Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14-36
1.1. Острый калькулезный холецистит и его осложнения 14
1.2. Перспективы медицинского применения газообразного озона
1.2.1. Возможности использования озона в абдоминальной хирургии 16
1.2.2. Особенности применения газообразного озона в медицине и хирургии...18
1.3. Экспериментальные, клинические и технологические аспекты безопасности
применения высоких концентраций газообразного озона 20
1.3.1. Общие сведения о токсичности и безопасности озона. 20
1.3.2. Аспекты безопасности и токсичности высоких концентраций газообразного озона в эксперименте и в клинике 21
1.3.3. Технические аспекты локального применения концентрированного газообразного озона в медицине и полостной хирургии 32
Глава 2. Материалы и методы исследования .37-70
2.1. Экспериментальная часть работы .37
2.1.1. Характеристика экспериментальных групп 37
2.1.2. Техника озонового пневмоперитонеума .39
2.1.3. Методика расчета дозы озона в эксперименте и методика экстраполяции экспериментальной дозы озона на человеческий организм 44
2.1.4. Методика забора крови и внутренних органов .47
2.1.5. Микроскопическое исследование препаратов 47
2.1.6. Исследование маркеров окислительного стресса и антиоксидантного потенциала 49
2.1.6.1. Определение активности супероксиддисмутазы в сыворотке крови 49
2.1.6.2. Определение активности каталазы в сыворотке крови .51
2.1.6. 3. Определение содержания оксида азота в сыворотке крови .52
2.2. Клиническая часть работы .53
2.2.1. Общая характеристика групп больных .54
2.2.2. Способ селективной обработки тканей области подпеченочного пространства и операционной раны концентрированной озоно-кислородной смесью при холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита .57
2.2.3. Клинико-лабораторные методы исследования .63
2.2.4. Статистический анализ клинической части исследования 69
Глава 3. Результаты экспериментальной части исследования 70-117
3.1. Результаты расчета дозы озона в эксперименте и экстраполяция полученных результатов на человеческий организм 70
3.2. Результаты качественного и количественного анализа гистологического материала .72
3.2.1. Макро- и микроскопическая оценка внутриорганных изменений после внутрибрюшной инсуффляции озоно-кислородной смеси .72
3.2.2. Сравнительный статистический анализ результатов микроскопического исследования внутренних органов .87
3.3. Результаты исследования активности ферментов антиоксидантной системы и уровня оксида азота .104
3.3.1. Результаты прижизненного исследования активности каталазы крови животных 104
3.3.2. Результаты прижизненного исследования активности супероксиддесмутазы крови животных 108
3.3.3. Результаты прижизненного исследования уровня оксида азота крови животных 112
3.4. Клинический анализ экстраполированных данных 116
Глава 4. Результаты клинической части исследования .118-142
4.1. Клинические характеристики для межгруппового интра- и послеоперационного сравнительного анализа 118
4.2. Лабораторные показатели для межгрупповой сравнительной оценки послеоперационного периода .125
4.3. Межгрупповое микробиологическое исследование клинического материала .137
4.3.1. Качественный анализ бактериального обсеменения области подпеченочного пространства 137
4.3.2. Количественный анализ бактериального обсеменения области подпеченочного пространства 141
Заключение .143
Выводы .158
Практические рекомендации .159
Список литературы
- Перспективы медицинского применения газообразного озона
- Микроскопическое исследование препаратов
- Макро- и микроскопическая оценка внутриорганных изменений после внутрибрюшной инсуффляции озоно-кислородной смеси
- Качественный анализ бактериального обсеменения области подпеченочного пространства
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на достижения современной медицины, желчнокаменная болезнь по сей день остается важной медицинской и социальной проблемой, актуальность которой со временем увеличивается (В.И. Вовк, 2011; Т.Э. Скворцова с соавт., 2013; А.В. Чаплыгина, 2013). Наиболее хирургически значимым в лечении желчнокаменной болезни является острый калькулезный холецистит, деструктивные формы которого значительно увеличивают летальность, и повышают количество послеоперационных осложнений холецистэктомии (А.Ю. Кармацких с соавт., 2009; Е.В. Серова, 2009; А.С. Валиев с соавт., 2009). На сегодняшний день в хирургической практике отсутствуют универсальные методы, воздействующие одновременно на несколько патогенетических звеньев, приводящих к послеоперационным осложнениям острого деструктивного холецистита (П.С. Зубеев с соавт., 2007; А.В. Капшитарь, 2012; В.С. Фомин, 2008; А.А. Чомаева, 2007).
