Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы (обзор литературы)
1.1 Частота и распространенность перфоративной язвы 11
1.2 Перитонит как фактор, определяющий тактику хирурга 12
1.3 Радикальные операции в лечении перфоративных дуоденальных язв 14
1.4 Лечение перфоративной дуоденальной язвы ушиванием перфорационного отверстия 22
ГЛАВА 2 Группы обследованных больных и методы их исследования
2.1 Дизайн исследования 28
2.2 Клиническая характеристика больных 29
2.3 Характеристика оперативных вмешательств в лечении перфоративной дуоденальной язвы 34
2.4 Диагностика Helicobacter pylori 42
2.5 Суточная внутрижелудочная рН-метрия 43
2.6 Изучение уровня качества жизни больных после хирургического лечения 45
2.7 Методы статистического анализа 46
ГЛАВА 3 Непосредственные результаты лечения больных перфоративной язвой
3.1 Мангеймский индекс перитонита (МИП) – критерий выбора объема оперативного вмешательства при перфоративной язве 47
3.2 Непосредственные результаты резекции желудка в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки 51
3.3 Органосохраняющие операции в лечении перфоративной язвы з
3.4. Функциональносберегающие операции в лечении перфоративных язв 64
3.5 Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 69
3.6 Анализ непосредственных результатов радикальных операций в лечении перфоративной язвы 75
ГЛАВА 4
Отдаленные результаты лечения больных перфоративной язвой
4.1 Клиническое обследование больных в отдаленные сроки 79
4.2 Результаты клинического обследования больных после паллиативных операций поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
4.2.1 Эрадикационная терапия после паллиативных операций у больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки 80
4.2.2 Внутрижелудочная суточная рН-метрия после ушивания перфоративной язвы с эрадикационной терапией 85
4.3 Результаты клинического обследования больных после радикальных
операций поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
4.3.1 Рецидив язвенной болезни после оперативных вмешательств по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 89
4.3.2 Синдромы болезни оперированного желудка 90
4.3.3 Качество жизни больных после радикальных операций по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 93
Заключение 101
Выводы 111
- Перитонит как фактор, определяющий тактику хирурга
- Диагностика Helicobacter pylori
- Функциональносберегающие операции в лечении перфоративных язв
- Эрадикационная терапия после паллиативных операций у больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность темы исследования Лечение острых осложнений дуоденальной язвы является актуальной проблемой современной хирургии. В настоящее время существует колоссальный разрыв между возможностями современной гастроэнтерологии и реальной клинической практикой. Благодаря революционным достижениям современной медицины, связанным с открытием инфекции Hp, в развитых западноевропейских странах и в США нередко утверждают, что проблема гастродуоденальной язвы (ГДЯ) была решена в ХХ веке. Казалось бы, убедительно доказана возможность снижения в несколько раз числа рецидива язв желудка и ДПК вследствие успешного применения эрадикационной терапии в лечении инфекции Нр. Вместе с тем, действительность убеждает, что количество острых хирургических осложнений ГДЯ – кровотечения и перфорации, которые являются объективным, административно не регулируемым показателем частоты неадекватного менеджмента язв, не уменьшается.
Язвенная болезнь (ЯБ) встречается у 6-10% взрослого населения (Карпов О.И.2003, Лобанков В.М. 2005, Крылов Н.Н. 2007, Тимербулатов В.М.2014, Meurer L.2002, Barazandeh F.2012). По данным международных когортных исследований, летальность при этом осложнении ЯБ за последние 30 лет не имеет реальной тенденции к снижению. В России с начала 90-х годов прошлого века отмечается рост осложнений пептической язвы. Перфоративная язва в России продолжает занимать ведущее место в структуре летальности при ЯБ, которая уже многие годы составляет от 5 до 17% (Крылов Н.Н.2012, Вавринчук С.А.2013, Ермолов А.С. 2014). При этом ПЯ стала встречаться чаще рубцово-язвенного стеноза, приближаясь к частоте распространенности язвенного кровотечения.
До настоящего времени не выработаны рациональная тактика и оптимальные методы хирургического вмешательства при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией. Учитывая, что в настоящее время хирургическое
лечение ЯБ выполняется в экстренной хирургии, актуальным является не
только спасение жизни больного, но и повышение качества жизни
оперированных пациентов за счет выбора оптимального метода
хирургического вмешательства.
