Введение к работе
Актуальность проблемы
Гиперплазия предстательной железы - наиболее часто встречающееся фологическое заболевание у мужчин пожилого возраста, её удельный вес у мужского населения старше 50 лет составляет от 14 до 50% (Быков И.М., 1993, Родоман В.Е., 1993, Лопаткин Н.А., 1992).
В настоящее время единственным радикальным методом лечения этого заболевания является аденомэктомия. Среди множества существующих методов наибольшую распросраненность получил чреспузырный вариант ее исполнения.
Результаты трансвезикальной аденомэктомии во многом зависят от степени кровопотери и качества интраоперационного гемостаза в области ложа узлов гиперплазии. Решение этого вопроса невозможно без учета характера сосудистой архитектоники предстательной железы и развивающейся в ней доброкачественной опухоли ( Гончар О.М., 1978,1985). В литературе мнения о кровоснабжении предстательной железы различны, а иногда и крайне противоречивы (Привес М.Г., 1953, Beneventi F., 1954, Иванов А.И.,1961, Синельников Р.Д.,1973). Единичны и работы, освещающие венозный отток от простаты (Дзирне И.Х.,1914, Abshousee.a. ,1952).
Исполнение правильного гемостаза остается пока неразрешенной задачей, о чем свидетельствуют и множество предложенных методик, которых в настоящее время насчитывается около ста.
Выбор метода гемостаза является наиболее сложным вопросом аденомэктомии, так как от качества его в конечном итоге зависят не только возникающие осложнения в послеоперационном периоде, но и летальность. Последняя в настоящее время остается достаточно высокой и колеблется от 0,3 до 15 % (Nicoll G.A. е.а.,1978, Глыбочко П.В.и соавт.,1993).
Особенно опасными осложнениями послеоперационного периода являются кровотечения из ложа опухоли и обострение хронического пиелонефрита (Мамаджанова Л.Б. и соавт.,1986, Забиров К.И. и соавт.,1993, Железнова А.Ф. и соавт.,1993). Величина возникновения этих осложнений, по мнению
исследователей определяется силой гиповолемических изменений в организме и зависит от количества интраоперационной потери крови (Азрапкин И.И..1974. Люлько А.В. и соавт.,1984.).
Ряд авторов считают, что объем кровопотери во время операции находится в прямой зависимости от массы гиперплазированной простаты (Aboulker Р. е.а,1957, Гориловский Л.М. и соавт.,1981) , поэтому надежность гемостаза должна быть тем больше , чем крупнее размеры опухоли (Levin К. е.а..1981. Крупин И.В.,1985). Однако, в литературе до конца не выработаны показания для применения того или иного метода гемостаза в зависимости от массы узлов гиперплазии. А некоторые авторы вообще не отмечают такой зависимости (Люлько А.В. и соавт., 1984).
Не выяснен вопрос о влиянии различных методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей. А между тем , существование даже незначительного фактора обструкции мочеточника вызывает уростаз в верхних мочевых путях, и, как следствие, вспышку пиелонефрита и почечную недостаточность.
В литературе до настоящего времени нет единого мнения об эффективности гемостаза после применения того или иного метода. Модификации и способы, предложенные одними авторами, часто не удовлетворяют других.
Работ посвященных сравнительной оценке различных методов гемостаза при аденомэктомии немного. Все авторы обосновывают свою точку зрения только клиническими наблюдениями. Не изучены изменения, происходящие во внутриорганной ангиоархитектонике предстательной железы и близлежащих органов под влиянием различных способов гемостаза. Не установлено опосредованное влияние методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей. Не определена тактика борьбы с профузным кровотечением из ложа. Поэтому, вопрос о выборе метода гемостаза при трансвезикальной аденомэктомии простаты до настоящего времени остается не решенным и актуальным.
На основании клинико-морфологических исследований дифференцировать подход к современным способам гемостаза при трансвезиакальной аденомэктомии и тем самым улучшить результаты оперативного лечения.
1. На основании рентгено-анатомических исследований изучить
кровоснабжение и венозный отток предстательной железы, семенных пузырьков и
прямой кишки в норме и при возникновении гиперплазии простаты.
2. Изучить изменения ангиоархитектоники предстательной железы и
близлежащих органов при наиболее распространенных способах гемостаза,
применяющихся при трансвезикальной аденомэктомии.
-
Провести экспериментальные исследования, позволяющие судить об опосредованном влиянии различных методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей.
-
Провести сравнительную оценку различных методов гемостаза по интраоперационной кровопотере в зависимости от массы гиперплазированной ткани, а также от частоты возникновения послеоперационных осложнений.
5. Найти надежный способ остановки кровотечения при больших размерах
опухоли и при профузном кровотечении из ложа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА . 1. Впервые произведена сравнительная оценка различных способов борьбы с кровотечением при чреспузырнои аденомэктомии на основании полученных данных о кровоснабжении предстательной железы и ее гиперплазии, путях венозного оттока от простаты и гиперплазированной предстательной железы, изменениях ангиоархитоники предстательной железы и близлежащих органов при применении различных методов гемостаза.
2. Анализ анатомических исследований позволил убедиться, что опосредственную роль в питании простаты ( кроме указанных в литературе)
имеют: средняя крестцовая артерия, глубокие артерии бедра и их ветви и артерии окружающие подвздошную кость.
