Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Радикальная простатэктомия как метод лечения рака предстательной железы (обзор литературы) 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования 39
2.3. Эндовидеохирургический инструментарий и аппаратура... 44
Глава 3. Трехмерная реконструкция предстательной железы по набору диагностических сечений 47
3.1. Построение трехмерного изображения предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования 49
3.2 Трехмерное моделирование предстательной железы по рентгено- и магнитно-резонансным томографическим данным 57
3.3. Создание трехмерных изображений полости мочевого пузыря по данным полипроекционной урографии 61
Глава 4. Интраоперационная навигация по трехмерным диагностическим данным при лапароскопической радикальной простатэктомии 66
4.1. Техника и результаты выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии 66
4.2. Использование диагностических трехмерных изображений при лапароскопической радикальной простатэктомии 72
Заключение 80
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Указатель литературы 96
- Радикальная простатэктомия как метод лечения рака предстательной железы (обзор литературы)
- Характеристика клинического материала
- Построение трехмерного изображения предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования
- Техника и результаты выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии
Введение к работе
В настоящее время трехмерное моделирование в медицине становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об общих анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность диагностики, улучшить результаты лечения заболеваний, связанных с развитием очаговых, воспалительно-деструктивных и неопластических процессов [20,25].
Использование трехмерного моделирования по анатомическим и диагностическим данным в урологической практике представляет особый интерес, прежде всего в связи с разнообразием методов прямой и непрямой визуализации очаговых патологических процессов органов малого таза у мужчин.
Одной из наиболее значимых как в медико-социальном, так и диагностическом отношении проблем в урологии является раннее распознавание и эффективное лечение рака предстательной железы. Это заболевание имеет крайне разнообразные клинические проявления и является одним из наиболее частых злокачественных образований у мужчин [114].
В то же время, становление эндохирургических методов в оперативной урологии позволило в значительной степени уменьшить меру хирургической агрессии при лечении рака предстательной железы и, в целом, улучшить результаты лечения этого заболевания [39, 55, 80].
Очевидно, что сочетание новейших диагностических методик, основанных на трехмерном представлении диагностических данных, полученных у одного больного при различных методах исследования
с использованием последних достижений в области эндохирургиче-ских технологий, является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение, как в лечении больных раком предстательной железы, так и для урологии в целом.
В этой связи, для улучшения интраоперационной навигации при лапароскопической простатэктомии нами была предпринята попытка формализации методов создания трехмерных образов как неизмененной предстательной железы, так и содержащей опухолевидные образования.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных раком предстательной железы на основе трехмерных диагностических данных.
Задачи исследования.
Разработать методы построения трехмерных образов предстательной железы по данным, полученным при трансректальной ульт-расонографии с дистанционным позиционированием датчика.
Оценить экспертную корректность трехмерных графических моделей предстательной железы, полученных по данным рентгеновской и ядерно-магнитной томографии, а также полипозиционной уро-графии.
Разработать методы интраоперационного графического совмещения трехмерных диагностических и эндохирургических изображений органов малого таза у мужчин.
Провести оценку трехмерных диагностических данных при навигации во время лапароскопической простатэктомии, выполняемой по поводу рака предстательной железы.
Оценить результаты выполнения лапароскопической простатэктомии с использованием интраоперационной навигации по индивидуальным трехмерным диагностическим данным.
Научная новизна исследования.
Впервые описана методика получения трехмерных каркасных моделей предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования с дистанционным позиционированием ультразвукового датчика. Установлены трехмерные диагностические признаки экстраорганного роста рака предстательной железы.
Впервые описан алгоритм построения трехмерного изображения полости мочевого пузыря, деформированного опухолью предстательной железы, по данным полипозиционной экскреторной урографии, выполненной на стандартной рентгенодиагностическои установке в нескольких проекциях.
Впервые определены требования к основным параметрам трехмерной визуализации и анимации трехмерных образов моделей органов малого таза у мужчин.
Впервые определены условия точного совмещения трехмерных дооперационных диагностических данных с видеоэндохирургически-ми данными при проведении лапароскопической простатэктомии. По дооперационным диагностическим данным установлены основные анатомо-топографические ориентиры для трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах по поводу
рака предстательной железы.
