Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой 9
1.1 Осложнения острого холецистита 9
1.2 Роль билиарной декомпрессии в лечении осложненного острого холецистита (Эндоскопические методы декомпрессии билиарного тракта. Применение чрескожных миниинвазивных вмешательств 13
1.3 Двухэтапный метод лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой (открытые операции в лечении осложненного острого холецистита) 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1 Общая характеристика обследованных больных 25
2.2 Общая характеристика методов обследования 38
2.2.1 Лабораторные методы обследования 38
2.2.2 Микробиологические исследования 39
2.2.3 Лучевые и инструментальные методы обследования 40
2.3 Характеристика способов лечения 43
2.4 Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Лечебная тактика при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом 50
3.1 Миниинвазивные лечебные и лечебно-диагностические хирургические вмешательства 50
3.1.1 Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия 52
3.1.2 Чресфистульная холецистохолангиография 53
3.1.3 Эндоскопическая ретроградная холангиопаннкреатикография 55
3.1.4 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 59
3.1.5 Механическая литотрипсия и литоэкстракция 59
3.2 Тактика лечения больных в контрольной группе (за период с 2008 по 2012 г.) и полученные результаты 60
3.2.1 Результаты хирургического этапа лечения больных первой (контрольной) группы 62
3.3 Тактика лечения больных в общей группе (за период с 2012 по 2016г.) и полученные результаты 63
3.3.1 Анализ результатов хирургического лечения в исследованных группах 66
3.3.2 Эндобилиарные эндоскопические вмешательства 67
Глава 4. Результаты собственных исследований и их обсуждение 69
4.1 Результаты клинических методов обследования (жалобы и физикальное обследование) 70
4.2 Результаты лабораторных методов обследования 72
4.3 Результаты лучевых и инструментальных методов обследования 76
4.3.1 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 76
4.3.2 Динамическая радиоизотопная гепатобилиосцинтиграфия 81
4.3.3 Магнитно-резонансная холангиопанкреатография 85
4.3.4 Эзофагогастродуоденоскопия 88
Заключение 92
- Роль билиарной декомпрессии в лечении осложненного острого холецистита (Эндоскопические методы декомпрессии билиарного тракта. Применение чрескожных миниинвазивных вмешательств
- Эндоскопическая ретроградная холангиопаннкреатикография
- Результаты лабораторных методов обследования
- Эзофагогастродуоденоскопия
Роль билиарной декомпрессии в лечении осложненного острого холецистита (Эндоскопические методы декомпрессии билиарного тракта. Применение чрескожных миниинвазивных вмешательств
Основной причиной смерти больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой является прогрессирование печеночной недостаточности после выполнения хирургического вмешательства на желчных путях, особенно у лиц пожилого возраста с длительно существующей желтухой [26, 65, 83]. Считается, что высокая послеоперационная летальность больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, в значительной мере обусловлена неправильным определением лечебной тактики, а также объемом и характером хирургического вмешательства на желчных путях [5, 21, 69, 72].
Так, по данным А.С. Ермолова и соавт. (1994), экстренно выполненные оперативные вмешательства на фоне острого холангита у тяжелобольных с выраженными метаболическими и гиповолемическими нарушениями сопровождаются высокой летальностью, достигающей в группе лиц пожилого и старческого возраста 50-75% [35]. Использование эндоскопических декомпрессивных вмешательств, в сочетании с антибактериальной и комплексной консервативной терапий, приводит к снижению летальности при обтурационом холангите до 5, 5%.
Таким образом, в патогенезе острого обтурационного холецистита и механической желтухи практическим следствием теории желчной гипертензии представляется очевидная необходимость билиарной декомпрессии, которая должна быть эффективной и управляемой. А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбиной и Р. В. Земцовым ещё в 1998 г. было показано, что частота деструктивного холецистита и холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста составляет 8,1% [13]. Учитывая частоту и тяжесть сопутствующих заболеваний, эти больные требуют особого подхода к определению диагностического и лечебного алгоритма. В связи с этим необходимо использовать миниинвазивные лучевые и эндоскопические методы диагностики и лечения [85, 86, 90, 146, 163].
Вопрос выбора хирургической тактики, способов и последовательности методов декомпрессии при холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой, остается актуальным на протяжении всей истории развития билиарной хирургии. Выбор лечебной тактики при остром калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом – сложная многогранная проблема [22, 76, 78, 90, 131].
