Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии (обзор литературы) 12
1.1. Исторический очерк 12
1.2. Этиология и патогенез 14
1.3. Осложнения трофических язв 17
1.4. Выбор метода лечения 19
1.5. Местное лечение трофических язв 21
1.6. Профилактика возникновения трофических язв 25
1.7. Принципы действия и применение светотерапии 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинических наблюдений 39
2.2. Методы исследования 45
2.3. Техника и методика проведения светотерапии 49
Глава 3 Применение светотерапии в комплексной терапии трофических язв венозной этиологии . 52
3.1. Результаты собственных исследований 52
3.2. Результаты проведения комплексной консервативной терапии 60
3.3. Хирургическое лечение пациентов с трофическими язвами венозной этиологии 71
3.4 Клинические примеры 78
Глава 4 Результаты комплексного лечения трофических язв. Анализ отдаленных результатов . 102
Заключение 105
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Местное лечение трофических язв
- Результаты собственных исследований
- Клинические примеры
- Результаты комплексного лечения трофических язв. Анализ отдаленных результатов
Местное лечение трофических язв
Важнейшее место занимает местное лечение ТЯ. Оно включает в себя ежедневный 2 - 3-кратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор. В качестве последних могут быть рекомендованы как официнальные средства (димексид, эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвары ромашки или череды). После механической обработки ТЯ следует наложить повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации переульцерозных тканей по периферии ТЯ целесообразно нанести цинк-оксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра. Методика наложения компрессионной повязки при открытых ТЯ заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, используя при этом ватно марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа целесообразно использовать адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок). При формировании лечебного компрессионного бандажа, особенно накладываемого на несколько дней, необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности, обеспечивающий физиологическое распределение давления и профилактику гипертензионных пролежней кожи. Для этого на тыльную поверхность стопы и в подлодыжечные ямки подкладывают специальные прокладки из поролона или латекса. ( 82 , 83, 95,102,112,139)
В настоящее время широкое применение находит переменная пневматическая компрессия нижних конечностей. (6, 11, 29,30, 87, 107, 117, 120, 121, 124, 127,131, 143, 153, 155)
Переход язвы в фазу пролиферации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения на этом этапе становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого системную терапию корригируют путем назначения поливалентных флеботонических препаратов (анавенол, венорутон, куриозин, троксерутин, трибенозид, цикло-3-форт, эндотеллон и др.), антиоксидантов (аевит, токоферол и др.), депротеинизированных дериватов крови телят (актовегин, солкосерил). Нуждается в коррекции программа местного лечения. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять гиалуронат цинка. Гиалуроновая кислота, с одной стороны, является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк, с другой, - активное антисептическое средство. Дополнительно следует применять различные раневые покрытия (алевин, альгипор, альгимаф, гишиспон, воскопран, свидерм, и др.) и эластический бандаж. (35, 59, 144, 120,124,131,143,153)
В настоящее время широко используются раневые биопокрытия, в частности состоящие из неонатальных кератиноцитов и фибробластов абсорбированных на коллагеновой матрице. (35, 74)
В фазу репарации, характеризующуюся началом эпителизации ТЯ и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения, нивелировать влияние венозной гипертензии и тканевых факторов, способствующих язвообразованию. Это достигается перманентной эластической компрессией с целенаправленной, длительной флеботонической терапией препаратами поливалентного механизма действия. Особенно хорошо в этом плане зарекомендовали себя препараты группы флаваноидов (например, детралекс). (47, 51, 97)
Еще в 1992 г. итоговый доклад группы международных экспертов по венозным трофическим язвам (Alexander House Group) показал, что 85% трофических язв при ХВН можно закрыть с помощью консервативной терапии.
Заслуживают внимания рекомендации Орегонского протокола лечения трофических язв при ХВН (1999 г.):
постельный режим
а системная антибиотикотерапия
а ежедневный туалет язвы мыльной водой
о сухая марлево-ватная повязка
а компрессионные гольфы (30-40 мм рт.ст.)
местное применение кортикостероидов при дерматите и экземе
а постоянное ношение эластичных гольф после заживления раны.