За последние годы в хирургии печени и желчевыводящих путей стал широко использоваться озон. При этом основной упор делается на системные эффекты озона при его парентеральном введении. Значительно меньше внимания уделяют локальной обработке тканей в области операционной раны. Причина этого кроется в том, что для местного применения при холецистэктомии традиционно используют только озонированные растворы, обладающие ограниченным действием в связи с низкой концентрацией озона в них (А.А. Владимиров, 2006; Р.А. Койчуев с соавт., 2009; Х.С. Бебезов с соавт., 2007; Г.И. Синенченко с соавт., 2004). Однако газообразный озон, который широко используется в различных областях хирургии, имеет несомненное преимущество перед озонированными растворами в области оперативного вмешательства, обладая максимальной проникающей способностью при обработке биологических поверхностей за счет отсутствия поверхностного натяжения, а также имея потенциал повышения концентрации, не ограниченный порогом растворимости вещества-носителя (C.I. Ripamonti et al., 2012; J.B. Robbins et al., 2005; V. Bossi et al., 2011).
Однако использование значительных концентраций газообразного озона может оказывать токсическое действие на организм человека (В.А. Миляев, 2008; M. Sagai et al., 2011; V. Bossi et al., 2006). Негативное действие газообразного озона было в разной мере экспериментально и клинически изучено для различных путей его введения в организм человека при отсутствии конкретных данные по дозазависимой безопасности и токсичности (W.C. Adams, 2003; G. Valacchi et al., 2003; S. Ikonomidis et al., 2005). Исследования токсичности газообразного озона при интраабдоминальном введении носят в основном экспериментальный характер, во многом противореча друг другу. Авторы данных исследований не задаются целью поиска безопасного диапазона доз газообразного озона, ограничиваясь оценкой действия определенной его дозы на смоделированной патологии либо на интактных особях. Кроме того, авторы не стремятся экстраполировать на человеческий организм результаты экспериментальных исследований (Y.V. Simos et al., 2013; Y.M. Souza et al., 2010; S. Schulz et al., 2012; V. Kesik et al., 2009).
Помимо этого препятствием к свободному использованию газообразного озона в абдоминальной хирургии является многократное превышение его предельно допустимой концентрации в воздухе рабочих помещений, которое при вдыхании озона может вызвать отравление у больных и медицинского персонала (С.П. Алехина, 2003; П.П. Кузьмичев, 2012). На данный момент доступно применение высоких концентраций газообразного озона лишь при сохранении полной герметичности брюшной полости с созданием озонового пневмоперитонеума (С.А. Сатвалдиев с соавт., 2009; В. Херрманн, 2011; V. Bossi et al., 2011).
При всех вышеперечисленных трудностях локальное интраоперационное
применение высоких концентраций газообразного озона может оказаться
весьма перспективным направлением всесторонней полипрофилактики
послеоперационных осложнений после холецистэктомии по поводу
деструктивных форм острого калькулезного холецистита.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения
больных, оперированных по поводу деструктивных форм острого
калькулезного холецистита.
Задачи исследования:
1. В условиях эксперимента изучить безопасность высоких концентраций
газообразного озона при интраабдоминальном пути введения с определением
допустимого диапазона его доз и экстраполяцией результатов на человеческий
организм.
2. Разработать, создать и клинически испытать универсальное для
хирургии устройство для безопасной локальной обработки биологических
поверхностей озоно-кислородной смесью с высокой концентрацией озона.
3. Разработать методику, позволяющую улучшить течение
послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу
деструктивных форм острого калькулезного холецистита, посредством
селективной интраоперационной обработки тканей области подпеченочного
пространства и операционной раны концентрированной озоно-кислородной
смесью.
4. Провести сравнительный анализ результатов интраоперационного
применения озоно-кислородной смеси, озонированного физиологического
раствора и раствора диоксидина при различных операционных доступах на
основании клинических, биохимических и микробиологических данных.