Практическое значение исследования.
Методы трехмерной визуализации при раке предстательной железы, основанные на использовании широко распространенных диагностических методик, позволяют в значительной степени улучшить дооперационную диагностику этого часто встречающегося заболевания.
Достоверные диагностические критерии рака предстательной железы, основанные на трехмерном представлении изменений органа, связанных с опухолевым ростом, позволяют отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает планирование хирургического лечения в каждом конкретном случае более объективным.
Интраоперационная навигация при лапароскопической проста-тэктомии, основанная на совмещении графического образа предстательной железы с видеоэндохирургическими данными, позволяет в сложных случаях повысить точность эндохирургических манипуляций и снизить число операционных и послеоперационных осложнений.
Реализация результатов исследования и апробация работы.
Основные положения работы и ее результаты доложены на межкафедральной конференции хирургических кафедр и кафедры рентгенологии Московского государственного медико-стоматологического университете 19 декабря 2003 г.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования и основана на анализе результатов лечения 32 больных раком предстательной железы, находившихся в урологическом отделении Клинической больницы ЦМСЧ № 119 в период с 1997 по 2002 годы.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 30 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на работы 38 отечественных и 128 зарубежных исследователей.
Радикальная простатэктомия как метод лечения рака предстательной железы (обзор литературы)
За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РП) [3, 6, 34, 114]. Ежегодно во всем мире диагностируется около 300000 новых случаев [68]. Особое внимание исследователей к проблеме рака предстательной железы связано не только с увеличением общего количества больных (в США и в Швеции рак предстательной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний), но и с ростом смертности от рака предстательной железы [10,21,48].
В странах Европейского Союза ежегодно выявляется более 85000 новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака [41].
В 2001 году в США было диагностировано 198000 новых случаев заболеваний, в Канаде - 20000. В Северной Америке смертность от РП находится на втором месте среди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого. Каждые 17 минут в США от РП умирает один мужчина [7].
Расчетный риск возникновения РП для американских мужчин в возрасте 50 лет составляет: 40% для микроскопических форм; 9,5% -для клинических форм; 3% - для рака простаты с летальным исходом. В Европе этот же самый риск был оценен как 33%; 4% и 1,25%, соответственно [13,68].
По данным Б.П. Матвеева и соавт., рак предстательной железы в России по величине прироста (темп прироста - 31,4%) занимает второе место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легкого (5,0%) и желудка (10,2%) [25].
По прогнозам, из тысячи сорокалетних мужчин в России на протяжении предстоящей жизни десять рискуют заболеть раком предстательной железы и семь - умереть от этого заболевания. В 1999 г. в нашей стране каждый день регистрировали 25 новых больных и 16 умерших от злокачественных новообразований предстательной железы, причем за 1989-1997 гг. число впервые диагностированных таких больных в России увеличилось на 66% [27, 36].
Рак предстательной железы - это болезнь второй половины жизни мужчин, и максимальный показатель заболеваемости отмечен в возрасте старше 70 лет (146,1 на 100 тыс. мужского населения). За последние годы средний возраст умерших от рака предстательной железы в России составил 70 лет, в США - 77 лет [9, 73].
Радикальная простатэктомия является одним из старейших и наиболее эффективных методов лечения локализованных форм РП [1, 156]. Под радикальной простатэктомией подразумевается удаление предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, регионарными лимфатическими узлами [7].
Преимуществами радикальной простатэктомии при РП являются полное удаление опухоли, точное определение стадии заболевания, излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, надежное подавление уровней ПСА ниже предела чувствительности качественного анализа [55,143].
Гормональная терапия при местно-распространенном РП все чаще применяется не как единственный метод лечения, а как часть комбинированной терапии, включающей и хирургическое вмешательство [16,20,26,33,69,146,147].