Клиническая практика подтверждает, что главным методом лечения при холестазе и холангите является декомпрессия желчных путей. Декомпрессия желчевыводящих протоков является основной задачей в лечении больных механической желтухой вне зависимости от причины обструкции [73]. Известно, что смертность после оперативных вмешательств, выполненных на высоте механической желтухи, достигает 15-60% [83]. При сохраняющейся билиарной гипертензии любые попытки антибактериальной терапии, даже при использовании новейших препаратов, неэффективны [35].
По мнению многочисленных авторов, уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения для экстренной декомпрессии желчевыводящих протоков и разрешения желтухи щадящих минимально инвазивных вмешательств [42, 68, 91, 104, 109, 129].
Предварительная декомпрессия желчного пузыря на первом этапе лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в желчном пузыре, разрешить обтурационную желтуху и явления холангита [79].
К настоящему времени в литературе накоплено большое количество публикаций не только по открытым оперативным вмешательствам, но и по антеградному и по ретроградному методу билиарной декомпрессии; активно обсуждается вопрос как одноэтапного (лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией), так и двухэтапного способа (ЧЧМХС; ЭПСТ: ЛЭ) [46, 50, 55, 59, 66, 140, 146, 156].
Эндоскопические методы декомпрессии билиарного тракта
Альтернативой перед открытым оперативным вмешательствам, при деструктивном холецистите, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, является эндоскопическое лечение, то есть ЭПСТ, ЛЭ с назобилиарным дренированием [6, 12, 24, 63, 68, 75].
Эндоскопические ретроградные вмешательства на БДС и желчевыводящих путях являются наиболее эффективным методом декомпрессии желчных путей. Одним из основных этапов лечения холедохолитиаза является эндоскопическая папиллотомия. Эндоскопическая механическая литоэкстракция рассматривается как важный этап эндоскопического лечения холедохолитиаза [24, 63]. Санация желчных протоков путем эндоскопической папилосфинктеротомии и извлечения конкрементов корзиной Дормиа или латексным баллоном является наиболее распространенным переходом диагностической процедуры (ЭРХПГ) в лечебную [17, 108, 121].
Санировать желчные протоки при крупных конкрементах миниинвазивно позволяет эндоскопическая механическая литотрипсия. С разработкой различных методов литоэкстракции и литотрипсии, лечебная тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной. Эффективность механической литотрипсии достигла 86% [24, 108]. По данным С. А. Габриэль и соавтр. (2014) при отсутствии сложностей эндоскопическая литоэкстракция – быстрый и эффективный способ миниинвазивного лечения холедохолитиаза.
Эндоскопические чреспапилярные методы являются методами выбора в диагностике и лечении больных с холедохолитиазом с высокой степенью эффективности [50].
В случае невозможности эндоскопического разрешения ХЛ, при выраженном гнойном холангите, с целью профилактики вклинения конкремента или его фрагментов и нормализации показателей биохимии крови, а также у тяжелых больных с выраженной желтухой и сопутствующей патологией, устанавливает назобилиарный дренаж как первый этап [68, 121]. Назобилиарное дренирование необходимо для профилактики повторного вклинения конкрементов и обеспечения надежной декомпресии билиарного дерева. По данным С. Г. Шаповальянц и соавт. (2009) применение эндоскопического транспапилярного вмешательства с назобилиарным дренированием гепатикохоледоха у больных с механической желтухой и холангитом в неотложном порядке позволили купировать механическую желтуху и холангит у 87,2% больных. При данном подходе снизились количество осложнений до 10,3% и летальности до 7,7% [56].
Широкое применение назобилиарного дренирования при холедохолитиазе и механической желтухе, позволило повысить эффективность эндоскопических методов лечения и уменьшить количество возможных осложнений.
Эндоскопическое ретроградное дренирование значительно облегчало подготовку пациентов, не ухудшая их состояния, к последующим операциям на желчевыводящих путях [4].
По данным В. А. Кулиш и соавт. (2012) срочная эндоскопическая декомпрессия (ЭПСТ и назобилиарное дренирование) показана при остром холецистите, осложненном гнойным холангитом [54]. По данным E. Zerem и соавт. (2013) эндоскопическая папиллосфинктеротомия для разрешения обструкции желчных камней считается безопасной, даже у пожилых больных, частота осложнений составляет 7,5%, а летальность 1,5%. ЭПСТ оказывается успешной в 81% случаев [162]. У больных с холедохолитиазом ЭПСТ в 49,5% явилась окончательным методом лечения, а в 96% случаев позволила разрешить явления билиарной гипертензии и удалить камни желчевыводящих протоков [85].