Для лечения осложненных дуоденальных язв используется широкий спектр операций. Наиболее простым и легко выполнимым методом является ушивание перфорации. В связи с тем, что в последние время получила развитие и широкую популярность экстренные лапароскопические вмешательства, многие хирурги считают операцией выбора именно УПЯ (Шулутко А.М.2003, Щеголев А.А.2004, Поташов Л. В. 2005, Тубашов В. В.
2010, Малков И.С.2010, Белоногов Н.И. 2011, Винник Ю. С. 2011, Lam H.
2000, Holscher A. 2005, Lemaitre J. 2005,Yetkin G.2010 A.2013).
В тоже время, большое количество хирургов негативно относятся к данной операции (Черноусов А.Ф. 1996, Афендулов С. 2003, Гостищев В.К. 2009, Вачёв А.Н.,2010, Шапошников В.И. 2011, Курбонов К.М. 2012, Совцов С.А. 2015). По мнению противников УПЯ, отказ от радикального оперативного вмешательства, в отдаленном периоде после УПЯ является риском рецидива заболевания, что потребует выполнения повторной операции – отнюдь не в лучших условиях – и для пациента, и для хирурга.
До сих пор нет единого мнения среди сторонников радикальных оперативных вмешательств в лечении ПЯ. В литературе сохраняется острая дискуссия между приверженцами РЖ или ваготомии (Черноусов А.Ф. 2000 , Чернооков А.И. 2007 , Гостищев В.К. 2009, Никитин Н.А. 2009, Репин В. Н.
2011, Винник Ю.С. 2011, Chang T.M.2001, Veliyev N.A. 2004,).
Сторонники РЖ (Савельев В.С. 2004, Мидленко В.И. 2006, Гостищев
В.К., 2009, Никитин Н.А. 2010, Писаревский Г.Н. ,2011, Евсеев М.А. 2011)
положительной стороной этой операции считают низкую частоту рецидива
заболевания. В тоже время, РЖ при «трудных» язвах сопровождается
техническими сложностями, вызванными рубцово-язвенным процессом и
перифокальным воспалением тканей с нарушением топографо-
анатомических взаимоотношений в зоне верхней горизонтальной части (луковичного отдела) ДПК. Выполнение данной операции, по экстренным показаниям, несет в себе риск большого количества послеоперационных осложнений, высокой летальности (Ткаченко А.Н.2011, А. А. Головизнин 2011,В.В. Рыбачков 2012, Ю. С. Винник2011, Wysocki A.1998).
Сторонники выполнения ваготомии (Черноусов А.Ф. 2000, Чернооков А.И. 2007, Борисов А.Е.2010, Курбонов К.М.2012, Совцов С.А.2015, Zelickson М. 2011) видят преимущества данной операции в малой травматичности и низкой послеоперационной летальности.
Многие авторы (Жерлов Г.К 2006, Краснов О.А. 2007, Чистохин С.Ю. 2010, Шапошников В.И. 2011, Turnage R. 2003) считают, что основным аргументом против использования разных видов ваготомии является высокая частота рецидива язвы после операции.
Имеет важное практическое значение обоснование выбора метода
хирургического лечения у больных с ПЯДПК. В связи с этим необходима
всесторонняя оценка результатов различных операций на
пилородуоденальной зоне и поиск оптимальных и эффективных методов в лечении этих пациентов, не только с целью спасения их жизни, но и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.
Степень разработки темы исследования Вышеназванные актуальные проблемы, побуждают к поиску наиболее оптимальных, патогенетически обоснованных оперативных вмешательств в лечение ЯБ ДПК.
При наличии значительного количества научных работ и современных методов хирургического лечения ЯБ ДПК, осложненной перфорацией данная тема продолжает оставаться дискутабельной в хирургии.
Поэтому требуется всесторонняя оценка хирургических вмешательств, применяемых в лечении ЯБ.
Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения
больных хронической пилородуоденальной язвой, осложненной
перфорацией, путем обоснования выбора хирургической тактики и
совершенствования техники оперативных вмешательств, а также анализа качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.
Задачи исследования:
1.Обосновать выбор хирургического вмешательства при перфоративной язве
двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести перитонита.
2.Проанализировать ближайшие и отдалённые результаты после
хирургического лечения по поводу перфорации язвы с позиции
доказательной медицины.
3.Установить факторы, влияющие на результаты хирургического лечения
перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
4. Оценить результаты операции ушивания перфоративной язвы
двенадцатиперстной кишки с последующим проведением
послеоперационной эрадикационной терапии.
5. Определить влияние различных видов радикальных оперативных
вмешательств на качество жизни больных в отдаленные сроки после
операции.