Целесообразность применения оперативного лечения больных РП основывается на следующих положениях: 1. клинически выявленный РП прогрессирует медленно, но неизбежно; 2. оперативное лечение может быть эффективным, а подчас и радикальным, если РП выявляется на ранних стадиях; 3. данный вид терапии в настоящее время является относительно безопасным; 4. только хирургическая тактика позволяет точно установить па-томорфологический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания [18,28,29,129]. Выжидательная тактика при выявлении ранних форм РП не может рассматриваться как приемлемая. По данным М. Вогге и соавт., 5-летняя выживаемость у больных РП в стадии Ti.2NxMo составила
71%, а 10-летняя - 42% [50, 51, 52]. Согласно данным W.V. Catalona и соавт., длительное наблюдение за больными с локализованными формами РП показало, что более 50% больных умирает от этого заболевания [57]. Эти и другие наблюдения свидетельствуют о том, что РП даже в ранних стадиях не является "беззубым львом", т.е. он растет и становится инкурабельным, особенно у мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Кроме того, постоянный стресс для мужчины жить с прогрессирующим РП снижает качество его жизни [58].
Вопрос о влиянии сроков начала лечения на продолжительность жизни больных остается открытым [153]. Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют сделать однозначный вывод, поэтому во многих странах мира проводятся все новые и новые исследования с привлечением все большего числа пациентов [14,15,22,37, 60].
Характеристика клинического материала
Материалом для исследования явились данные 32 больных раком предстательной железы, находившихся на лечении в урологическом отделении Клинической больницы ЦМСЧ № 119 в период с 1997 по 2002 годы.
По международной классификации TNM стадия ТІ а (высоко-дифференцированные опухоли, занимающие менее 5% иссеченной ткани) не была выявлена ни у одного больного. Опухоли различной степени дифференцировки, занимающие более 5% иссеченной ткани (стадия Tib), были выявлены у 2 (6,25 %) больных. Стадия Tic (не-пальпирующаяся опухоль, выявленная при пункционной биопсии) имелась у 3 (9,38 %) больных, Т2а (опухоль, ограниченная предстательной железой с поражением одной доли органа) - у 7 (21,88 %), Т2Ь (опухоль, ограниченная предстательной железой с поражением двух долей органа) - у 6 (18,75 %), ТЗа (экстракапсулярное распространение опухоли) - у 10 (31,25 %), ТЗЬ (опухоль, переходящая на семенные пузырьки) - у 3 (9,38 %), Т4 (опухоль, распространяющаяся на шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, поднимающую мышцу и/или стенку таза) -у 1 (3,13%) больного.
Метастазы рака предстательной железы в регионарных лимфатических узлах имелись у 8 (25 %) больных, костные метастазы были выявлены в 2 (6,25 %) случаях.
При патоморфологическом исследовании макропрепаратов, полученных при проведении хирургического вмешательства было выявлено, что в 22 (68,75 %) случаях рак предстательной железы развивается в периферической зоне органа.
Радикальная простатэктомия лапаротомным доступом была выполнена 15 больным. В 3 случаях выполнена лапароскопическая простатэктомия (клиническая характеристика больных этой группы приведена в главе 4). У всех оперированных больных стадия заболевания не превышала Т2Ь, уровень ПСА был не более 20 нг/мл, объем остаточной мочи не более 200 мл.
Показатель Gleason степени дифференцировки железистых структур опухоли у 11 (34,38 %) больных составил менее 4, у 16 (50 %) больных находился в переделах от 5 до 7, у 5 (15,62 %) больных был выше 7.
Распределение обследованных больных по возрасту и длительности заболевания приведено в таблице № 8.
Симптомы, связанные с нарушением выделения мочи (болезненное, учащенное и затрудненное мочеиспускание и др.), имелись у 26 (81,25 %) больных. При этом на болезненное мочеиспускание жаловались 4 (12,5 %), на учащенное мочеиспускание - 23 (71,88 %), на затрудненное начало мочеиспускания - 15 (46,88 %), на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - 16 (50 %), на императивные позывы на мочеиспускание - 9 (28,13 %) и на недержание мочи -2 (6,25 %) больных.
На боль внизу живота жаловались 15 (46,88 %) больных, на боль в поясничной области - 11 (34,38 %), болезненные ощущения в промежности и над лобком имелись у 13 (40,63 %) больных. Отеки ног были отмечены у 4 (12,5 %) больных.