При этом необходимо учитывать, что выполнение ЭПСТ на фоне обтурационной желтухи сопряжено с опасностью спровоцировать приступ острого холецистита за счет резкого снижения гидравлического давления во внепеченочных желчных протоках, камни желчного пузыря могут мигрировать по градиенту давления и обтурировать шейку желчного пузыря. По мнению B. Zhu и соавт. (2014) на фоне билиарной обструкции миниинвазивные вмешательства на желчных протоках несут в себе большой риск развития холангита, если они не завершаются полноценной декомпрессией ХЛ [117].
Применение чрескожных миниинвазивных вмешательств
При невозможности применения, либо нецелесообразности эндоскопических методов декомпрессии и дренирования желчевыводящих протоков, методом выбора являются чрескожные вмешательства.
Чрескожное проникновение в протоковую систему печени позволяет, с одной стороны, путем антеградной (чрескожной чреспеченочной) холангиографии решить диагностические задачи (уточнить архитектонику протоков, наличие патологических изменений, их уровень, протяженность и характер), с другой – выполнить необходимые мероприятия лечебного характера, содержание и особенности которых основываются на результатах холангиографии и особенностях клинического течения заболевания. Установка дренажного катетера в желчевыводящие пути по пункционному чреспеченочно-протоковому каналу называется чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС).
Впервые методику чрескожного наружного дренирования желчи ригидной пункционной иглой предложил J. Remolar в 1956 г. [142]. В 1969 г. Т. Tsuchia – использовал с этой целью гибкую иглу CHIBA [45]. В 1974 г. W. Molnar и A. E. Stockum чрескожная методика была применена для внутреннего дренирования желчи [139]. Чрескожное эндопротезирование (стентирование) желчных протоков выполняется с 1978 г.
Эндоскопическая ретроградная холангиопаннкреатикография
Рентгенэндоскопические исследования выполнили 124 (89,2%). В первые сутки эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) удалось выполнить лишь 18 (12,9%) пациентам, на 2-3 сутки с момента поступления – у 42 (30,2%) и позднее 6 суток - у 64 (46%) больных. Контрастирование билиарного тракта методом канюляции устья БДС достигнуто у 115 (82,7%) больных. Холангиограмму получили у 112 больных, что составило 80,6%. В 5 (3,6%) случаях из-за блока желчного протока вследствии внутрипеченочного холедохолитиаза полноценного контрастирования желчного дерева не получено. Контрастирование главного панкреатического протока отмечено у 46 (33,1%) больных, причем у 25 (18%) пациентов проток поджелудочной железы заполнился за счет рефлюкса контрастного вещества, а в 21 (15,1%) наблюдении - за счет прямого контрастирования.
У 17 (12,2%) больных из-за трудностей канюляции БДС с лечебно-диагностической целью выполнили атипичную папиллотомию. Причинами неудачных попыток канюляции устья БДС у 8 (5,6%) больных был ампулярный холедохолитиаз, у 7 (5%) - стеноз устья БДС и у 2 (1,4%) пациентов интрадивертикулярное расположение БДС.
Диаметр общего желчного протока варьировал от 0,7до 3,5см, в среднем составляя 1,7 см. Рентгенологическими признаками холедохолитиаза являлись наличие "дефектов наполнения" контрастного вещества, а также обрыв последнего над камнем, вколоченным в гепатикохоледохе. Тень просветления при ХЛ имеет четкие и ровные контуры с обтеканием ее контрастным веществом (рисунок 1).
В 7(5%) случаях от ретроградного контрастирования желчных путей мы отказались, с учетом характера и локализации поражения, анатомических особенностей, выявленных при УЗИ и ФГДС. Этими причинами были: парафатериальный дивертикул со стенозом БДС (1-0,7%), резецированный по Бильрот II желудок (1-0,7%), билиодигестивный свищ с субкомпенсированным наушением дуоденальной проходимости и внутрипеченочным литиазом (1- 0,7%). В 35 (25,2%) случаях ЭРХПГ выполнили вторым этапом.
При ЭРПХГ у больных выявлены следующие изменения:
расширение желчевыводящих протоков - у 81 (58,2%)
дефекты наполнения в гепатикохолелохе - 115 (82,7%), причем у 24 (17,3%) из них - в нерасширенных желчных протоках;
наличие вклиненного камня в БДС - у 9 (6,5%);
замедленная эвакуация контрастного вещества в ДПК - у 17 (12,2%)
расширение Вирсунгова протока - у 18(12,9%) обследованных
Изменения, выявленные при ЭРХПГ в контрольной и основной группах в целом сопоставимы, кроме таких изменений как: расширение печеночных протоков, расширения холедоха, изменение Вирсунгова протока и холангит которые достоверно больше в контрольной группе у больных с механической желтухой. Также у больных в контрольной группе без механической желтухи изменения как: расширение печеночных протоков, изменение Вирсунгова протока и холангит которые достоверно больше.