В эксперименте на животных определен безопасный диапазон доз для
высоких концентраций газообразного озона при создании ненапряженного
озонового пневмоперитонеума, который смоделирован при помощи
разработанного устройства для внутриполостных воздействий, позволяющего стандартизировать многие индивидуальные характеристики расчетной дозы.
Была разработана формула для улучшенной экстраполяции полученных в эксперименте допустимых и токсичных доз газообразного озона на человеческий уровень.
Разработано, создано и клинически испытано универсальное для хирургии устройство, позволяющее безопасно проводить бесконтактную струйную обработку нужной точки поверхности тканей и органов озоно-кислородной смесью с высокими концентрациями озона при полной ее аспирации и разложении отработанного озона.
Разработана методика, позволяющая улучшить течение
послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу деструктивных форм острого калькулезного холецистита, посредством создания алгоритма интраоперационной обработки тканей в данной области озоно-кислородной смесью с оптимальной по эффективности и безопасности концентрацией озона при использовании предложенного устройства.
Проведена комплексная сравнительная оценка эффективности местной
интраоперационной обработки тканей брюшной полости в области
подпеченочного пространства и тканей брюшной стенки в операционной
ране концентрированной озоно-кислородной смесью, озонированным
физиологическим раствором и стандартным антисептиком при наиболее распространенных видах холецистэктомического доступа.
Улучшена методика экстраполяции полученных в эксперименте на животных доз газообразного озона на человеческий организм.
Найден клинически безопасный терапевтический диапазон доз для высоких концентраций газообразного озона при его однократном введении в брюшную полость.
Разработаны устройство и способ селективной интраоперационной обработки тканей области подпеченочного пространства и операционной раны газообразным озоном с высокой концентрацией, позволяющие улучшить результаты холецистэктомии по поводу деструктивных форм острого калькулезного холецистита.
Клинически доказано преимущество местного применения высоких концентраций газообразного озона в хирургии печени и желчевыводящих путей
по сравнению с озонированным физиологическим раствором и жидкими антисептиками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Газообразный озон при однократном интраабдоминальном применении
в клинике в дозе до 2,22 мг/кг является абсолютно безопасным, в дозе от 2,22
до 3,03 мг/кг – относительно безопасным, а в дозе от 3,03 до 4,08 мг/кг и выше
может быть токсичен для человека.
-
Разработанное универсальное устройство для локальной струйной обработки биологических поверхностей позволяет безопасно для больных и персонала реализовать методику интраоперационной профилактики осложненного течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу деструктивных форм острого калькулезного холецистита.
-
Оптимальной по эффективности и безопасности для реализуемой методики, а также для аналогичных способов интраабдоминальной инсуффляции газообразного озона при помощи предлагаемого устройства является концентрация озона 80 мг/л.
4. Интраоперационная инсуффляция газообразного озона по предложенной
методике улучшает результаты хирургического лечения больных с
деструктивным холециститом, имея локальные антибактериальные,
гемостатические и анестетические свойства, а также оказывая системное
действие.
Внедрение в практику
Экстраполированные данные, полученные в результате экспериментальной части работы, используются в продолжающихся смежных исследованиях кафедры общей хирургии КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Результаты клинической апробации в виде разработанного и испытанного в клинике устройства для локальной, направленной обработки биологических поверхностей озоно-кислородной смесью имеют дальнейшее технологическое, экспериментальное и клиническое продолжение при совместных исследованиях кафедры общей хирургии КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
-
LII Международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск, 2016 г.).
-
LI Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2016 г.).
-
Двух заседаниях регионального научно-практического общества хирургов, г. Красноярск.
-
Научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти профессора В.К. Сологуба: «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2010 г.).
-
Итоговой (Красноярск, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получены 6 патентов РФ: патент на изобретение №2428191 от 20.08.2010 г. «Способ локальной дозированной озонотерапии после операций на желчном пузыре и/или желчевыводящих путях»; патент на изобретение №2456676 от 28.02.2011 г. «Способ моделирования действия различных концентраций озоно-кислородной смеси, вводимой в брюшную полость, в эксперименте»; патент на изобретение №2532502 от 04.03.2013 г. «Реверсивный газатор»; патент на полезную модель №108975 от 29.12.2010 г. «Система для внутриполостных воздействий»; патент на полезную модель №131300 от 26.02.2013 г. «Озоновый наконечник»; патент на полезную модель №131297 от 26.02.2013 г. «Озоновый накопитель».