Ухудшение общего состояния, жалобы на слабость, похудание были отмечены у 10 (31,25 %) больных. В 3 (9,38 %) случаях были выявлены признаки общего истощения и выраженная бледность кожных покровов.
У 3 (9,38 %) больных жалобы, связанные с развитием рака предстательной железы отсутствовали.
Клинические признаки обструктивной уропатии имелись у 28 (87,5 %) больных. Количество остаточной мочи у 2 (6,25%) больных было более 1 литра, у 4 (12,5%) - от 500 до 1000 мл, у 5 (15,6%) - более 200 до 500 мл, у 21 (65,6%) - от 0 до 200 мл.
Двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы почек было выявлено у 7 (21,88 %) больных, при этом в 3 (9,38 %) случаях имелись признаки начинающейся гидронефротической трансформации. Признаки хронической почечной недостаточности в виде повышения уровней креатинина более 1,5 ммоль/л и мочевины сыворотки крови более 25 ммоль/л имелись у 3 (9,38 %) больных.
Гематурия была выявлена у 6 (18,75 %), лейкоцитурия у 5 (15,62 %), уретрорагия у 3 (9,38 %) больных. Гемоспермия была отмечена в 1 (3,13 %) случае.
Увеличение лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования было выявлено у 4 (12,5 %) больных, прорастание опухоли предстательной железы в уретру - у 6 (18,75 %), в мочевой пузырь - у 2 (6,25 %), в один из мочеточников - у 1 (3,13 %) больного. Симптомы вовлечения прямой кишки в опухолевой процесс у 1 (3,13 %) больного проявлялись запорами, тенезмами, кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки. У этого больного имелись явления хронической толстокишечной непроходимости.
Построение трехмерного изображения предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования
Трансректальная ультразвуковая томография имеет неоспоримые преимущества перед другими методами интроскопии, используемыми для визуализации предстательной железы. Возможность измерения линейных размеров, объема простаты, оценки ее внутренней структуры и состояния перипростатических тканей, а также выявления увеличенных регионарных лимфатических узлов позволяет использовать ультразвуковую томографию для определения клинической стадии рака предстательной железы.
В связи с принципиальным совершенствованием аппаратных возможностей при визуализации предстательной железы метод трансректальной ультрасонографии превзошел по разрешающей способности все остальные методы непрямой визуализации этого органа. С его помощью можно получить набор сечений предстательной железы, достаточный для высокоточных трехмерных диагностических данных.
Однако трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы в подавляющем большинстве случаев требует перемещения ультразвукового сканера либо по прямой траектории без вращения, либо вращения без перемещения, что упрощает требования к точности его позиционирования.
Мы считаем, что во многих случаях достаточным может оказаться экспертное позиционирование ультразвукового датчика, при котором считается корректным допущение о параллельности последовательно полученных ультразвуковых сечений. Это допущение основано на результатах сравнения каркасных моделей предстательной железы, полученных при дистанционном автоматизированном и ручном позиционировании ультразвукового датчика при его перемещении вдоль предстательной железы, а также на сравнении дооперационных трехмерных ультрасонографических данных и макропрепаратов, полученных после выполнения оперативного вмешательства.
Даже при небольшом опыте, требующем равномерного перемещения ультразвукового датчика вдоль предстательной железы без его вращения, пространственное положение сечений, полученных при ручном позиционировании, в достаточной степени соответствует таковому, полученному при автоматизированном позиционировании сканера.
Однако для высокоточной реконструкции трехмерного графического образа предстательной железы, в особенности при сложных изменениях ее формы, требуется автоматизированное позиционирование ультразвукового датчика. С этой целью нами было использовано электронно-магнитное устройство "Flock of Birds" фирмы Advanced Technology (США), которое позволяет осуществить непрерывное определение величин прямолинейного и углового перемещения объекта, пространственное положение которого произвольно изменяется.
Используемый этим устройством метод дистанционного позиционирования основан на определении положения подвижного устройства, принимающего электромагнитные волны, относительно неподвижного устройства, излучающего эти волны.