Научная новизна исследования Обобщены и проанализированы
материалы применения различных видов радикальных хирургических
вмешательств (резекционных, органосохраняющих, функционально-
сберегающих). Доказано, что перитонит, без признаков полиорганной
недостаточности, а также его распространённость, не являются
противопоказанием к выполнению радикальных операций при перфорации дуоденальных язв.
На основании полученных данных определены показания к каждому виду оперативного вмешательства. Разработан и внедрен в клиническую практику вариант СПВ с сегментарной оментогастропексией, позволяющий защитить «слабые» участки желудка после СПВ в условиях перитонита и уменьшить количество рецидивов язвенной болезни (патент на изобретение № 2080828, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ). Определенны показания к выполнению паллиативных и радикальных
операций. На основании изучения отдалённых результатов установлена малая эффективность ушивания перфоративной дуоденальной язвы с последующей эрадикационной терапией.
Впервые проведено изучения качества жизни у больных перфоративной язвой после различных (резекционных и органосохраняющих) операций и выполнен анализ этих данных в сопоставлении с последствиями функционально-сберегающих операций. Установлено, что значительное влияние на качество жизни больных в послеоперационном периоде оказывает удаление или шунтирование привратника.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Полученные данные доказывают, что перитонит без признаков полиорганной недостаточности, а также его распространённость, не являются противопоказанием к выполнению радикальных оперативных вмешательств.
Обоснована целесообразность применения функционально-сберегающих операций вместо ушивания перфоративной язвы с эрадикационной терапией.
Определены показания к ушиванию перфоративной язвы с
эрадикационной терапией и выполнению радикальных операций.
Разработана и внедрена в клиническую практику функционально-сберегающая операция.
Основные положения, выносимые на защиту
1. МИП – высокочувствительный критерий, позволяющий определить
объем оперативного вмешательства при перфоративной язве
двенадцатиперстной кишки.
2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения
перфоративной язвы после операции ушивания с изучением носительства Н.p
и проведением внутрижелудочной рН-метрии свидетельствует, что это
вмешательство не может быть операцией выбора вследствие существования
больных, резистентных к эрадикационной терапии и антисекреторным
препаратам.
3. На качество жизни больных при выполнении операций на желудке
большое значение оказывает сохранение замыкательного механизма привратника.
Методология и методы исследование Диссертационная работа
выполнена на высоком научно-методическом уровне, на основании большого
количества клинического материала, на современном сертифицированном
оборудовании с использованием высокотехнологических методов
обследования и оперативных вмешательств. Анализ полученных данных
проведен с применением адекватных статистических методов и
компьютерных программ.
Степень достоверности и апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены: научно-методической
конференции в 71ГКБ г. Москвы (апрель 2012), XXXIX сессии ЦНИИГ
«Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» (5-6
марта 2013г), научно-практической конференции с международным участием
«Басовские чтения»: Актуальные вопросы истории и современного развития
хирургической гастроэнтерологии (26 февраля 2015г), юбилейной
конференции, посвящённой 85-летию кафедры хирургии медико-
профилактического факультета (25 августа 2015), XII съезде хирургов России (7-9 октября 2015).
Апробация диссертационной работы прошла на клинической
конференции кафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова в присутствии сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова и сотрудников ГВВ №3.
Личный вклад автора заключается в выборе направления
исследования, анализе и обобщении полученных результатов,
непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику. Дизайн исследования, анализ литературных данных по теме диссертации, анализ историй болезни, обследование больных в
отдаленные сроки после операций, статистическая обработка данных, написание работы выполнены лично автором.
Внедрение результатов работы Предложенный в работе подход к лечению больных с перфорациями дуоденальных язв внедрен в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 71, городской больницы №1 г. Королев. Результаты исследования используются в учебном процессе у студентов 3 и 4 курсов медико-профилактического, педиатрического факультетов, при обучении интернов и ординаторов на кафедре хирургии МПФ ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – «Хирургия». А так же области исследования согласно пункту 4, клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 11научных работ, 3 из них в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 148 страницах текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания групп больных и методов их обследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы), включающего 181 отечественных и 104 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками.
Перитонит как фактор, определяющий тактику хирурга
Хирургическое лечение ПЯ представляет значительные трудности, так как всегда сопровождается таким грозным осложнением, как перитонит. Это обуславливает значительные нарушения в гомеостазе и усугубляет тяжесть состояния больного, что в значительной степени влияет на выбор оперативного вмешательства. Поэтому понятно стремление хирургов к выполнению минимальных паллиативных оперативных вмешательств даже при благоприятных условиях, когда можно выполнить адекватные радикальные операции.