Структура и объем работы
Перспективы медицинского применения газообразного озона
Наиболее опасными в плане летальности и осложнений являются деструктивные формы ОКХ, которыми страдают до 30% больных ОКХ. При этом летальность достигает также 30% [35,47,117]. Деструктивный холецистит (ДХ) опасен, прежде всего, своими осложнениями, в том числе и в послеоперационном периоде [68,79,82].
При деструкции желчного пузыря становиться неизбежной и безальтернативной холецистэктомия по абсолютным показаниям, выполняемая различными способами [10,45,105]. На данный момент холецистэктомия является наиболее часто применяемым хирургическим вмешательством после аппендэктомии. Ежегодно в мире выполняется около 1,5 миллионов холецистэктомий, а по России эта цифра колеблется от 250 до 300 тысяч в год [2,49].
Наряду с большим количеством модификаций классических широких доступов к желчному пузырю, за последние 30 лет разработано достаточное большое количество вариантов лапароскопических и мини-доступных холецистэктомий с основной целью снижения операционно анестезиологической агрессии и ее последствий [6,94,110].
Частота ранних послеоперационных осложнений холецистэктомии достигает 50% при летальности до 12%. Инфекционная природа осложняет течение раннего послеоперационного периода у 7,5% оперированных, а в структуре послеоперационных осложнений достигает 23,5-80%. Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационного периода наиболее часто сопровождают деструктивные формы ОКХ [37,81].
При этом биллиарная микрофлора принимает участие в патогенезе холелитеаза начиная с камнеобразования и заканчивая гнойными послеоперационными осложнениями, а недавние исследования показали особую роль анаэробных микроорганизмов в развитии осложненных деструктивных форм ОКХ со значительным увеличением вероятности возникновения гнойных послеоперационных осложнений [83,90,118].
Большинство послеоперационных осложнений ДХ (как местных, так и системных) напрямую связано со степенью операционной травмы и инфекционно-воспалительного процесса на момент холецистэктомии, поэтому способы профилактирующего воздействия на оба этих аспекта являются наиболее приемлемыми. Существует большое количество таких способов, но каждый из них направлен на борьбу лишь с ограниченным количеством патогенетических звеньев развития ранних послеоперационных осложнений [31,34,102].
В некоторых работах авторы для влияния на большее количество звеньев патогенеза послеоперационных осложнений ДХ нередко используют комбинацию 2-3 способов профилактики [55,113]. Порой для усиления эффекта воздействия одного средства профилактики, либо для уменьшения его негативного действия, используют потенцирующий эффект другого средства [108,114].
В литературе мы не встретили способов полипрофилактики послеоперационных осложнений ДХ, где с помощью одной методики производилось бы многоуровневое патогенетическое воздействие.
В течении многих лет в различных областях медицины остается популярной озонотерапия, возможности которой со временем значительно увеличились. Это связано с расширением областей применения и увеличением арсенала методов, позволяющих эффективно и безопасно использовать озоно кислородную смесь (ОКС), озонированные растворы и масла, обладающие рядом антиоксидантных, антигипоксантных, противовоспалительных, гепатопротекторных, антитоксических, иммуномодулирующих, реологических, антисептических и анестетических свойств [8,52,54]. За последние годы возрос интерес к использованию озона в хирургии, что позволило улучшить медицинскую и экономическую эффективность лечения и профилактики различных хирургических заболеваний [7,23]. Повышение популярности озонотерапии в хирургических специальностях объясняется значительными технологическими успехами в области производства медицинских озонаторов и вспомогательных систем, соответствующих высоким требованиям практической хирургии [38,40].
Местно, в области хирургического вмешательства, озон применяется во всех существующих формах агрегатных состояний, включая всевозможные растворы, масла и ОКС, а также комбинации этих форм [58,78,88,206].
