Введение к работе
Проблема профилактики и лечения гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями сохраняет свою актуальность и в настоящее время [Брискин Б.С., и соавт. 2004, Гельфанд Б.Р. и соавт. 2006, Абакумов М.М., Булава Г.В. 2006, Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. 2010]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения больных с острым панкреатитом, перитонитом, медиастинитом и другой ургентной патологией, появление целого ряда высокоэффективных антибактериальных и антисептических средств, количество гнойных осложнений не имеет тенденцию к снижению и варьирует от 15 до 49 % [Савельев В.С. и соавт 2003, Брискин Б.С., и соавт. 2004, Толстой А.Д. и соавт. 2005, Бунатян К.А. и соавт. 2006]. Среди ведущих этиологических причин развития гнойных осложнений большинство исследователей выделяют синдром вторичной иммунной недостаточности [Толстой Д.А., Попович А.М. 2003, Bauer M. Reinhart K. 2004, Hoemer C. at all. 2004, Ермолов А.С. и соавт. 2005, Булава Г.В. и соавт. 2009, Jordi Rello,Marcos I. Restrepo 2008]. Острая хирургическая патология приводит к развитию индуцированной формы вторичного иммунодефицита, с поражением всех звеньев системы иммунитета. Как правило, течение гнойно-септического процесса у хирургических больных сопровождается нарастающей лимфопенией, обусловленной повышенным апоптозом иммунокомпетентных клеток [Ермолов А.С. и соавт. 2005, Hotchkiss, R.S. at all 2003, Papathanassoglou E.D. at all 2000, Wesche D.E. at all 2005]. Показано, что активация зрелых лимфоцитов в ответ на гнойную инфекцию способствует появлению на их поверхности Fas-рецептора и Fas-лиганда [Weber S.U. at all 2004], что делает клетку чувствительной к индукторам апоптоза. Повторное действие активаторов на стимулированные клетки приводит последние к гибели (активационный апоптоз) [Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. 1997].
Вопрос о лечении синдрома вторичной иммунной недостаточности ставится чаще всего уже при наличии признаков развития инфекционно-воспалительного процесса, торпидного к традиционной терапии [Брискин Б.С., и соавт. 2004, Гельфанд Б.Р. и соавт. 2006]. В этот период игнорирование мероприятий направленных на восстановление иммунного гомеостаза может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых осложнений, опасность которых больше основного заболевания [Булава Г.В. 2002, Толстой Д.А., Попович А.М. 2003, Abraham E. 1999].
В последнее время показана профилактическая эффективность иммуномодуляторов при тяжелом остром панкреатите [Ермолов А.С. и соавт 2005, Благовестнов Д.А. и соавт. 2006], травме груди и живота, осложненной массивной кровопотерей [Булава Г.В. и соавт. 2002], ожоговой болезни [Хватов В.Б. и соавт 2001]. При этом отмечается необходимость дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующей терапии. Предприняты попытки охарактеризовать нарушения иммунной системы в ранние сроки хирургических заболеваний, определить прогностически неблагоприятные типы реагирования, требующие назначения иммуномодулирующей терапии [Булава Г.В., 2002, Брискин Б.С. и соавт. 2004].
До настоящего времени не разработаны диагностические критерии синдрома вторичной иммунной недостаточности у больных с острой хирургической патологией. Существующие на сегодняшний день методы оценки иммунной системы основаны на сравнении изменений параметров иммунограммы по сравнению с физиологической нормой и без учета фаз развития иммунного ответа. Встречаются лишь единичные сведения о влиянии апоптоза иммунокомпетентных клеток на иммунный статус пациентов с хирургической патологией. При назначении иммуномодулирующей терапии не учитывается фазность иммунного ответа, в результате эффективность иммунотерапии может быть снижена.
Цель работы: разработать диагностические критерии развития вторичной иммунной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями в разные фазы иммунного ответа и обосновать целенаправленную иммунокоррекцию гнойно-септических осложнений.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать индуктивную и эффекторную фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
-
Разработать количественные критерии оценки степени тяжести иммунных нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
-
Оценить значимость количественной оценки степени тяжести иммунных нарушений для прогнозирования гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями
-
Оценить значимость апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности.
-
Разработать алгоритм профилактики и лечения вторичной иммунной недостаточности, в зависимости от фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
-
Провести клиническую оценку результатов лечения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
Научная новизна
Впервые продемонстрирована фазность течения иммунного ответа у больных с различной острой хирургической патологией (острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота). Показано, что деструкция тканей при хирургической патологии приводит к реакциям, направленным на восстановление целостности организма. Это выявляется изменением параметров иммунограммы и зависит от характера и фазы иммунного ответа.
Определены пределы изменений параметров иммунограммы в фазе индукции иммунного ответа на 1-3 сутки заболевания, отражающие нормальную адекватную реакцию иммунной системы у больных с острыми хирургическими заболеваниями, такими как острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота. Определены критерии степени нарушения активационных процессов в иммунной системе, приводящие к формированию вторичной иммунной недостаточности и развитию гнойных осложнений. Разработана количественная (балльная) оценка степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу, позволяющая прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать назначение иммунотерапии.