В лечении больных ПЯ большое значение имеет фактор времени от начала заболевания. До сих пор в качестве критерия оценки тяжести перитонита используют длительность времени, прошедшего с момента перфорации. Единого мнения по этому вопросу нет, и поэтому имеется свободная трактовка показаний к объему оперативного вмешательства при ПЯ.
Считается, что в течение первых 6–12 часов с момента перфорации, когда она условно носит асептический характер, возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств [7, 28, 69, 114, 146]. Некоторые авторы расширяют показания для радикальных оперативных вмешательств и после 12 часов – вплоть до суток с момента перфорации [69, 115, 122, 128, 147].
С другой стороны, А.Н. Вачев [28] считает, что продолжительность времени с момента перфорации не всегда является надежным критерием в выборе метода оперативного вмешательства и не может расцениваться как решающее показание для возможности выполнения радикальных оперативных вмешательств (ваготомия, РЖ).
Ряд хирургов считают, что выполнение РЖ в условиях перитонита должно быть строго ограничено временным фактором до 6 часов от начала заболевания [28, 51, 64, 69] и возрастом больных до 60 лет [64, 146, 160].
В тоже время С.С. Юдин [180], который являлся активным сторонником РЖ, отмечал, что временной фактор сам по себе не имеет значения в выборе объема оперативного вмешательства. И.И. Неймарк [111], используя данные института им. Н.В. Склифосовского, где РЖ выполняли и после 12 часов, считал, что временной фактор является условным показателем.
В патогенезе перитонита при ПЯ основным фактором, определяющим естественное течение заболевания, является бактериальное обсеменение брюшной полости. По данным разных авторов, в первые 12 часов с момента перфорации микроорганизмы отсутствовали в перитонеальном экссудате у 55–86,1% больных [52, 115, 128, 263]. P. Eckert [213] приводит данные, что выпот в брюшной полости оставался стерильным и после 12 часов у 23,1% больных. По данным Г.Н. Рычагова [139], а также Ю.М. Панцырева [122], несмотря на наличие в перитонеальном экссудате разнообразной аэробной микрофлоры, декомпенсация защитных механизмов наступала позже 12 часов, а гнойный перитонит развивался через 18 часов от начала заболевания. В связи с этим Г.Н. Рычагов [139] считает, что больным ПЯ можно выполнить радикальные оперативные вмешательства при длительности заболевания до 18 часов.
Согласно результатам бактериологического обследования с учетом аэробного и анаэробного компонентов микрофлоры показано, что развитие истинного бактериального перитонита при ПЯ ДПК в сроки до 12 часов происходит в 10% случаев (показатель по анаэробной флоре), в сроки 12–24 часа – в 30% (показатель по анаэробной флоре). Через 24 часа и более истинный бактериальный перитонит отмечается в 68,2% наблюдений (показатель по аэробной флоре). Следовательно, интервал времени до 12 часов с момента перфорации следует трактовать как срок низкого риска для выполнения радикальных операций [114].
Анализируя непосредственные результаты лечения ПЯ, отмечают, что при отсутствии гнойного перитонита результаты лечения после радикальных и паллиативных оперативных вмешательств сопоставимы. Таким образом, значительное количество исследователей считает, что расширение объема оперативного вмешательства при отсутствии синдрома полиорганной недостаточности при ПЯ не влечет за собой ухудшения непосредственных результатов лечения.
До настоящего времени не выработаны рациональная тактика и оптимальные методы хирургических вмешательств при ПЯ ДПК. На страницах медицинской печати не утихают дискуссии о методе выбора оперативного вмешательства [8, 26, 79, 86, 98, 123, 129]. А это является весьма актуальным, учитывая возрастающее число больных с данным осложнением.
Все способы хирургического лечения дуоденальных язв, осложненных перфорацией, можно условно разделить на четыре группы. Первая – резекционные операции, которые предусматривают удаление части желудка и различаются способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Вторая группа – ОСО (органосохраняющие), которые не предусматривают удаления части желудка (различные виды ваготомии, которые сочетаются с дренирующими желудок операциями). Третья группа операций – ФСО (функциональносберегающие), различные варианты СПВ с ушиванием язвы или дуоденопластикой. Четвертая группа операций – ушивание язвы, иссечение язвы и ушивание, которые предусматривают ликвидацию дефекта на передней стенке ДПК.