Большое внимание хирургами уделяется системному действию озона с применением преимущественно парентерального пути введения различных озонированных растворов, а также озонированной аутокрови и ее компонентов [15,42,106].
В последнее время в хирургических специальностях все чаще используются комбинации местного и системного применения озона, что увеличивает эффективность его всестороннего действия на организм [22,96].
Наиболее широкое использование озон нашел в абдоминальной хирургии, где гораздо более обширным является арсенал методик его применения и путей введения. Достаточно распространены интраабдоминальный, внутрипросветный, внутритканевой, лимфатический пути введения, а также их сочетания [13,53,80,85].
Все большее внимание хирургов привлекает применение озона в хирургии печени и желчевыводящих путей [3,11,93]. Значительная часть работ посвящена применению озона при ЖКБ. При этом основной упор делается на системное действие озона с целью коррекции окислительного стресса (ОС), повышения эффективности работы иммунной системы и гемостаза [9,12,64]. Лишь изредка в литературе встречаются работы о местном применение озона в области подпеченочного пространства (ППП) при ЖКБ и ее осложнениях. При этом озон используется сугубо в виде озонированного физиологического раствора (ОФР) [33].
Микроскопическое исследование препаратов
Накопительная порция снабжена встроенным узлом связи, состоящим из двух трубок: запитывающей (46) и снабжающей (45); двух кранов: запорного (48) и разобщающего (47); перемещающего тройника (44).
Основной режим работы устройства начинается после заправки накопительной порции концентрированной ОКС, когда из внешнего отверстия корпуса противогазной коробки (6) вынимают пробку (6А) и открывают выпускной кран (43) накопительной порции. Затем включают одновременно оба насоса (1,2), предварительно подсоединенных к источнику электропитания. При помощи выбрасывающего насоса (2) двигательная порция активно затягивает ОКС через выпускной кран (43) и может потреблять ее как из основного модуля (38), так и из всей накопительной порции, равномерно опорожняя парные герметичные пакеты (40). В двигательной порции перемещение ОКС начинается с приходящей линии выбрасывающего насоса (2), в которой она последовательно проходит через выносящую трубку (28), продольную часть возвратного тройника (11), заборную трубку (22), продольную часть смешивающего тройника (7), соединительную трубку (16), переходник (2В) и коническую насадку (2А), поступая в выбрасывающий насос (2). Последний разгоняет и подает ОКС в свою выходящую линию, последовательно продвигая выхода струи ОКС во внешнюю среду из переднего конца направляющей трубки (4Н) озонового наконечника (4) происходит постепенное торможение и возвращение газа в просвет его корпуса (4А) под действием присасывающей силы аспирационного насоса (1). Таким образом, наводя рукой озоновый наконечник (4) лицевым основанием корпуса (4А) на нужный участок поверхности ткани, туда направляют струю ОКС, которая в процессе взаимодействия с тканью возвращается обратно. ОГС последовательно проходит через отводящую трубку (31), продольную часть принимающего тройника (12), заборную трубку (15) и поступает в аспирационный насос (1) через его коническую насадку (1А) с переходником (1В). Аспирационный насос (1) разгоняет ОГС и выносит ее через вторую коническую насадку (1Б) с переходником (1Г) ввыходящую линию, проводя газ через напорную трубку (18) в выводящий тройник (10), сквозь медианную часть которого ОГС проходит в противогазную коробку (6) посредством выделительной трубки (26). Внутри противогазной коробки (6) происходит разложение озона с выделением во внешнюю среду воздушной смеси, обогащенной кислородом. Для полного обратного захвата газа озоновым наконечником (4) поток ОКС уменьшают в начальном отделе выходящей линии выбрасывающего насоса (2), последовательно отсекая большую часть газовой струи двумя тройниками (8,9) с посылом ее в приходящую линию через шунт из парных сводящих трубок (19,23), совмещающего тройника (14), связывающей трубки (25) и возвратного тройника (11). Для управления потоком газа используют стравливающий кран (33), а для управления концентрацией ОКС – регулировочный кран (34) с диффузором (36).