3. Впервые установлено влияние различных методов гемостаза на
уродинамику верхних мочевых путей, выявлен фактор обструкции мочеточников,
в той или иной степени присущий различным способам гемостаза, разработаны
указания для предупреждения уростаза в верхних мочевых путях при различных
методах остановки кровотечения.
4. Установлена математическая зависимость между массой
гиперплазированных узлов и объемом кровопотери при аденомэктомии с
применением различных методик гемостаза.
5. На основании анатомических исследований и клинических данных
разработана тактика борьбы с профузным кровотечением.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании выполненных исследований, математической обработки
полученных данных и клинических наблюдений выработаны показания к
применению различных методов гемостаза. Установлено, что при
трансвезикальной аденомэктомии простаты провизорная лигатура по Ю.А.Пытелю, показана при массе опухоли не более 40 г, и отсутствии воспаления в мочевом пузыре. Натяжение гемостатической лигатуры при этом не должно превышать 500г. Катетер Foley показан при невозможности наложения гемостатических лигатур за счет малой емкости мочевого пузыря (чаще при втором этапе аденомэктономии), при выраженном воспалении мочевого пузыря, узлов гиперплазии предстательной жеЛезы массой до 31г. Обвивная лигатура-при опухоле массой до 60-70г ( при больших размерах аденомы возникает значительное по интенсивности венозное кровотечение после энукалеации опухоли, что представляет значительную трудность при наложении лигатуры). Провизорные лигатуры, по Л.М.Гориловскому,-при аденоме массой до 120г. Тампонада ложа-при ситуациях, когда любые попытки остановить кровотечение
нерезультативны. Окклюзия внутренних подвздошных артерий (в виде их эмболизации) - при безуспешных попытках остановить кровотечение другими методами гемостаза.
На основании анатомо-клинических данных установлена
интраоперационная тактика при профузном кровотечении из ложа аденомы.
В тех ситуациях, когда первые попытки остановить кровотечение
нерезультативны, следует использовать тампонирование ложа, что сокращает время операции, и, самое главное, избавляет больного от еще большей кровопотери. Однако если тампонадой кровоточащего ложа все же не удалось достичь полного гемостаза, необходимо применять эмболизацию внутренних подвздошных артерий.
Дифференцированный подход к исполнению того или иного метода гемостаза и его анатомо-клиническая обоснованность позволяют в 1,5 раза снизить число послеоперационных кровотечений, требующих повторного хирургического вмешательства, более чем в 1,5 раза уменьшить число возникновений пиелонефрита в послеоперационном периоде, почти в 2 раза уменьшить количество обструктивных осложнений пузырно-уретрального сегмента, требующих оперативного лечения в виде пластики уретры, более чем в 2,5 раза снизить летальность, на 2,5 дня уменьшить послеоперационный койко-день.
АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертационной работы доложены на заседании научных обществ хирургов и урологов (г.Саратов, 199.0,1991,1992,1993,1994,1995гг.), на Пленумах правления Всероссийского научного общества урологов (г.Курск, 1993г., г.Саратов, 1994.).
Основное содержание работы отражено в 5 статьях и методических рекомендациях. По материалам исследования утверждено 2 рационализаторских предложения.
Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений 8-й городской больницы г.Саратова. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтения лекций по урологии для студентов 4 и 6 курсов, а также слушателей факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 14 таблицами, указатель литературы содержит 410 работ отечественных и зарубежных авторов.
Клиническая часть работы выполнена на кафедре урологии Саратовского государственного медицинского университета, анатомические исследования в патологоанатомическом отделении 8-й городской больницы г. Саратова и на кафедре судебной медицины СГМУ.
-
Предстательная железа не имеет магистрального кровоснабжения. Ее питание осуществляется 14 артериями. Бассейны этих артерий соединяются между собой многочисленной сетью внутри- и внеорганных анастомозов, расположенных как вокруг простаты так и значительно выше нее, поэтому после аденомэктономии кровоточит вся раневая поверхность ложа. Рассыпной тип кровоснабжения простаты не оставляет надежд на остановку кровотечения при наложении отдельных швов на. капсулу предстательной железы.
-
Анотомически обоснованным методом гемостаза нужно считать низкую тригонизацию шейки мочевого пузыря ( по Л.М.Гориловскому, или обвивной лигатурой), так как при наложении лигатур по всему периметру ложа аденомы достигается полная аваскуляризация зоны операции.
-
При остановке кровотечения после аденомэктомии путем ретригонизации шейки мочевого пузыря может возникнуть частичная механическая обструкция мочеточников, которая приводит к обострению хронического пиелонефрита.
Нарушения уродинамики происходят при натяжении шейки с силой более 500г лигатурой по Ю.А.Пытелю и с силой более 2700г лигатурами накладываемыми по всему периметру аденоматозного ложа.
-
Объём кровопотери при трансвезикальной аденомэктомии прямо пропорционален массе удаляемой опухоли и не одинаков при различных методах гемостаза.
-
Для остановки массивного кровотечения после удаления опухоли простаты больших размеров целесообразно применение интраоперационной эмболизации внутренних подвздошных артерий.