Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Увеличение числа больных желчно-каменной болезнью влечет за собой рост осложненных форм заболевания: частота возникновения острого холангита составляет 23,6%,достигая по некоторым сообщениям 96,8% (Кузин М.И., 1983, Вахидов А.В.,1991). Холедохолитиаэ встречается в 30,3-51% ,резидуальные конкременты в 2-4% наблюдений.( Луцевич Э.И. и соавт. 1986, Галеев М.А. и со-авт.,1992,Arianoff A. et al.1980 ,). Стенозы терминального отдела холедоха диагностируются в 0,5-9,1% случаях (Viceconte et al.l988,Oria A. et al.,1991,Morolli A.,et al.,1992).
Более половины Сольных с осложненными формами желчно-каменной болезни составляют лица пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска. Несмотря на большое число существующих методик ведения больных с осложнениями желчнокаменной болезни и способов хирургического лечения, смертность в старшей возрастной группе больных сохраняется на достаточно высоком уровне, достигая 20 % (Цацаниди К.М.,1989,Soto J.A.,et al.,1996).
В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность применения методов предоперационной декомпрессии желчевыводящей системы у больных с механической желтухой. В ряде наблюдений декомпрессия.сочетается с применением различных способов билиарной дезобструкции и является окончательным методом лечения.
Вместе с тем, до настоящего времени, нет сформировавшейся системы применения декомпрессионных вмешательств в зависимости от установленной при обследовании клинической ситуации, а количество осложнений после операций на желчевыводящей системе по-прежнему остается высокой.
Так, осложнения лапароскопической микрохолецистостомии отмечаются в 1,95-3,2% наблюдений (Дедерер Ю.П., Касуньян С.А., 1984, Мс Pherson et al.1982), летальность в 0,3% (Базилевич Ф.В.,1975), после выполнения ЧЧХС осложнения отмечаются в 2,9-3,4% случаях (Borland G.W.,et al.,1994), после ЭПСТ- общее количество осложнений достигает 10,5-14,5% (Ташкинов Н.В.,1984,Ташкинов Н.В.,1991,K.Kawai et al. 1974) летальность в 1,7-6% (Будзинский-А.А., 1983,Ревякин В.И.,1989).
Кроме того, остается дискутабельным вопрос о сроках проведения предоперационной подготовки, не определены критерии ее эффективности у больных с механической желтухой.
В настоящее время большинство хирургов-гепатологсв отдают предпочтение эндоскопическим вмешательствам у больных с механической желтухой, полагая, что эти методы в силу малой травматичности обеспечивают лучшие непосредственные результаты,чем традиционные операции на внепеченочных желчных протоках и ВДС (Савельев B.C.,1983,Шалимов А.А.,Милонов О.В., 1988, Борисов А.Е. и соавт.,1991, Агеев М.А. и соавт.,1991,Галингер Ю.И. и соавт.,1991).
Однако, отдаленные результаты таких вмешательств изучены недостаточно, полно. При анализе литературы, сведений об изучении отдаленных результатов ЭЛСТ в связи с развитием дуодено-Оилиарного рефлюкса и восходящего холангита нет.
Таким образом, актуальность проблемы заключена в поиске путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения Сольных механической желтухой неопухолевого происхождения, снижения послеоперационной летальности в группе пациентов пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.Целью работы является разработка показания для применения различных методов предоперационной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой неопухолевого происхождения, определение путей повышения эффективности хирургического лечения ' этой категории Сольных.
В процессе выполнения исследования, были поставлены следующие за
дачи : i
-
Определить оптимальный способ и длительность проведения предоперационной декомпрессии желчных путей.
-
Разработать показания для применения различных методов наружного дренирования желчных путей.
-
Изучить динамику нормализации функционального состояния печени после выполнения декомпрессии билиарной системы.
-
Предложить оптимальные сроки для выполнения восстановительных и реконструктивных операций на желчевыводящей системе.
5. Изучить отдаленные результаты, наличие и степень выраженности
дуодено-билиаркого рефлюкса в отдаленном периоде после ЭПСТ
НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования состоит:
1. В изучении эффективности различных декомпрессквных вмешательств на билиарной системе в зависимости ст сроков нормализации функцио-
пального состояния печени у больных механической желтухой неопухолевого происхождения;
-
В разработке тактики лечения этой категории больных,основанной на комплексной оценке клинической ситуации и анатомических условиях для выполнения декомпрессивных операций.
-
В определении взаимосвязи между степенью нарушенного функционального состояния печени и отдаленными результатами оперативных вмешательств, направленных на коррекцию нарушенного желчеоттока. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется внедрением в клиническую практику малотравматичных способов лечения стеноза терминального отдела общего желчного протока и холедохолитиаза,позволяющих улучщить непосредственные результаты лечения больных механической желтухой и холангитом,особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска.
Методика "поэтапной" ЭПСТ, разработанная в процессе выполнения работы, позволяет выполнить адекватное вмешательство при продленном стенозе терминального отдела холедоха и уменьшить опасность возникновения послеоперационных осложнений.
В диссертации обоснованы сроки проведения билиарной декомпрессии в зависимости от способов декомпрессионных вмешательств и сроков желтухи .
В процессе работы были изучены осложнения, возникающие при проведении декомпрессионных вмешательств и определены методы их профилактики.
Практическую ценность работы доказывает улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных, страдающих механической желтухой, вызванной неопухолевьми причинами. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Материалы диссертации представлены и одобрены на заседаниях областного научного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (1995,1996 гг.)
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной и местной печати.
ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены з клинике общей хирургии. Предложенная тактика лечения больных с механической желтухой неопухолевого происхождения применяется в лечебных учреждения гг. Саратова, Энгельса и Новоузенска.
Приняты 3 рационализаторских предложения:
-
" Способ лапароскопической холецистостсмии при механической желтухе" .
-
"Игла для выполнения лапароскопической микрохолецистостомии при механической желтухе".
-
"Папиллотом для двухэтапной папиллосфинктеротомми".
Получена приоритетная справка об изобретении "Способ лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите". N 94039461 (039112) от 20 ноября 1995 года.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
![Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4431/213154.png "Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов [Электронный ресурс] Кожин Дмитрий Георгиевич")