Если запасенной ОКС не достаточно для поверхностной обработки тканей, то переходят на дополнительный режим работы, когда перед запуском насосов (1,2) вместе с выпускным краном (43) открывают впускной кран (35). Это приводит к наполнению герметичных пакетов (40) дополнительного модуля (37) частью ОГС, напрямую проходящей сквозь продольную часть выводящего тройника (10) и узкую приносящую трубку (27). После опустошения основного модуля (38) в работу задействуют дополнительный модуль (37), закрывая впускной кран (35) и открывая разобщающий кран (47).
Для классического лапаротомного и мини-доступа предложенный способ включает два этапа струйной интраоперационной обработки ОКС, которые суммарно занимают 1,5-4 мин. Первый основной этап производится во время оперативного приема сразу после освобождения печеночного ложа и извлечения желчного пузыря. Он заключается в обработке тканей области ППП в течении 0,5-1 мин с произвольным увеличением времени обработки при потребности в более тщательной санации или гемостазе ЛЖП (Рис. 2.2.2). Обработка ППП ГО проводилась двухмоментно: перед обработкой ЛЖП путем физического (электрокоагуляция) и/или механического (прошивание, тампонада) гемо- и холестаза, и после нее. Второй этап заключался в порционной обработке тканей брюшной стенки в операционной ране на завершающем этапе холецистэктомии и в зависимости от способа оперативного доступа занимет 1-3 мин. При этом первой порцией ОКС обрабатывали ткани до начала послойного ушивания раны, а последующими 3-4 порциями – ткани после восстановления каждого слоя брюшной стенки. Последней порцией обрабатывали края ушитой операционной раны с накожными швами.
При проведении видеолапароскопической холецистэктомии на дистальный конец направляющей трубки (4Н) озонового наконечника (4) (Рис. 2.2.1) надевали гибкий удлинитель длинной 30-40 см, свободный конец которого вводили в брюшную полость через третий троакар и с помощью зажима подводили к ЛЖП сразу после холецистэктомии (Рис. 2.2.3). Далее посредством гибкого удлинителя осуществляли двухмоментную струйную газацию ППП в области ЛЖП в течении 0,5-1 мин, при необходимости продляя обработку. На этом этапе не возникало необходимости в аспирации ОГС с включением аспирационного насоса (1), так как брюшная полость оставалась герметичной, а отработанная ОКС удалялась из нее вместе с углекислым газом. Ко второму этапу приступали после удаления троакаров, одномоментно обрабатывая области проколов до и после наложения швов в течении 1-2 мин. При этом обработка происходила стандартно через озоновый наконечник (4) с подключением аспирации и снятием гибкого удлинителя с направляющей трубки (4Н) (Рис. 2.2.1).
Макро- и микроскопическая оценка внутриорганных изменений после внутрибрюшной инсуффляции озоно-кислородной смеси
Подвздошная кишка во всех 10-ти образцах отвечала на введение ОКС полнокровием сосудов (в 9-ти образцах незначительным, а в 1-м – умеренным), тканевым отеком (в 6-ти образцах незначительным, а в 4-х – умеренным) и различной степенью инфильтрации лимфоцитами, эозинофилами и макрофагами (в 5-ти образцах незначительной, в 5-ти – умеренной), диффузно проходящей через серозную оболочку с переходом на гладкомышечный слой. В 4-х из 10-ти образцов была зафиксирована незначительная белковая дистрофия волокон гладкомышечного слоя. Набухание эндотелия сосудов наблюдалась в 5-ти образцах (в 4-х – незначительное, а в 1-м – умеренное). Желчный пузырь реагировал на введение ОКС незначительным полнокровием сосудов в 6-ти образцах, в которых также был обнаружен небольшой тканевой отек и слабая эозинофильно-лимфоцитарная инфильтрация серозного слоя, а более глубокие слои были интактны. Печень имела изменения в 7-ти образцах в виде незначительного полнокровия синусоидов (без реакции эндотелиоцитов) и инфильтрации портальных трактов лимфоцитами и эозинофилами (в 6-ти образцах незначительной, а в 1-м – умеренной) со скоплением эозинофилов в просветах синусоидов. Отека перисинусоидальных пространств выявлено не было. Незначительная белковая дистрофия имела место в 2-х случаях. Поджелудочная железа реагировала на инсуффляцию ОКС появлением в 7-ми образцах незначительного полнокровия сосудов междольковой соединительной ткани (без реакции эндотелия), а также ее незначительным отеком с эозинофильно-лимфоцитарной инфильтрацией.