Хирургическое лечение ХВН в стадии трофических расстройств целесообразно выполнять в специализированных флебологических отделениях после надежного закрытия ТЯ. В основе хирургической операции лежит устранение основных патогенетических причин нарушения трофики кожи - высокого и низкого вено-венозных сбросов. (12, 26, 29, 31). При этом косметическим аспектом заболевания (варикозными подкожными венами) можно пренебречь. Отключенные варикозные притоки не имеют существенного значения в патогенезе ТЯ и могут быть в последующем успешно ликвидированы путем микрофлебэктомии или склерооблитерации, выполняемыми в амбулаторных условиях. (4, 8,46,61, 92, 93). По данным Е.М.Липницкого ( 2001 г.), при длительно незаживающих трофических язвах нижних конечностей венозной этиологии абсолютными противопоказаниями к радикальному оперативному вмешательству являлись нереканализированные формы посттромбофлебитической болезни, преобладание артериальной недостаточности над венозной, относительными - обострение сопутствующей патологии, требующей дополнительной коррекции в ходе предоперационной подготовки. Абсолютных противопоказаний к паллиативным операциям практически нет, относительными являются также обострение сопутствующей патологии.
В тех случаях, когда длительная консервативная терапия не приводит к закрытию ТЯ, возможно выполнение хирургического вмешательства с использованием видеоэндоскопической техники. (33, 39, 46, 62). При этом недостаточные перфорантные вены пересекают субфасциально из операционного доступа, формируемого вне зоны трофических нарушений, что предотвращает риск развития гнойно некротических осложнений. Данная операция была впервые описана Hauer в 1985 году и с тех пор широко и успешно применяется в флебологии. (23, 75, 84,86,119,136,137,138)
Если , по данным lafrati MD(1978) 25 лет назад после проведения открытого лигирования перфорантных вен отмечался 55% язвенный рецидив в течение последующего 5-летнего периода, то в настоящее время, по утверждению этого же автора, после проведения субфасциальной эндоскопической операции этот показатель снизился до 13%. (4,18,98)
Что касается различных вариантов кожной пластики, то эта процедура при венозных ТЯ не имеет самостоятельного значения и без предварительной коррекции флебогипертензии обречена на неудачу. Обширный международный опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов после хирургического устранения высоких и низких вено-венозных сбросов ТЯ надежно закрываются и не рецидивируют независимо от их исходных размеров. В редких случаях (локализация ТЯ на передней и латеральной поверхностях голени) кожная пластика признается целесообразной и выполняется спустя 2-3 мес после патогенетической операции.
Флебосклерозирующее лечение в случаях открытых ТЯ является вспомогательной процедурой. Основными показаниями к ней является профузные эрозивные кровотечения из ТЯ и резистентность последней к консервативной терапии. Необходимо подчеркнуть, что флебосклерозирующее лечение нельзя производить в фазу экссудации во избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения системных септических осложнений. Принципиальной является склерооблитерация основных венозных сосудов, подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. Неоценимую помощь в обнаружении последних оказывает дуплексное УЗ-сканирование. Под его контролем и возможно эффективное и безопасное инъекционное лечение. Учитывая выраженный индуративнй процесс в периульцерозных тканях, следует использовать флебосклерозирующие препараты, эффект которых не снижается в результате неадекватной компрессии. Это производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар и фибро-вейн) в виде 3% раствора. (6, 61).
Важное место в терапии язв нижних конечностей венозной этиологии занимает лечение сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых пациентов, Также необходимо оказание психологической и социальной помощи больным людям.( 34, 58, 67, 70, 90, 78, 154).
Результаты собственных исследований
Анализ проводился по 2 группам пациентов:
Первая группа: пациенты пролеченные только консервативно (181 пациент). Группа подразделялась на 2 подгруппы: основную и контрольную. Основную подгруппу составили 76 пациентов, получавших кроме традиционного лечения сеансы светотерапии. Контрольная группа представлена 105 пациентами, пролеченными только традиционными методами ( реологическая, местная терапия, физиотерапия) без добавления к лечению светотерапии.
Вторая группа: прооперированные пациенты (219 человек). Эта группа также подразделялась на основную и контрольную. Основную составили 124 прооперированных пациентов, получавших в до- и послеоперационном периоде светотерапию. Контрольную составили 95 прооперированных пациентов, которым светотерапия не проводилась.
В виде контрольных групп были использованы результаты лечения 914 пациентов с аналогичными язвенными поражениями (корреляция по возрастным параметрам, этиологии, длительности анамнеза заболевания, размерами и количеством язв нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями). Методом случайной выборки для сравнительного анализа из них были отобраны 200 пациентов (95 оперированных пациентов и 105 пациентов, пролеченных консервативно). У пациентов обеих контрольных групп светотерапия не проводилась.
Сравнительный анализ проводился по сводным данным основной и контрольной групп в целом и по подгруппам (отдельно оперированные пациенты и отдельно пациенты, получавшие консервативное лечение). Возможность проведения оперативных вмешательств определялась тяжестью сопутствующей патологии, видом определяющего патологического рефлюкса, размерами и состоянием трофических язв.