Размеры обнаруженных камней варьировали от 0,2 до 3,5 см. Одиночные камни общего желчного протока нами выявлены у 73 (52,5%) больного, множественный литиаз встречался в 66 (47,5%) случаях. Крупные камни (более 1,5 см в диаметре) выявлены у 31 (22,3%) больных, крупные и множественные камни - у 17 (12,3%). Табл. 14.
Стеноз БДС при ЭРПХГ выявлен у 20 (14,4%) пациентов (рисунок 1).
Рентгенологическими знаками стеноза БДС являлись сужение дистального отдела общего желчного протока в виде "писчего пера", расширение вышележащих отделов желчного дерева, замедленная эвакуация контрастного вещества из желчных путей, а также рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток.
У 37(26,6%) больных при проведении ЭРПХГ диагностировали холангит, рентгенологическими признаками явились стертость, смазанность, нечеткость контуров желчных протоков, а при дуоденоскопии во время исследования поступала мутная или гнойная желчь с хлопьями фибрина.
Чувствительность ЭРПХГ у больных с холедохолитиазом с механической желтухой и в бесжелтушной форме по нашим наблюдениям составила 95,1%, что позволяет считать ее методом выбора при данной патологии.
Специфичность ЭРХГ в диагностике ХЛ составила по нашим наблюдениям 97%, точность диагностики –97,5%. Все это позволяет считать метод ведущим при данной патологии.
Результаты лабораторных методов обследования
С целью диагностики острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, а также оценки тяжести заболевания у 139 пациентов выполнены различные лабораторные методы исследования. Изменения в общеклинических анализах крови у больных с ХЛ впервые сутки стационарного лечения представлены в таблице 20.
В целом клинический анализ крови в контрольной и основной группах сопоставимы. Воспалительные изменения у больных с механической желтухой в контрольной группе, чем в основной группе достоверно больше.
С увеличением степени тяжести МЖ, воспалительных изменений в желчном пузыре у большинства больных отмечалось, обусловленное гиповолемией с относительным увеличением количества эритроцитов. При тяжелой степени МЖ, холангите, выраженная эндогенная интоксикация сопровождалась анемией легкой степени. При легкой степени тяжести МЖ повышение количества лейкоцитов, как правило, не превышающее 12х109/л, без значительных изменений лейкоцитарной формулы (ЛИИ 1,5) наблюдалось у 78,3% больных. При остром обтурационном холангите умеренный лейкоцитоз связан с воспалительными изменениями в желчном пузыре или поджелудочной железе. Лейкоцитоз, не превышающий 18х109/л отмечен у 85,3% больных.
Изменения биохимических показателей крови носили более определяющий характер. Показатели общего билирубина сыворотки крови изучены у всех 139 больных. Он колебался от 6,6 до 278 мкмоль/л (в среднем 51,6±3,15 мкмоль/л). Гипербилирубинемия более 100 мкмоль/л отмечена у 19 (13,7%) больных, а в 57 (41%) наблюдениях уровень общего билирубина сыворотки крови не превышал нормальных значений.
Повышение уровня амилазы от 250 до 870 ед/л (в среднем 367,2±10,7 Ед/л.) отмечено у 73 (%) пациентов из 139 больных. Показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы изучены у всех пациентов, у 78 из них отмечено повышение их активности в 1,4-2,2 раза и более. Это свидетельствовало о наличии активного воспалительного процесса в ткани печени на фоне длительной желтухи.
Содержание щелочной фосфатазы крови изучено у всех больных и у 63 превышала нормальные показатели. Повышение в 2 и более раз отмечено в 46 случаях.
При анализе лабораторных данных было выявлено, что у 63 пациентов уровень ЩФ превышал нормальные показатели. В 46 случаях отмечено повышение в 2 и более раз. При отсутствии желтухи повышение уровня щелочной фосфатазы выявлено у 30 обследованных. При наличии холангита у пациентов отмечено умеренное снижение общего белка крови и альбумино-глобулинового индекса. Содержание общего белка и белковых фракций крови изучено у всех больных. Их показатели не имели существенных отклонений от нормальных. При наличии холангита у пациентов отмечено умеренное снижение общего белка и альбумино-глобулинового индекса. Выявление этих изменений до операции учитывали при подготовке больных к оперативному лечению.
Средние биохимические показатели крови в группах больных на этапе диагностики отражены в таблице 21.