В зависимости от популяционного состава лимфоцитов крови определены признаки развития вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний в эффекторную фазу иммунного ответа. Впервые охарактеризованы иммунологические признаки неблагоприятного течения заболевания у больных на фоне гнойных осложнений.
У больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний выявлено участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности. Впервые установлено, что увеличение концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний коррелирует с тяжестью органной дисфункции (r=0,64, при р=0,01).
Практическая значимость работы
Использование балльной оценки степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и выделить больных, нуждающихся в проведении иммуномодулирующей терапии. При СТИН от 0 до 5 баллов диагностируется легкая степень иммунных нарушений, прогноз течения заболевания благоприятный, введение иммунокорректоров не требуется. СТИН 6-8 расценивают как среднюю степень и при 9 баллах и более – тяжелую степень иммунных нарушений, у таких пациентов отмечается высокий риск развития гнойных осложнений и требуется введение иммуномодулирующих препаратов.
На основании исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями острых хирургических заболеваний. При легкой степени интоксикации содержание погибших клеток в венозной крови варьирует от 0,07 до 0,11*109/л, при средней степени – 0,12-0, *109/л, при тяжелой – 0,41-1,0*109/л, при крайне тяжелой – более 1,0*109/л. С целью элиминации погибших лейкоцитов из крови больных с гнойно-септическими осложнениями предложено проведение лейкоцитафереза, приводящее к снижению на 47% концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови и достоверно улучшить состояния больного.
Разработан алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями с учетом фазности иммунного ответа. Введение иммуномодуляторов в фазу индукции иммунного ответа направлено на восстановление активационных процессов в иммунной системе и предупреждение развития гнойных осложнений. Назначают иммуноглобулин для внутривенного введения и полиоксидоний с 1-2 суток заболевания, с 4 суток показано введение тимических и/или миелопептидов. Профилактическая иммунотерапия позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с острой хирургической патологией в 1-3 сутки заболевания в ответ на деструкцию тканей происходит активация иммунной системы, проявляющаяся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТ-позитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания CD19+лимфоцитов. Такие изменения параметров иммунограммы являются адекватной реакцией иммунной системы и отражают процессы индукции иммунного ответа.
-
Для количественной оценки нарушений иммунитета у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу (1-3 сутки заболевания) разработан метод шкал, основанный на расчете величины отклонения иммунологических показателей, от величины, принятой за «норму патологии». При этом тяжести иммунных нарушений (СТИН) от 0 до 5 баллов расценивается как легкая, от 6 до 8 баллов – средняя, 9 баллов и более – тяжелая.
-
Использование разработанного метода оценки тяжести иммунных нарушений у больных с хирургическими заболеваниями в клинической практике позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать необходимость иммунотерапии.
-
Увеличение концентрации мононуклеаров крови, вступающих в процесс апоптотической гибели сопровождается снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов, в том числе CD3+ лимфоцитов и увеличением относительного количества CD19+-клеток, что подтверждает участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе вторичной иммунной недостаточности.
-
В комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями обосновано включение иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений, с 1-3 суток заболевания, при средней и тяжелой степени тяжести иммунных нарушений в фазу индукции иммунного ответа (СТИН от до 8 баллов и более 9 баллов, соответственно).
Апробация диссертации. Результаты работы были представлены:
На 4 конгрессах: IV Конгрессе РААКИ “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии”, Москва, 2001; V Конгрессе РААКИ “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии”, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005; III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.
На 4 научно-практических конференциях: VII Российской Конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2002; научной конференции в рамках международного форума «Человек и травма», г Н.Новгород, 2001; VI международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; II московской региональной научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва. 2009.
На Пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии», межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)», Москва-Ставрополь, 2006.
На 2 городских научно-практических конференциях «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы, 2001 и «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии" 2006.
На 2 городских семинарах «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки» материалы городского семинара 2005; «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» 2007.
Публикации по теме диссертации
Опубликовано 42 печатные работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.
Реализация результатов исследования:
Разработанный алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями используется при лечении больных и пострадавших в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации активно используется для определения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции. Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу создания следующих изобретений:
Патент РФ № 2314531 Способ оценки тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями (авт.: Боровкова Н.В., Абакумов М.М., Булава Г.В., Хватов В.Б., Ермолов А.С.)
Патент РФ № 2314532 Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у больных с повреждениями органов и тканей (авт.: Булава Г.В., Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Годков М.А.)
Патент РФ № 2357248 Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации (авт.: Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б.)
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 337 источников, из них 119 – иностранные авторы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 31 таблицей.
![Осложнения эндоскопических папиллотомий при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока [Электронный ресурс]](/i/i/4387/211816.png "Осложнения эндоскопических папиллотомий при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока [Электронный ресурс] Татьяненко Татьяна Николаевна")