В комплексной консервативной терапии была поставлена задача определить возможности использования бионикотерапии с целью ускорения очищения и заживления язвенных дефектов. По формам ХВН больные основной и контрольной групп распределились следующим образом:
По данным таблицы 2 видно, что у больных старше 70 лет основной причиной образования трофических язв является ПТФБ (62-64%), в чистом виде варикозная болезнь причной трофических язв была у 36-38% пациентов.
Возраст пациентов в основной и контрольной групп составил от 70 до 91 года. По возрастным группам пациенты распределились следующим образом:
Средний возраст пациентов в основной группе составил 77,3±2,1 лет, в контрольной - 76,8±2.7 лет. Группы пациентов сопоставимы по возрастным характеристикам. (р 0,05).
По длительности язвенного анамнеза пациенты основной и контрольной групп распределились следующим образом:
Как видно из рисунка 13 у большинства пациентов длительность существования трофических язв составляла более 10 лет.
Анамнез заболевания составил в среднем в основной группе 15,9±1,8 лет, в контрольной группе - 16,1 ±1,3 лет, обе группы пациентов сопоставимы по длительности анамнеза трофических язв. ( р 0,05).
По количеству язвенных рецидивов пациенты основной и контрольной группы распределились следующим образом:
Размеры язвенных поражений определялись планиметрическим методом.
В среднем в основной группе пациенты имели по 1,91 язвы на 1 человека, в контрольной -по 2,02.
По размерам язвенных поверхностей язвы классифицировались следующим образом:
- маленькие язвы- до 2 кв.см.,
- средние язвы- 3-5 кв.см.,
- большие язвы - 5-10 кв.см.,
- гигантские язвы- более 10 кв.см.
Средний размер язвенных дефектов составил у пациентов основной группы 15,2±1,7 кв.см, у пациентов контрольной группы - 14,9±2,1 кв.см. Основная и контрольная группа сопоставимы по размерам язвенных дефектов (р 0,05).
Всем пациентам с трофическими поражениями проводился анализ микробной флоры и определение чувствительности к антибактериальным препаратам:
Наиболее часто в основной и контрольной группах высевались:
- смешанная флора - 35% и 38% соответственно,
- синегнойная палочка - 30 % и 31% соответственно,
- золотистый стафилокок - 11 % и 9 % соответственно.
Для объктивизации клинических данных, определния роли клапанной недостаточности всем обследованным больным выполняли УЗДГ.
Наиболее часто у пациентов основной и контрольной групп встречался горизонтальный рефлюкс и-за ретроградного кровотока по подкожным, глубоким и перфорантным венам при ПТФС: 33% и 34% соответственно.
На втором месте по встречаемости находился вертикальный рефлюкс из-за недостаточности остального клапана большой подкожной вены : 28,5% и 26% соответственно.
На третьем месте - горизонтальный рефлюкс из-за ретроградного кровотока по перфорантным венам : 25% и 24,5% соответственно.
На основании клинических данных и результатов УЗДГ проводился выбор методов терапии и объем оперативного лечения.
Клинические примеры
1. Пациент А, 92 года, и\б 1875, находился на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГВВ № 1 с 06.02.2003 г. по 07.04.2003 г. ( 60 койко-дня) с диагнозом: Постромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Наджелудочковая, желудочковая экстрасистолия. HK-I. Гипертоническая болезнь, III ст. МКБ, Расширение ЧЛС с обеих сторон. Хронический пиелонефрит, обострение. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.
Жалобы при поступлении на интенсивные ноющие боли в ногах, больше в области язвы правой голени, обильное гнойное отделяемое из язвы, слабость, субфебриллитет.
Анамнез: считает себя больным в течение 12 лет, когда через 2 года после перенесенного тромбофлебита глубоких вен правой голени, впервые появилась язва правой голени. Больной лечился амбулаторно и в стационаре, с временным положительным эффектом. Полной эпителизации язвенной поверхности не достигалось. В последнее время болевой синдром усилился, площадь язвы увеличилась, в связи с чем больной госпитализирован в данный стационар.
При поступлении на правой голени на передне-латеральной поверхности трофическая язва площадью 58 кв.см., с обильным серозно-гнойным отделяемым, гнилостным запахом и очагами некроза, подрытыми краями и выраженным перифокальным воспалением. Тип цитограммы при поступлении — дегенеративного типа.