Через 7 суток после внутрибрюшинного введения ОКС с концентрацией озона 100 мг/л явления отека и гиперемии уменьшались, и на первый план выходила лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация, дистрофия и дезинтеграция тканей. У 9-ти из 10-ти животных имели место различные по выраженности микроскопические изменения внутренних органов. Так в 9-ти образцах париетальной брюшины была отмечена диффузно-очаговая лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация с преобладанием макрофагов (в 5-ти образцах незначительная, а в 4-х – умеренная). Тканевой отек имел место в 7-ми из них (в 6-ти образцах незначительный, а в 1-м – умеренный), а небольшая гиперемия – в 5-ти. Незначительные изменения эндотелия зафиксированы в 2-х образцах. Белковая дистрофия гладкомышечных волокон сохранялась в виде неравномерной эозинофилии и разобщения мышечных пучков в 8-ми образцах (в 5-ти – незначительная, а в 3-х – умеренная) (Рис. 3.2.9). Многослойный мезотелий с наличием сформированных сосудов под ним был выявлен в 3-х образцах без наличия фибринозных наложений на нем.
Подвздошная кишка имела лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию в 8-ми образцах (в 6-ти – незначительную, а в 2-х – умеренную) со слабым отеком серозного слоя в 7-ми из них. Небольшое полнокровие сосудов оставалось в 5-ти образцах, а незначительное набухание эндотелия сосудов – в 1-м образце. Дистрофия гладкомышечного слоя была зафиксирована в 6-ти образцах (в 5-ти – незначительная, а в 1-м – умеренная) без разобщения, фрагментации мышечных волокон. Желчный пузырь был незначительно Рис. 3.2.9. Гистологическая картина образца париетальной брюшины через 7 суток после интраабдоминального введения ОКС с концентрацией озона 100 мг/л, окраска гематоксилин-эозин (х400): остаточное полнокровие сосудов с незначительным набуханием эндотелия в их просветах на фоне умеренного отека ткани и умеренной диффузно-очаговой инфильтрации лимфоцитами и макрофагами; незначительная дистрофия мышечных волокон в виде неравномерной эозинофилии и разобщения части из них. инфильтрирован лимфоцитами и небольшим количеством макрофагов в 3-х образцах. В 7-ми образцах печени отмечалась слабая перепортальная инфильтрация лимфоцитами и скопление небольшого количества лимфоцитов и иногда эозинофилов в синусоидах, а в 5-ти из них – незначительное полнокровие синусоидов. В 4-х образцах печени была зафиксирована незначительная белковая дистрофия. Поджелудочная железа отвечала на введение ОКС незначительной лимфоцитарной инфильтрацией междольковой соединительной ткани в 6-ти образцах. Слабый тканевой отек встречался в 3-х из них, а остаточная гиперемия – в 1-м образце.
Через 30 суток после внутрибрюшной инсуффляции ОКС с концентрацией озона 100 мг/л в некоторых внутренних органах сохранялась лимфоцитарная инфильтрация, атрофия мышечных волокон и фиброз соединительнотканных элементов. Внутриорганные изменения оставались у 6-ти из 10-ти кроликов. Так, париетальная брюшина была изменена в 6-ти образцах в виде незначительной лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрации (редко появлялись эозинофилы) и атрофии мышечных волокон (в 4-х образцах незначительной, а в 2-х – умеренной). Мышечные волокна имели неравномерную эозинофилию, волнообразную извитость, потерю исчерченности, в некоторых полях зрения были разобщены. В 4-х образцах париетальной брюшины был зафиксирован фиброз (в 3-х – незначительный, а в 1-х – умеренный) в виде появления фибробластов, уплотнения и разрастания соединительнотканных волокон (Рис. 3.2.10).