Результатом взаимодействия этих устройств является индикация пространственного положения ресивера. Это положение определяется значениями координат X, Y и Z и величинами углов отклонения от одноименных осей в т.н. «мировой системе координат». Устройство, принимающее электромагнитные волны, жестко закрепляется на ультразвуковом датчике (Рис. 10).
Таким образом при ультразвуковом сканировании предстательной железы для получения набора параллельных сечений органа достаточно было сверяясь с показаниями позиционера не отклонять датчик от выбранной оси движения и не вращать его.
Масштабирование ультразвуковых сечений предстальной железы производилось путем изменения параметров сетки, состоящей из вертикальных и горизонтальных линий, между которыми устанавливались необходимые расстояния в выбранных единицах измерения. Для того, чтобы избежать масштабирования каждого сечения, на первом сегментируемом сечении производилось изменение масштаба самой сетки по измерительным линиям сонограммы (Рис. 11).
Таким образом, устанавливалось соответствие между размерами, задаваемыми в трехмерном графическом редакторе, и размерами, определенными для конкретной серии ультразвуковых изображений предстательной железы.
Техника и результаты выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии
Лапароскопическая радикальная простатэктомия была выполнена у 3 больных, средний возраст которых составил 57 лет, средний показатель Gleason 5,1. Распределение этой группы по стадиям заболевания было следующим: у 2 больных была выявлена стадия Т2а, у 1 -Т2Ь. Перед началом оперативного вмешательства больной укладывался на спину на горизонтальной поверхности операционного стола в положение, показанное на рисунке 23, в мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея. Оперативное вмешательство производилось под общим обезболиванием. Мы использовали трансперитонеальную технику простатэктомии. После наложения пневмоперитонеума углекислым газом до давления 14 мм рт. ст. в брюшную полость вводилось четыре троакара: 10 мм троакар в параум били кал ьной зоне по средней линии, 5 мм троакар в левой подвздошной области, 10 мм троакар в правой подвздошной области, 5 мм троакар по средней линии, на середине расстояния между пупком и лоном (Рис. 24). Рисунок 24. Введение троакаров для выполнения радикальной простатэкто-мии. После визуальной и инструментальной ревизии брюшной полости через троакар, установленный в правой подвздошной области, в брюшную полость проводился зажим Бэбкокка, которым захватывалась сигмовидная кишка для смещения в проксимальном направлении.
После обнажения Ретцевого пространства брюшина смещалась так, чтобы обнажить общие подвздошные сосуды от уровня их бифуркации. Мы разделяем мнение, согласно которому лимфаденэкто-мия должна предшествовать простатэктомии, т.к. во многих случаях она носит не лечебный, а диагностический характер.
Лимфодиссекцию начинали с рассечения фасциальыого футляра общей подвздошной вены. Лимфатические коллекторы, идущие вдоль общей подвздошной артерии, сохраняли для обеспечения нормального лимфооттока от нижних конечностей. После удаления клетчатки и лимфоузлов, окружающих общую подвздошную вену, лимфодиссек-ция продолжалась вглубь по стенке малого таза до запирательного нерва, каудально до бедренного канала и краниально до бифуркации общей подвздошной артерии. Париетальная брюшина рассекалась впереди мочевого пузыря от одной умбиликальной артерии к другой с пересечением урахуса (Рис. 25).
Рисунок 25. Начальный этап лапароскопической простаэктомии - рассечение париетальной брюшины.
Ретропубикальная зона достигалась постепенным выделением предпузырного пространства с перемещением мочевого пузыря кзади. После диссекции семенных канатиков, электрохирургическим крючком или ножницами производилось полное выделение семенных пузырьков. Фасция Денонвилье рассекалась по задней поверхности семенных пузырьков. Предстательная железа выделялась от передней поверхности прямой кишки по направлению к верхушке.
После идентификации и пересечения внутритазовой фасции и пу-бопростатических связок выделялась передняя поверхность предстательной железы (Рис. 26). Затем, прошивался, перевязывался и пересекался венозный дорсальный комплекс и по латеральным поверхностям предстательной железы полностью выделялась ее верхушка.