Бактериологический анализ от 12.04.2004г.: Рост Pseudomonas aeruginosa, чувствительность к гентамицину, ципрофлоксацину, цефтазидиму, цефотоксиму.
На УЗИ: недостаточность 2-х перфорантных вен под язвой диаметром 2 и 2,5 мм. Больной получал реологическую, спазмолитическую, противовоспалительную, антибактериальную, гипотензивную терапию, перевязки с растворами антисептиков, ежедневно сеансы светотерапии в течение 5 минут.
Под язву для ликвидации вено-венозного рефлюкса вводился склерозант из 6 точек. Использовался 0,5% раствор фибровейна по 2 мл на каждую инъекцию.
За время проведенного лечения состояние больного улучшилось, болевой синдром полностью купирован на 11 сутки, отек и перифокальное воспаление купированы на 7-е сутки, смена характера язвенного отделяемого с серозно-гнойного на серозный произошла на 4-е сутки, язва полностью зажила вторичным натяжением на 42-е сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. В течение последующих 24-х месяцев рецидива язв не отмечалось, состояние больного удовлетворительное, проводится правильная эластическая компрессия нижних конечностей с втиранием питательных кремов.
2. Пациентака Б., 81 года, и\б 6197 , находилась на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии с 10.12.2003 года по 10.02.2004 г (62 койко дня) с диагнозом: Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая лимфовенозная недостаточность в стадии декомпенсации. Трофическая язва правой стопы. Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия напряжение 11 ф.кл. Гипертоническая болезнь 11 ст. Эмфизема легких, пневмосклероз. Гепатомегалия. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Рефлюкс-гастрит. Эрозивный эзофагит. Хронический панкреатит. Мочекаменная болезнь. Пиелокаликоэктазия. Киста правой почки. Дивертикулы сигмовидной кишки.
При поступлении жалобы: на ноющие боли в области правой голени, отек правой голени, наличие язвы с гнойным отделяемым на правой стопы.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает варикозным расширением вен нижних конечностей в течение 31 года. 3 года назад перенесла буллезное рожистое воспаление правой голени. Периодически лечилась амбулаторно и стационарно с кратковременным положительным эффектом. Полностью трофическая язва не эпителизировалась в течение 5 лет до начала лечения.
При поступлении: Правая голень и стопа отечны. На обеих ногах имеются варикознорасширенные вены в бассейнах большой и малой подкожных вен по смешанному типу. На правой стопе имеется язва, размерами площадью около 31 кв.см., с перифокальным воспалением и скудным серозно-гнойным отделяемым. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей определяется на всех уровнях. При УЗДГ: Остиальный клапан и клапаны большой подкожной вены несостоятельны. Глубокие вены проходимы. Недостаточности перфорантных вен не выявлено.
В отделении больной проведена инфузионная, спазмолитическая, сосудорасширяющая, противовоспалительная терапия, противоязвенная терапия, перевязки с растворами антисептиков, 10 сеансов светотерапии по 5 мин ежедневно. На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, болевой синдром полностью купирован на 8-е сутки, смена характера экссудата с гнойного на серозный - на 5-е сутки, перифокальное воспаление купирована но 11-е сутки, отек правой голени и стопы купирован на 9-е сутки.
Больная прооперирована: проведена комбинированная флебэктомия на правой нижней конечности через минидоступ. В послеоперационном периоде проведено 11 сеансов бионикотерапии. Язва полностью закрылась вторичным натяжением на 10-е сутки после операции. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на амбулаторное наблюдение, проводилась эластическая компрессия обеих ног. В течение последующих 12 месяцев рецидива язвы не отмечено.
3. Пациентка К., 84 лет, и\б 1272 , находилась на стационарном лечении в ГВВ № 1 13.01.2004г. по 16.03.2004 г. с диагнозом:
Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей. Трофическая язва правой голени. ИБС : Стенокардия,ФК-П, Правосторонняя н/долевая пневмония. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.
Жалобы при поступлении на отеки, интенсивные ноющие боли в ногах, трофическую язву правой голени с гнойным отделяемым.
Анамнез: считает себя больной в течение 5 лет, когда через 3 месяца после перенесенного тромбофлебита глубоких вен правой голени, впервые появилась язва правой голени. Больная лечилась амбулаторно и в стационаре, с временным положительным эффектом. Полной эпителизации язвенной поверхности не достигалось. В последнее время болевой синдром усилился, площадь язвы увеличилась, в связи с чем больная госпитализирована в данный стационар.
При поступлении на правой голени на передне-боковых поверхностях трофическая язва площадью 74 кв.см., с обильным серозно-гнойным отделяемым, с налетом фибрина, подрытыми краями и выраженным перифокальным воспалением. Тип цитограммы при поступлении - дегенеративного типа.