Первые три группы относят к радикальным операциям, что подразумевает – при их выполнении – излечение больных от ЯБ. Ушивание язвы и иссечение с ушиванием относят к паллиативным операциям, которые не излечивают больного от ЯБ, но позволяют спасти жизнь больного. Преимущества паллиативных операций перед радикальными операциями в их малой травматичности, и для их выполнения не требуется высокой квалификации хирургической бригады. Поэтому на протяжении всей истории лечения ПЯ эти оперативные вмешательства преобладали над радикальными операциями и постоянно подвергались критике в связи с последующими осложнениями ЯБ: рецидив ЯБ, повторная перфорация, кровотечение из рецидивной язвы, стеноз [8, 29, 86, 134, 175, 198].
Диагностика Helicobacter pylori
РЖ и СТВ выполняли по стандартным методикам, которые описаны в многочисленных руководствах по хирургии. УПЯ проводили через все слои двухрядным швом. При необходимости к швам подшивали прядь большого сальника. При иссечении язвы выполняли ромбовидное иссечение краев язвенного дефекта с прилежащим участком стенки желудка и ДПК и в последующем выполняли ПП по Джадду (рисунок 2.5). Аналогичный тип ПП применяли при радикальном вмешательстве с выполнением СТВ.
Ключевым моментом операции является выполнение ее в интермедиарной зоне, где необходимо четко дифференцировать секреторные и моторные веточки блуждающего нерва. Сохранение секреторных волокон будет способствовать сохранению кислотопродукции на высоком уровне и увеличит риск рецидива язвенной болезни, в тоже время повреждение моторных веточек блуждающего нерва может привести к спазму привратника и выраженному гастростазу, что создает условия образования вторичной язвы желудка.
СПВ у пациентов с ЯБ ДПК является патогенетически обоснованной и клинически целесообразной операцией. Ваготомия способствует подавлению базальной и стимулированной продукции соляной кислоты на 60-80% [20, 153, 170]. После СПВ происходит перераспределение регионарного кровотока в желудке. Он уменьшается в теле желудка на 25-30%, увеличиваясь при этом на 55% в двенадцатиперстной кишке [68, 86, 108]. Это улучшает процессы регенерации в ДПК, что особенно важно при УПЯ. С другой стороны, перераспределение кровотока способствует развитию ишемических осложнений в теле желудка, которые проявляются в виде эрозий, язв, развитием спаечного процесса в области стенок желудка [125, 136, 170, 204, 227, 256].
Ишемия чаще всего локализуется в месте выполнения СПВ, вследствие которой происходит деваскуляризация малой кривизны желудка [100, 148, 167, 204, 247]. Ишемические расстройства могут привести даже к некрозу малой кривизны желудка [6, 47, 170, 181, 227, 246].
Некроз стенки желудка может способствовать перфорации, образованию желудочного свища [62, 181, 203, 272]. В условиях разлитого перитонита при ПЯ и кровопотере ишемические изменения в стенке желудка выражены еще больше.
В связи с этим большинство хирургов в экстренной хирургии отдают предпочтение различным видам комбинированной ваготомии: передней СПВ и задней СТВ или передней серомиотомии тела желудка и задней СТВ, и вариантам их выполнения [101, 125, 165]. Кровоток желудка в этом случае страдает значительно меньше вследствие сохранения сосудов, отходящих от нисходящей ветви левой желудочной артерии к задней стенке желудка [110, 148, 246]. Кроме того, данная операция по продолжительности меньше, чем стандартная, что имеет немаловажное значение в экстренной хирургии.
Однако недостатком данных операций является неполное пересечение веточек блуждающего нерва вследствие сохранения межмышечных и подслизистых нервных сплетений и неполная парасимпатическая денервация кислотопродуцирующей зоны желудка [62, 174, 207, 211]. Как известно, одним из главных недостатков ваготомии является вероятность рецидива язвы. Поэтому, по нашему мнению, эти операции не способны улучшить результаты лечения. Для полной парасимпатической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка существует стандартизированная расширенная СПВ [82] (рисунок 2.6). Рисунок 2.6 – Законченный вид СПВ. Обоснованность данной операции подтверждена данными интраоперационной рН-метрии, экспериментальными и морфологическими исследованиями [11, 70, 211].
Использование данной методики операции позволило значительно снизить количество рецидивов ЯБ. На 2259 операций СПВ рецидив язвы отмечен в 5% случаев [116]. Необходимо отметить, что расширенная СПВ приводит к более обширной деваскуляризации желудка и, как следствие, к более выраженным ишемическим расстройствам в теле желудка.