Передняя стенка мочевого пузыря пересекалась на уровне шейки с максимальным сохранением мышечных волокон. Рисунок 26. Выделение передней поверхности предстательной железы.
После пересечения задней стенки шейки мочевого пузыря открывались семенные канатики, семенные пузырьки и простаторектальное пространство. Боковые и задняя поверхности предстательной железы выделялись после биполярной электрокоагуляции и пересечения верхних простатических сосудов.
Для облегчения выделения уретры в нее вводился металлический буж. После отсечения уретры от верхушки простаты пересекалась фасция Денонвилье и ректо-уретральные мышцы. Полностью мобилизованная предстательная железа помещалась в полиэтиленовый контейнер вместе с удаленными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой (Рис. 27). Везико-уретральный анастомоз формировался узловыми швами (Рис. 28).
Первые швы накладывались на заднюю губу создаваемого анастомоза, последующие - на боковые его стенки. После проведения в мочевой пузырь катетера Фолея формировалась передняя губа соустья.
Герметичность анастомоза проверялась посредством введения через уретральный катетер в мочевой пузырь стерильного физиологического раствора. После удаления из брюшной полости предстательной железы в пред- и позадипузырное пространства устанавливалось 1-2 дренажа и осуществлялась перитонизация зоны вмешательства. Дренажи извлекали на 7-19-й день, а мочевой катетер после рентгенологического контроля - на 15-23-е сутки.
Средняя продолжительность лапароскопических операций составила 380 минут, средняя масса удаленных предстательных желез с опухолью - 34 грамма. Время оперативного вмешательства в наибольшей степени зависело от стадии заболевания и размеров удаляе мого препарата. Оно составило 190 минут для образований менее 25 г по сравнению с 310 минутами при весе железы более 45 г.
Средняя кровопотеря составила 450 мл. Частота гемотрансфузий коррелировала с весом железы и стадией опухолевого роста.
Длительная катетеризация мочевого пузыря - 20 дней потребовалась у 1 больного. Среднее время послеоперационной госпитализации составило 18 дней.
Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде у 1 больного уровень ПСА снизился до 0,01 нг/мл, у 2 больных -до 1,0 нг/мл. При повторном исследовании уровня ПСА в средние сроки до 12 месяцев повышенный уровень ПСА не наблюдался.
Двое больных после выполнения радикальной лапароскопической простатэктомии спустя один месяц после оперативного вмешательства считали себя «полностью восстановившимися». Третий больной вернулся к дооперационной физической активности через 3 месяца.
Случаев стрессового недержания мочи, которые потребовали бы эндоскопической или хирургической коррекции отмечено не было. Признаков стриктуры уретровезикального анастомоза ни в одном из случаев выявлено не было.
Наш опыт лапароскопической радикальной простатэктомии показал, что применение данной технологии позволяет радикально удалить опухоль и соблюсти онкологические принципы в проведении операции и тщательно выполнить лимфодиссекцию. С помощью лапароскопической техники удается выполнить простатэктомию менее инвазивно, а также лучше сопоставить ткани при наложении везико-уретрального анастомоза. 4.2. Использование диагностических трехмерных изображений при лапароскопической радикальной простатэктомии.
Корректное видеосовмещение до- и интраоперационных данных является чрезвычайно полезной визуальной информацией, позволяющей поднять интраоперационную навигацию при лапароскопической радикальной простатэктомии на другой качественный уровень.
Точное знание анатомических структур и их взаимоотношений при выполнении радикальной простатэктомии позволяют значительно снизить частоту интраоперационных осложнений, сохранить больному потенцию, контроль за мочеиспусканием и одновременно радикально выполнить операцию.
С учетом этого, наиболее значимой является возможность наложения трехмерного изображения предстательной железы, содержащей опухоль, построенного по диагностическим данным, на видеоэндоскопическую картину. Если при этом удается точно сопоставить видимые в процессе хирургического вмешательства отдельные части каких-либо анатомических или патологических структур с такими же частями виртуальных моделей, то хирург может получить представление о расположении частей этих структур, скрытых за другими тканями (Рис. 29). При эндохирургических вмешательствах эта дополнительная информация особенно важна, поскольку возможности инструментальной пальпации ограничены.