Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острая непроходимость ободочной кишки является одной из ведущих проблем хирургии во всём мире, составляя немалую долю в структуре общей заболеваемости и смертности. За последние годы отмечается неуклонный рост этих показателей во многих экономически развитых странах мира, в том числе и в России (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л.В. Ременник с соавт., 1999; В.В. Пророков, 2002; С.В. Городнов, А.В. Жинов, 2005).
На современном этапе развития хирургии основная цель большинства оперативных вмешательств заключается не только в ликвидации патологического процесса и его осложнений, но и в восстановлении функций резецированного органа (С.С. Чистяков, В.В. Маслов, Т.Ф. Афанасьев с соавт., 1998; В.М. Мельник, А.И. Пойда, 2002). Отсутствие единой доктрины лечения, частые послеоперационные осложнения, а главное - высокая летальность - являются причиной постоянного внимания к ургентной хирургии и делают эту проблему актуальной (В.Н. Булынин, В.Н. Эктов, А.И. Налвкин с соавт., 1997; А.В. Пугаев, Е.Е. Очкасов, 2005).
Существует немало спорных вопросов, в частности о типе толсто-толстокишечного анастомоза после резекции левой половины ободочной кишки при явлениях толстокишечной непроходимости и развитии перитонита, который ставит под сомнение состоятельность первичного анастомоза. (Г.А. Султанов, С.А. Алиев, 1998; P. Ambrosetti, J.M. Michel, J.M. Megevand et al., 1999; V. Naraynsigh, R. Rampaul, D. Maharaj et al., 1999).
В связи с этим возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства в два этапа, когда первым этапом производится устранение обтурационной непроходимости, а вторым – восстановление непрерывности кишечной трубки. В этом отношении двухэтапная операция, предложенная Hartman (1921) (Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев, 2004). имеет ряд преимуществ. Клинический опыт свидетельствует, что восстановление непрерывности толстой кишки, занимает более чем в два раза больше времени, чем сама операция Гартмана. Несмотря на разнообразие предложенных способов формирования анастомоза (аппаратные (В.И. Кныш, 1997; Е.Е. Фролова, В.Б. Шуклин, А.С. Калабухов с соавт., 2006), аутореканализирующиеся (В.И. Корепанов, В.Н. Сотников, Ю.Ш. Розиков, 1993), лигатурные (Н.В. Скибенко, 1988) и компрессионные (Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, И.А. Чернов с соавт., 2007)) и видов оперативного вмешательства (открытые и видеолапароскопически ассистированные), количество осложнений остается достаточно высоким. (Г.И. Воробьев, В.С. Зикас, Д.К. Павалькис, 2001; В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, А.В. Куляпин с соавт., 2003; А.Р. Мустафин, З.А. Мадраимова, И.Р. Рахимов с соавт., 2007).
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, представляется перспективным выполнению оперативных вмешательств на первом этапе, исключающих сложные повторные реконструктивно-восстановительные операции, что имеет большое практическое значение (Ю.М. Тимофеев, Ю.А. Барсуков, О.А. Барыкина 2007).
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью путем разработки двухэтапного способа наложения толсто-толстокишечного анастомоза, позволяющего восстановить непрерывность кишечной трубки без дополнительной лапаротомии.
Для решения данной цели поставлены следующие задачи.
1. Разработать способ двухэтапного наложения толсто-толстокишечного анастомоза с использованием аппарата Liga Sure.
2. В эксперименте на животных создать модель способа двухэтапного наложения толсто-толстокишечного анастомоза. Доказать возможность и определить сроки формирования соустья сшитых на I этапе приводящего и отводящего участков толстой кишки.
3. Провести сравнительное изучение морфологических особенностей репаративной регенерации сроков и качества заживления сформированного по разработанному способу толсто-толстокишечного анастомоза при использовании электрохирургического коагулятора и Liga Sure.
4. Внедрить в клиническую практику и оценить эффективность применения данного способа.
5. Разработать показания и противопоказания использования способа наложения отсроченного (превентивного) толсто–толстокишечного анастомоза в клинике.
6. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционных методов и разработанного способа двухэтапного наложения толсто-толстокишечного анастомоза.
Научная новизна работы.
Диссертационная работа является комплексным экспериментально-клиническим исследованием.
Впервые найдено научно – практическое решение задачи профилактики несостоятельности анастомоза путем использования разработанного способа внутрипросветного наложения отсроченного толсто–толстокишечного анастомоза с использованием аппарата Liga Sure.
Доказано, что формирование анастомоза аппаратом LigaSure приводит к формированию молодой соединительной ткани на 7 сутки с полной эпителизацией периметра соустья на 21 сутки, наличием зрелого рубца на 30 сутки.
Новыми являются гистологические исследования, которые показали, что к 21 суткам после сшивания десерозированных участков толстой кишки завершается созревание рубцовой ткани, обеспечивающей должную фиксацию стенок кишки в области «площадки» сращения. Это позволяет наложить соустье в этой зоне в указанные сроки.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза (получен Федеральный патент на изобретение № 2297800 от 27.04.2007) с помощью универсального устройства для наложения толстокишечного анастомоза (патент РФ на полезную модель № 54304 от 27.06.2006).
Новым является сравнительный анализ результатов двухэтапного лечения клинических групп больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью при использовании традиционного и разработанного способов.
Практическая значимость работы.
Внедрение в практику операции наложения отсроченного (превентивного) анастомоза между проксимальной и дистальной культями ободочной кишки с использованием оригинального способа позволяет улучшить непосредственные результаты и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Применение двухэтапного способа наложения толсто-толстокишечного анастомоза у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки без дополнительной лапаротомии.
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно-практическое решение задачи лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью путем разработки двухэтапного метода наложения отсроченного (превентивного) толсто-толстокишечного анастомоза между стомированной кишкой и дистальной культей ободочной кишки.
Разработано и применено универсальное устройство, с помощью которого накладывается видеоэндоскопически толсто-толстокишечный анастомоз при выполнении второго этапа операции – внутрипросветного формирования соустья.
Применение аппарата Liga Sure при формировании толстокишечного анастомоза в эксперименте обеспечивает эпителизацию раневой поверхности границ анастомоза «под струпом», что обусловливает физическую и биологическую его герметичность, и не имеет тенденции к рубцовой деформации и сужению в отдаленные сроки.
Предложенный способ наложения отсроченного анастомоза без выполнения лапаротомии на II этапе позволяет избежать осложнений, которые имеют место при внутрибрюшинных восстановительных операциях на ободочной кишке, не влияя на конечный результат оперативного вмешательства.
На основании сравнительного анализа клинического применения традиционного и внутрипросветного методов наложения анастомоза (второй этап операции) установлено, что такие операции менее травматичны, способствуют ранней активизации больных и уменьшают сроки пребывания больных в стационаре.
Апробация работы.
Результаты научных исследований доложены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); III-ей научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); на конференции «Проблемы гастроэнтерологии юга России» (Ессентуки, 2007); II съезде колопроктологов России (Уфа, 2007); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), 61-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2007).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 ГОУ ВПО РостГМУ, а также хирургического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района, г. Аксая.
По решению центральной методической комиссии ГОУ ВПО РостГМУ опубликованы методические рекомендации «Острая кишечная непроходимость» (Ростов-на-Дону, 2007 – 124 с.), которая рекомендована УМО Росздрава к использованию в учебном процессе.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются в лекционном курсе и проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК и ППС, на базе Центра хирургии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2007 – 124 с.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, списка литературы (242 источника, в том числе 184 отечественных и 58 зарубежных).
Работа содержит 36 таблиц и иллюстрирована 111 рисунками.
