вишневского Российской АМН.
Апробация диссертации.
- 7 -Отдельные положения диссертации были обсуждены на:
Конференции с международным участием "Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии"; Ы. 1992г.
Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Украины; Запорожье. 1992г.
Конференции "Патофизиология и фармакология боли"; М. 1993г.
Совместной научной конференции отделения анестезиологии и реанимации и отделения абдоминальной хирургии института хирургии им. А. В. Вишневского РАМЕ '-'"
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 печатных абот.
Объем и структура диссертации.