Учитывая это, нами разработана и внедрена в клиническую практику операция: «расширенная СПВ, сегментарная оментогастропексия» (патент №2080828). Данная операция способствует улучшению результатов лечения функциональносберегающих операций, поскольку она защищает участки желудка с нарушенным кровоснабжением.
С одной стороны, сальник служит биологическим материалом, прикрывающим «слабые» участки желудка после расширенной селективной проксимальной ваготомии, а с другой стороны, в последующем происходит васкуляризация этих участков за счет большого сальника. Ваготомию выполняли по методике, описанной М.И. Кузиным [82].
После завершения ваготомии из большого сальника выкраиваем лоскут на выраженной сосудистой ножке. Этот участок сальника на ножке перемещаем к желудку и фиксируем к малой и большой кривизне с помощью отдельных швов (рисунок 2.7).
Прядь сальника, располагающаяся между малой кривизной желудка и малым сальником, препятствует гипотетической реиннервации кислотопродуцирующей зоны желудка. Кроме того, данная операция уменьшает спаечный процесс в области стенок желудка, который отмечается после выполнения стандартной СПВ [256].
Спаечный процесс возле стенок желудка приводит к деформации желудка, которая вызывает нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, гастростаз [136, 256]. Гастростаз способствует повышению уровня гастрина, тем самым создавая благоприятный фон для рецидива язвенной болезни [23, 167].
Таким образом, добавление к расширенной СПВ сегментарной
оментогастропексии делает эту операцию безопасной в плане возможных ишемических расстройств в области стенки желудка и способствует уменьшению числа рецидива язв после данной операции.
После выполнения СПВ при отсутствии опасности сужения просвета ДПК проводили УПЯ. Ушивание язвы проводили на желудочном зонде, чтобы не сузить просвет ДПК после ушивания.
Прободную язву ДПК зашивали атравматическим синтетическим материалом Vicryl 3,0 в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета, при этом, как правило, использовали двухрядный шов. Первый ряд швов накладывали через все слои двенадцатиперстной кишки, а затем – второй – серозно-мышечный ряд швов. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия были неподвижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинали прорезаться, их подкрепляли подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке. Показанием для выполнения ДП были выраженный воспалительный инфильтрат и опасность развития осложнений после иссечения язвы ДПК. ДП проводили при наличии ПЯ на передней стенке ДПК на 1,5 сантиметра дистальнее от пилорического жома при отсутствии выраженного Рисунок 2.8 – Схема дуоденопластики по Таннер – Кеннеди. пилородуоденального стеноза. ДП выполняли в двух вариантах: по Таннер – Кеннеди и Джадду – Хорсли [224, 231].
Функциональносберегающие операции в лечении перфоративных язв
Больше всего осложнений – у 7 (29,1%) больных – наблюдалось после СПВ и ушивания язвы, у 3 (25%) больных выявлены осложнения после СПВ и ДП.
Самая низкая частота осложнений установлена после передней СПВ, задней СТВ и ушивания язвы – 2 (11,8%) больных. Характер операции существенно не влиял на количество осложнений, которые статистически недостоверны между различными вариантами ФСО (р 0,05). Среди осложнений превалировали осложнения функционального характера, которые составили 13,3% – более половины всех осложнений после ФСО. Среди функциональных нарушений ведущее место занимает нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, которое отмечено в 4 наблюдениях (7,6%): в 3 случаях после СПВ с ушиванием язвы и в 1 после СПВ с ДП (р 0,05). В 1 случае (1,9%) отмечено специфическое осложнение после СПВ – транзиторная дисфагия, которая обусловлена выполнением фундопликации по Ниссену. Динамическая кишечная непроходимость в послеоперационном периоде зарегистрирована в 2 (3,8%) наблюдениях. Данные функциональные осложнения на фоне проводимой терапии удалось разрешить консервативными мероприятиями в течение 6-14 дней после операции, и повторного хирургического вмешательства не потребовалось.
Гнойные осложнения в виде нагноения раны передней брюшной стенки отмечены у 2 больных после СПВ: в одном случае ее дополнили ушиванием язвы, еще в одном – ДП. Нагноения были незначительными, и консервативными мероприятиями удалось довольно быстро справиться с этими осложнениями.