В таблице 21 показано, что биохимические показатели крови у больных в контрольной группе достоверно больше, чем в основной группе. И можно сказать, что пациенты контрольной группы по биохимическим показателям достоверно тяжелее, чем основная группа.
Анализ биохимических показателей в зависимости от наличия или отсутствия механической желтухи показал, что у пациентов с бессимптомной формой ХЛ изменения биохимических показателей незначительны.
Важной клинической характеристикой больных с ХЛ является тяжесть механической желтухи. В исследовании применялась шкала тяжести, разработанная на основании уровня билирубина. В соответствии с ней, выделяют «легкую» механическую желтуху (билирубин до 100 мкмоль\л), среднюю (билирубин 110-200) и тяжелую (200 и более) [65].
Бактериологическое исследование желчи. Определяли путем посева желчи на питательные среды. В ОГ и КГ исследование проведено у 67 больных, в том числе после ЧЧМХС (32) и НБД 35 больных.
В посевах желчи у 56 (81,2%) больных появлялся рост различных бактерий, у 13 больных (18,8%) роста флоры в материале не отмечалось. Сочетание нескольких микроорганизмов наблюдалось у 5 пациентов (7,24%).
У 13 больных (23,2 %) отмечен рост кишечной палочки, у 12 энтеробактериий (21,4%), энтерококкау 15 (26,8%) и стафилококка у 11 пациентов (19,6%). Наиболее часто встречающаяся микрофлора, по результатам посева желчи, представлена в таблице 22.
Эзофагогастродуоденоскопия
ЭГДС выполняли всем больным, у 42% из них она производилась одномоментно с ЭРХПГ. Исследование позволило выявить сопутствующие поражения верхних отделов ЖКТ. При поступлении в срочном порядке эзофагогастродуоденоскопия произведена 67 (48,2%) из 139 больных. Основанием для ее проведения при поступлении явилась необходимость исключения «прикрытой» прободной язвы желудка и ДПК, эрозивно-язвенного гастродуоденита. Характер выявленных изменений представлен в таблице 28.
При ЭГДС патологию пищевода, желудка и 12-типерстной кишки в контрольном и основном группах в цело достоверных различий не выявлено. Что можно сказать, о сопоставимости обоих группах.
Оценивали возможность катетеризации устья БДС и длину продольной складки, поступление желчи. Дуоденоскопия с прицельным осмотром зоны БДС боковой оптикой, на 2-10-е сутки заболевания произведена у всех 139 больных.
Различная патология зоны БДС выявлена у 121(87%) пациентов. Основной патологией был папиллит у 45 (37,2%) больным. Парапапиллярные дивертикулы отмечены у 32 (25,6) % (рисунок 8). Стеноз БДС выявлен у 32 (26,5%) (рисунок 9), вклинившийся камень выявлен у 11 (9 %) пациентов. Результаты эндоскопии зоны БДС представлено в таблице 29.
Полученные данные при ЭГДС выявили, что основная и контрольная группа в целом сопоставимы. Однако у больных основной группы без механической желтухи патологические изменения БДС и парапапилярные дивертикулы достоверно было больше.
При ЭГДС отсутствие поступления желчи было отмечено у 64 (46%) больных, тогда как холедохолитиаз был впоследствии выявлен у 103 (74,1) % пациентов. Это может быть связано с функциональными особенностями желчевыводящей системы.
Чувствительность этого критерия (отсутствие желчи при ЭГДС) составила 74,5%. Это позволяет отнести данный диагностический признак к ориентировочным и расценивать его как показание к применению более точных методов (ЭРХПГ, МRТ, и др). Рисунок 8 - Эндоскопическая картина папиллита
При проведении дуоденоскопии признаки вклиненного конкремента (отсутствие поступление желчи из устья Фатерова соска и выбухание продольной складки) явились показанием к ЭПСТ и холедохолитоэкстракции у 9 (3,6%) больных. Чувствительность метода составила 74,5%.
Значительная частота выявления при ЭГДС патологических неспецифических изменений ДПК и БДС, а в ряде случаев, отсутствие клинических проявлений осложнений ЖКБ, доказывает необходимость возможно более раннего проведения эзофагогастродуоденоскопии всем больным калькулезным холециститом осложненным холедохолитиазом с обязательным осмотром зоны БДС. Оптимальными сроками для выполнения этого исследования является первые сутки поступления в стационар.
Таким образом полученные данные инструментальных методов обследования позволила нам определить алгоритм диагностики и лечения для острого холецистита, осложненным холедохолитиазом и механической желтухи.