Бактериологический анализ отделяемого из трофической язвы: Рост золотистого стафилококка, устойчивого к большинству антибиотиков.
При УЗИ: выраженная недостаточность остиального клапана с вертикальным рефлюксом.
Больная получала реологическую, спазмолитическую, противовоспалительную, антибактериальную, гипотензивную терапию, перевязки с растворами антисептиков, ежедневно сеансы светотерапии в течение 5 минут в течение 45 дней.
На 14-е сутки под местной анестезией выполнена кроссэктомия для ликвидации вертикального рефлюкса.
За время проведенного лечения состояние больной улучшилось, болевой синдром полностью купирован на 18-е сутки, отек и перифокальное воспаление купированы на 5-е сутки, смена характера язвенного отделяемого с серозно-гнойного на серозный произошла на 6-е сутки, язва полностью зарубцевалась на 57-е сутки. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. В течение последующих 12-ти месяцев рецидив язвы не отмечен. Состояние больной удовлетворительное, ходит. Проводится адекватная эластическая компрессия нижних конечностей.
Результаты комплексного лечения трофических язв. Анализ отдаленных результатов
Анализ результатов комплексного исследования цитологических отпечатков, микроциркуляторного русла, транскутанного напряжения кислорода, скорости заживления раны показывает преимущество применения в комплексной терапии светолечения перед традиционными методами.
Применение светотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей по данным цитологических исследований ведет к ускорению подавления воспалительных явлений и активации регенеративных процессов: воспалительно-регенеративный тип цитограммы формируется в среднем к 4-5 дню в основной группе и к 30-35 дню в контрольной группе, регенеративно-воспалительный - к 19-22 суткам лечения в основной группе и к 37-39 суткам в контрольной группе..
Бактериологический анализ показывает уменьшение частоты большей части как грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов, снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического уровня к 5-6 суткам лечения в основной группе и к 17-19 суткам в контрольной группе.
Уровень парциального давления кислорода в области язвы в процессе комплексного лечения с использованием аппарата « Биоптрон» повысился в группе пациентов без явлений экзематизации в среднем на 12,1±0,12 мм.рт.ст. в основной группе и на 6,4±0,33 мм.рт.ст. в контрольной группе ( р 0,05), свидетельствуя о лучшем улучшении регионального кровообращения у пациентов основной группы.
При цитологическом исследовании отмечено, что у больных обеих групп при поступлении преобладал некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограмм . В дальнейшем при проведении лечения отмечено, что у пациентов основной группы на 4-6 день появлялись признаки активного очищения раны: преобладал воспалительный и воспалительно-регенераторный тип цитограмм.
К 30 дню у 85,5% пациентов основной группы и только у 35% пациентов контрольной группы цитограммы соответствовала второй фазе раневого процесса. Полная эпителизация раны произошла в среднем на 35,2 суткам в основной группе и к 47,6 суткам в контрольной группе. Причем полностью язвенные дефекты закрылись у 93,5% пациентов основной группы и лишь у 61,7% пациентов контрольной группы.
У пациентов контрольной группы на протяжении всего лечения характер цитологических отпечатков свидетельствует о крайне медленном очищении раны, отсутствии регенерации и эпителизации.
У пациентов, перенесших оперативные вмешательства на венах нижних конечностей осложнения (нагноение послеоперационной раны, краевой некроз трансплантанта, полное отторжение трансплантанта ) возникли у 12% пациентов, получавших в до- и послеоперационном периоде сеансы светотерапии и 35,8% пациентов, получавших традиционное лечение.
У пациентов, получавших светотерапию полное закрытие язвенных дефектов произошло в среднем на 8,2±1,4 сутки после операции и на 11,4±2.5 сутки у пациентов, находившихся на традиционном лечении.
Отдаленные результаты лечения в течение 12 месяцев после выписки из стационара прослежены у 200 пациентов основной и 200 пациентов контрольной групп.
У прооперированных пациентов основной группы в течение последующих 12 месяцев рецидивов язв не отмечалось. У 7% пациентов контрольной группы отмечены рецидивы язв.
Среди пациентов , получавших только консервативное лечение распределение рецидивов трофических язв представлено в таблице 13:
Рецидив язв возник в течение 12 месяцев после проведения комплексной консервативной терапии у 13% пациентов основной группы и 47% пациентов контрольной группы, что также свидетельствует о положительном влиянии светотерапии на отдаленные результаты лечения трофических язв.