Общие осложнения после операций отмечены у 3 больных. В 2 случаях развилась пневмония. В одном случае после СПВ с ДП и в одном после передней СПВ и задней СТВ. У пожилого больного после СПВ и ушивания язвы развилась тромбоэмболия легочной артерии, которая привела к летальному исходу.
Следует подчеркнуть, что ни у одного больного после СПВ с оментогастропексией в ближайшие и отдаленные сроки после операции не было отмечено развития ишемической язвы малой кривизны желудка.
Послеоперационная летальность после ФСО самая низкая среди всех радикальных операций – она составила 1,9%. Необходимо отметить также, что летальность после ФСО была обусловлена осложнением общего характера, в отличие от РЖ и СТВ +ПП, где летальные исходы были обусловлены, в основном, техническими особенностями самих операций.
Применение ФСО имело определенные ограничения. Данные операции можно выполнять при МИП менее 21. Не следует их выполнять у пациентов с язвой, размеры которой превышают более 1 см. Обусловлено это тем, что ее заживление может привести к развитию стеноза в ДПК. Вполне допустимо выполнение ФСО при компенсированном стенозе ДП и локализации перфорации на расстоянии как минимум 1,5 см от пилорического жома. В этом случае СПВ дополняли ДП.
Операция по ушиванию язвы занимает значительное место в лечении больных ПЯ. Операция малотравматична и остается единственным оперативным вмешательством при разлитом гнойном перитоните, позволяющим в большинстве случаев спасти жизнь больному. В последние годы отмечается значительное увеличение числа этих операций, несмотря на то, что их недостатки хорошо известны [9, 137, 152, 198, 237].
Анализ нашего материала лечения больных ПЯ ДПК убедительно показывает, что в современных условиях целесообразно прибегать в основном к минимально травматичным оперативным вмешательствам. При этом частотный анализ видов хирургических операций в течение 7 лет позволяет отчетливо проследить стойкую тенденцию к увеличению паллиативных оперативных вмешательств и снижение количества радикальных операций при ПЯ ДПК (рисунок 3.8).
Радикальные и паллиативные оперативные вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки По нашему мнению, данную тенденцию можно объяснить тремя основными причинами: малая травматичность операции, внедрение в клиническую практику эрадикационной терапии и эндовидиохирургических методов лечения. В условиях перитонита большинство хирургов стремится выполнить минимальное оперативное вмешательство, которое спасет жизнь больного с минимальным количеством осложнений. Дополнительным доводом в пользу выполнения данного оперативного вмешательства является большое количество сообщений об эффективном проведении эрадикационной терапии после УПЯ [12, 129, 217, 237, 250, 281]. Хирург спасает жизнь больному (ликвидирует источник перитонита и санирует брюшную полость), а терапевт-гастроэнтеролог окончательно излечивает его от язвенной болезни. Так сегодня представляется распределение функций этих специалистов.
Возможность выполнения УПЯ с использованием эндовидиохирургической техники делает эту операцию практически основной в лечении данного осложнения [67, 81, 144, 205, 226].
УПЯ выполнено нами у 164 больных, у 48 больных произведено иссечение язвы с последующим ушиванием. Сопутствующие осложнения ЯБ выявлены в двух случаях. В обоих случаях ПЯ сочеталась со стенозом ДПК, МИП у этих больных был выше 21, поэтому от выполнения радикальных операций воздержались. Этим больным выполнено УПЯ и наложен впередиободочный ГЭА с межкишечным анастомозом по Брауну с хорошим результатом.
Распространенность перитонита у больных, которым выполнено УПЯ, была следующей: диффузный перитонит – у 100, распространенный – у 94, местный – у 18 больных (рисунок 3.9).
У 17 больных УПЯ произведено на фоне серозного перитонита, у 172 больных – при серозно-фибринозном перитоните. В 23 случаях у больных с УПЯ ДПК был гнойный перитонит (рисунок 3.10).
Эрадикационная терапия после паллиативных операций у больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
Операции, которые мы выполняли в лечении ПЯ ДПК, условно разделили на четыре группы: резекционные, ОСО, ФСО и паллиативные.
Для определения объема оперативного вмешательства мы использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП). РЖ, ОСО и ФСО могут быть выполнены при МИП менее 21 балла, в остальных случаях целесообразно выполнение минимальных оперативных вмешательств (ушивание перфоративной язвы), которые в случае необходимости (наличие стеноза, язва больших размеров) могут быть дополнены наложением обходного гастроэнтероанастомоза.