Качественный анализ бактериального обсеменения области подпеченочного пространства
Однако, осложнений в группе больных, которым была проведена инсуффляция ОКС, было в 3 раза меньше, чем в группе сравнения. И это уменьшение было как за счет «больших», так и за счет «малых» осложнений, которых также было в 3 раза меньше. Достоверное уменьшение суммарного числа послеоперационных осложнений наблюдалось только между группами использования ОКС и диоксидина (Х2=4,05; р=0,048). Межгрупповых отличий по количеству «больших» и «малых» осложнений не было (p 0,05).
Во всех группах наименьшее количество послеоперационных осложнений было после холецистэктомии из мини-доступа, а наибольшее – при использовании классической лапаротомии. При этом суммарное количество осложнений после холецистэктомии из классического лапаротомного доступа достоверно превышало значения данного показателя в двух других подгруппах только в группе диоксидина: значение Х2 для мини-доступа составило 2,74 (р=0,037), а для видеолапароскопии – 2,41 (р=0,046). Использование классической лапаротомии в группе больных, которым производилась интраоперационная обработка ОФР, давало достоверно большее суммарное количество послеоперационных осложнений только в сравнении с подгруппой использования мини-доступа (Х2=3,82; р=0,019). В группе использования ОКС не было достоверных различий по количеству осложнений после холецистэктомии из классического лапаротомного доступа и малоинвазивными доступами. Количество осложнений после использования мини- и видеолапароскопического доступов не имело достоверных различий во всех имеющихся группах (p 0,05).
Лабораторные показатели для межгрупповой сравнительной оценки послеоперационного периода. Значения большинства лабораторных показателей не имели достоверных межгрупповых различий в предоперационном периоде (p 0,05). К тому же при поступлении больных в стационар имеющиеся группы были сопоставимы в отношении различий по значениям лабораторных показателей между подгруппами.
При поступлении у большинства больных имеющихся групп был зафиксирован умеренный лейкоцитоз (Таблица 4.2.1). Группы не имели достоверных различий между собой (p 0,05). Уже на 1-ые сутки послеоперационного периода между исследуемыми и сравнительной группой были зафиксированы достоверные межгрупповые различия. При этом у больных группы использования диоксидина количество лейкоцитов по сравнению с дооперационным уровнем возросло. Однако в группе использования ОФР количество лейкоцитов оставалось на дооперационном уровне, будучи достоверно меньшим в сравнении с группой использования диоксидина (U=799,5; p 0,001). Интраоперационная обработка ОКС на 1-ые сутки после холецистэктомии давала меньшее, чем в предоперационном периоде, число лейкоцитов с достоверным снижением относительно применения ОФР (U=832; p 0,001). В дальнейшем уровень лейкоцитов в группах постепенно снижался с различной скоростью, оставляя достоверные межгрупповые различия. В группе, где использовался диоксидин, лейкоцитоз к 3-м суткам держался на дооперационном уровне. На 3-ие сутки в группе, где использовался ОФР, количество лейкоцитов было достоверно меньшим относительно группы сравнения (U=739,5; p 0,001). В группе использования ОКС на данном сроке у большинства больных произошло снижение количества лейкоцитов до нормальных значений. При этом количество лейкоцитов в сравнении с группой использования ОФР было достоверно меньшим (U=919; p 0,001). С 3-х по 6-ые сутки в группе использования диоксидина началось снижение количества лейкоцитов, а в группах применения ОФР и ОКС количество лейкоцитов продолжало уменьшаться. Через 6 суток после интраоперационной обработки ОФР количество лейкоцитов было достоверно меньшим относительно группы сравнения (U=812,5; p 0,001). После интраоперационной инсуффляции ОКС на данном сроке количество лейкоцитов у всех больных группы было нормальным и достоверно меньшим по сравнению с применением ОФР (U=801,5; p 0,001).
На всех сроках послеоперационного периода в пределах имеющихся групп у больных, прооперированных из классического лапаротомного доступа имело место большее количество лейкоцитов. При этом только в группе использовании ОКС холецистэктомия из классического лапаротомного доступа не давала достоверных отличий по количеству лейкоцитов в сравнении с мини- и лапароскопическим доступами на протяжении всего послеоперационного периода (p 0,05). Достоверных внутригрупповых отличий по количеству лейкоцитов между подгруппами мини- и лапароскопического доступов не было на всех сроках послеоперационного периода. При этом менее существенными они были при использовании ОКС.