Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. БрЬнхоэктазии (БЭ) в настоящее время составляют 10 - 38,7$ всех хронических неспецифических заоолева-ний легких (ХНЗЛ). Главным образом, они выявляются у больных в возрасте до 20 лет, а у 1/3 больных - до 5 лет, в связи с чем считаются характерными для детского возраста. Заболеваемость БЭ достигает 1,4$. Общепризнанный в мире методом лечения БЗ является хирургический (Кузюкович П.М., 1989; ОЬпо К. »t »1., 1985).
В последние годы в ряде работ, посвященных проблемам ХНЗЛ, отмечается увеличение числа распространенных и тяжелых форм БЭ (Stoefcley R.A., 1988), возрастание их удельного веса в структуре временной нетрудоспособности, инвалидности и смертнооти (Чучалин А.Г.", 1988), рост заболеваемости БЭ у детей и подростков,(Кыдыр-алиев Н.К. и соавт., 1989), что имеет несомненное социальное значение. Все чаще встречаются двусторонние Ь'Э, представляющие большие трудности для лечения и имеющие худший прогноз По сравнению с односторонними (Исламбеков Э.С. и соавт., 1989). ЗДек-тивнооть хирургического лечения этих сольных, бесспорно превышая эффективность консервативного лечения (Ellis D.A. et ЯІ., І98І), составляет, по данным разных авторов, от 53,5 до 92%. При этом инвалидизация оперированных больных достигает, по некоторым данный, 46,9J6 (Алмагамбетов Б.А., 1989).
Некоторые принципиальные вопросы хирургического лечения БЭ ве решены. Прежде всего,- к' ним относят оптимальным для вмешательства возраст, выбор метода и объема операции (Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988).
Главный фактором, определяющим прогноз после операйии по поводу БЭ, является состояние остающейся после резекции части лэгкого. Если в остающихся сегментах легкого имеются хронические воспалительные изменения по типу деформирующего бронхита (ДБ), то послеоперационная динамика этого процесса приобретает чрезвычайное значение (Ророе J.R., Mlrin J.N., Г978), так как прогрес-сирование этих изменении приводит к резидуальным БЭ и, как следствие, неудовлетворительному результату (Алексеенко А.В., 1981, 1982). Однако, в случаях "малых форм" ЪЭ (МФБЭ), доля . которых в структуре ХНЗЛ в последние десятилетия неуклонно возрастает, распространенность сопутствующего им ДБ зачастую не позво-
ляет решить проблему резидуальноги бронхита путем радикального удаления всех патологически измененных сегментов легкого (.Уокиц-кий Ы.Р., 1988)'. Кроме того, обширные резекции легких в ряде наолюдений'сами по себе способны ухудшить прогноз за счет резких перемещений остающихся сегментов о последующим раавитием в них рецидивных БЭ (Степанов Э.А. и соавт., 1990). О другои стороны, ряд авторов считают возможным сохранять сегменты легкого, пораженные ДБ, при операции но поводу БЭ, так как, по их мнению, подобные изменения во многих случаях обратимы,
Таким образом, центральным вопросом хирургической тактики при БЭ, в особенности при МФБЭ, является выбор оптимального объема хирургического вмешательства, ибо ошибки б этом выборе -основная причина неудовлетворительных результатов операций. Разработка методов выоора оптимального ооъема операции при БЭ у детей имеет непосредственное отношение к задаче улучшения результатов хирургического лечения зтсго заболевания и поэтому пред-отавдяет собой актуальную проблему, имеющую большое научное и практическое значение.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью ииследояанин является улучшение блияайщлх и отдаленных результатов хирургического лечения БЭ у детей путем определении необходимого и достаточного объема операции, для достижении этой цели были поставлены следующие задачи:
-
изучение взаимосвязи клинических, рентгенологических, бронхологических и морфологических изменений легкого до и после хирургического лечения БЭ у детей,
-
выявление критериев обратимости и необратимости хронических воспалительных изменений на уровне сегментов легкого.
Ь. Поиск критериев риска послеоперационных БЭ, 4, Изучение олижайших и отдаленных результатов полиоегмен-тарных резекций легких по поводу БЭ у детей.
НАУЧНАЯ НОШЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ \
Изучены возможности прогнозирования динамики ДБ как важной составляющей ИФБЭ на основе прижизненных морфологических исследований.
Изучена роль морфологических, ил в частности, цитологических
- б -
методов в поолеоперационном динамическим наблюдении больных, оперированных по поводу БЭ.
Впервые описан новый пато'гномоничный симптом БЭ у детей,
Выделены и подтверждены статистическим исследованием факторы улучшения и ухудшения послеоперационного прогноза при хирургическом лечении МФБЭ у летен.
Предложен новый способ выбора объема операции при МФБЭ у детей.
Выявлены цитологические критерии риока ревидуального заболевания у больных, оперированных по поводу ЬЭ.
Усовершенствована классификация отдаленных результатов хирургического лечения БЭ.
Уточнены показания к бронхологическому ооследованига детей о признаками ХЯЗЛ.
Определены показания к различным видам цитологических исследований в предопврационнои обследовании детей сМФБЭ.
Усовершенствована методика выбора объема операции при МФБЭ у детей.
Рекомендованы оптимальные технические приемы для выполнения резекции легкого у ребенка.
На основе усовершенствованной классификационной схемы отдаленных результатов предложена дифференцированная тактика обследования и реабилитации детей с БЭ в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Уточнены показания к бронхографии в динамическом ооследова-нии после операции.
-
В 77J6 случаев МФБЭ в сегментах легкого, смежных с пораженными БЭ, встречаются признаки ДБ.
-
ДВ в сегментах легкого, смежных с пораженными БЭ, в случав их сохранения при операции может и дальнейшем как прогрессировать їв 12% случаев), так и регрессировать їв Ь3% наблюдений).
8. Наличие эндооронхита (в т.ч. гнойного) и бронхографических признаков ДБ в сегментах, смежных с пораженными БЭ, не является безусловным свидетельством необратимости этих изменений.
-
Плоскоклеточная нетаплазия иронхиального эпителия у детей пагогноионична для БЗ.
-
ионаружение в сегментарном бронхе плоскоклеточной метаплазии эпителия является неблагоприятный прогностическим признаком и диктует необходимость удалендя сегмента при операции независимо от данных бронхографии.
-
Выявление плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия в бронхиальных смывах в отдаленные сроки после операции по поводу БЭ является неблагоприятный прогностическим признаком и определяет необходимость целенаправленного поиска рецидивных или резидуаяьных БЭ.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику клиники торакальной хирургии Санкт-Петербургской МАПО, клиники детскои хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института, отделения торакальной хир-, ургии Новгородской областной больницы, хирургического отделения МСЧ НПО "Электроника" г.Воронежа. Материалы работы используются в- лекциях и практических занятиях с врачами-слушателями на кафедрах торакальной хирургии и рентгенологии СПб МАЮ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на Ш и НЛП обласїшос научно-практических конференциях врачей Ульяновской области "Надое, прогрессивное - в практику здравоохранения (Ульяновск, 1990,'J.993), на 1-м и 2-м Всесоюзных и 3-м Всероссийском конгрессах по болезияи органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992), на научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993). Опубликованы 4 статьи в центральных журналах, 12 статей и сообщений в сборниках.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Текот диссертации излоаен на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обэора литературы, описания материала и методов исследования, четырех клинических глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована Й4 ^таблицами и 23 ри-оункаии. Биолиография содержит 221 источник: 172 отечественных и 49 иностранных.