РЖ в лечении ПЯ ДПК выполнена у 94 больных (24%). Показанием к РЖ послужило наличие нескольких осложнений ЯБ ДПК, которое отмечено у 64 больных (стеноз, пенетрация, кровотечение). В 30 случаях РЖ была выполнена в виду наличия хронической или каллезной язвы больших размеров (более 2 см) с выраженным воспалительным инфильтратом вокруг язвы и длительным язвенным анамнезом. ОСО и ФСО выполнили у 80 больных при язвенном дефекте менее 1 см и отсутствии выраженных воспалительных изменений в пилородуоденальной зоне. Дополнительным показателем для выполнения функционально сберегающих операций было расположение перфорационного отверстия на расстоянии 1,5 см от привратника.
Ушивание перфоративной язвы выполнено у 164 больных, у 48 больных произведено иссечение язвы с ушиванием. Из 212 больных после паллиативных операций у 78 больных индекс МИП был больше 21 балла, а значит, выполнение радикальных операций было нецелесообразно. В 134 (63%) случаях МИП был менее 21 балла, что позволяло выполнить радикальное оперативное вмешательство.
Чаще всего причиной отказа от радикального оперативного вмешательства служило «отсутствие длительного язвенного анамнеза». Перфорация так называемой «немой» язвы – это чаще всего добросовестное заблуждение. Как правило, в большинстве случаев перфорация – это осложнение длительно существующей хронической язвы, требующее радикального оперативного вмешательства. В 48 случаях после иссечения язвы мы провели морфологические исследования, при которых у 39 больных (81%) выявлена гистологическая картина хронической язвы.
Всем больным после паллиативных операций в стационаре проводили стандартизованную эрадикационную терапию согласно консенсусу Маастрихт-2. Для оценки количественных показателей хирургического лечения проведен анализ интраоперационных осложнений, ранних послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности. Интраоперационные осложнения при выполнении радикальных операций отмечены в 1,1% после РЖ, в 3,7% после ОСО и в 7,6% после ФСО (р 0,05). Интраоперационные осложнения не привели к летальным исходам. При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что характер и объем оперативного вмешательства существенно не влияет на количество осложнений после радикальных операций. После РЖ осложнения отмечены в 28 случаях (29,8%), после ОСО – в 9 наблюдениях (33,3%), после вариантов ФСО – у 13 больных, что составило 24,5% (р 0,05).
Отмечается относительно большее число осложнений II степени тяжести по Clavien-Dindo (22,2% после ОСО и 17% после ФСО), чем после резекции желудка (11,7%), хотя разница статистически недостоверна (р 0,05). Объясняется это спецификой ОСО и ФСО, когда после операции развивается атония желудка, что требует проведение энтерального и парентерального питания в послеоперационном периоде более длительное время, чем после резекции желудка. Разрешить эти проблемы удается консервативными мероприятиями, не прибегая к повторным операциям. В то же время наиболее тяжелые осложнения – IIIб и IVстепени – развивались после РЖ в 2,6 раз чаще, чем после ОСО, и в 5 раз чаще, чем после ФСО (р 0,05). При этом в 3 случаях из 5 повторные операции после РЖ привели к летальному исходу. Несмотря на это, способ выполнения радикального оперативного вмешательства существенно не влиял на результаты количественной оценки непосредственных результатов хирургического лечения ПЯ ДПК. Летальность после РЖ составила 5,3%, после ОСО – 3,7%, после ФСО – 1,9% (р 0,05).
Общая послеоперационная летальность, включая результаты паллиативного лечения, составила 7,3%. При анализе причин летальности установлено, что основной причиной летальности явился перитонит и связанные с ним осложнения (64,3%). В то время как летальность, обусловленная особенностями собственно оперативного вмешательства, отмечена в 35,7%. При этом хирургические манипуляции стали причиной летальности в 14,3%, а в 21,4% летальность обусловлена общими осложнениями после операций.
Различия частоты летальных исходов от перитонита и осложнений, связанных с ним (64,3%), и собственно от оперативного вмешательства (35,7%) достоверны (р 0,05). Это подтверждается данными летальности в зависимости от МИП.
Все радикальные оперативные вмешательства были выполнены при МИП менее 21 балла. В эту группу из 308 больных входят 134 больных, которым произведены минимальные оперативные вмешательства (ушивание язвы или иссечение язвы с ушиванием). При этом послеоперационная летальность отмечена в 7 случаях после выполнения радикальных оперативных вмешательств, после выполнения паллиативных вмешательств в этой группе летальных исходов не отмечено. Таким образом, послеоперационная летальность в этой группе составила 2,3%.