Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Высокочастотные энергии во внутрипросветной оперативной эндоскопии .. 12
1.1 История электрохирургии 15
1.2 Принципы электрохирургии 19
1.3 Электрохирургия на практике 28
Глава II. Клинический материал и методы исследования .42
2.1 Характеристика клинических наблюдений 42
2.1.1 Пациенты, перенесшие петлевую электроэксцизию полипов ЖКТ 45
2.1.2 Пациенты, перенесшие горячую щипцовую и холодную петлевую полипэктомии 49
2.1.3 Пациенты, перенесшие папиллосфинктеротомию при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах 52
2.2 Методы исследования и методические подходы 55
Глава III. Особенности выполнения эндоскопических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта 57
3.1 Оборудование и инструментарий 61
3.2 Выполнение эксцизии полипов ЖКТ 63
3.3 Выполнение транспапиллярных вмешательств на органах БПДО 76
Глава IV. Результаты эндоскопического лечения пациентов с полипами желудочно-кишечного тракта и пациентов с холедохолитиазом в зависимости от способа и техники вмешательства 83
4.1 Результаты эндоскопической петлевой электроэксцизии полипов ЖКТ. 83
4.1.1 Результаты эндоскопической эксцизии полипов ЖКТ, выполненных петлевым электродом в смешанном режиме электрохирургического тока "Blend 1" 83
4.1.2 Результаты эндоскопической эксцизии полипов ЖКТ, выполненных петлевым электродом в "Normal Coag" режиме электрохирургического тока 87
4.1.3 Сравнительная характеристика непосредственных и ближайших результатов эндоскопических петлевых полипэктомий, выполненных в "Blend 1" и "Normal Coag" режимах электрохирургического тока 94
4.2 Результаты эндоскопической горячей щипцовой и холодной петлевой эксцизии полипов ЖКТ 98
4.2.1 Результаты эндоскопической механической эксцизии полипов ЖКТ, выполненных с использованием мини-петли без применения тока 98
4.2.2 Результаты эндоскопической эксцизии полипов ЖКТ, выполненных горячими биопсийными щипцами в смешанном режиме электрохирургического тока "Blend 1" 102
4.2.3 Сравнительная характеристика непосредственных и ближайших результатов эндоскопических полипэктомий, выполненных с помощью холодной мини-петли и горячих биопсийных щипцов 106
4.3 Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии 110
4.3.1 Результаты эндоскопических папиллосфинктеротомий, выполненных в "Pure Cut" режиме электрохирургического тока 111
4.3.2 Результаты эндоскопических папиллосфинктеротомий, выполненных в "Blend 1" режиме электрохирургического тока 112
4.3.3 Сравнительная характеристика непосредственных и ближайших результатов эндоскопических папиллосфинктеротомий, выполненных в "Pure Cut" и "Blend 1" режимах электрохирургического тока 114
4.4 Лечение осложнений эндоскопических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта 116
Заключение 121
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список сокращений, принятых в работе.. 135
Список литературы
- Принципы электрохирургии
- Пациенты, перенесшие горячую щипцовую и холодную петлевую полипэктомии
- Выполнение эксцизии полипов ЖКТ
- Сравнительная характеристика непосредственных и ближайших результатов эндоскопических петлевых полипэктомий, выполненных в "Blend 1" и "Normal Coag" режимах электрохирургического тока
Принципы электрохирургии
При внутрипросветных оперативных вмешательствах, осуществляемых через эндоскоп, высокочастотные энергии стали основным и главным средством воздействия. Основными видами высокочастотных энергий, широко применяемыми в современной лечебной эндоскопии, являются электрохирургия и аргоноплазменная коагуляция. Лазерное излучение, по сути, тоже является высокочастотной энергией. Лазер (англ. laser, акроним от light amplification by stimulated emission of radiation «усиление света посредством вынужденного излучения»), или оптиический квантовый генератор – это устройство, преобразующее энергию накачки (световую, электрическую, тепловую, химическую и др.) в энергию когерентного, монохроматического, поляризованного и узконаправленного потока излучения.
Теоретические аспекты использования лазерной техники в медицине были заложены в конце 50-х, начале 60-х годов российскими учеными Н.Г.Басовым и А.М.Прохоровым. Работы по квантовой электронике заложили основу создания в начале экспериментальных, а затем и клинических лазерных установок.
Для того чтобы лазерное излучение оказало какое-либо действие, надо, чтобы ткань его поглощала. Результат биологического действия лазерного излучения на разные клетки, ткани и органы зависит не только от особенностей излучения (тип лазера, длительность и плотность мощности излучения, частота импульсов и др.), но и от физико-химических и биологических особенностей облученных тканей или органов (интенсивность кровотока, гетерогенность, теплопроводность, коэффициент поглощения и отражения различных промежуточных поверхностей внутри среды и др.). Самый популярный лазер в хирургии – углекислотный. Другие лазеры монохроматичны, то есть нагревают, разрушают или сваривают только некоторые биологические ткани с вполне определенной окраской. Например, луч аргонового лазера свободно проходит через матовое стекловидное тело и отдает свою энергию сетчатке, цвет которой близок к красному. Углекислотный лазер пригоден в большинстве случаев, например когда нужно рассечь или приварить друг к другу ткани разного цвета. Однако при этом возникает другая проблема. Ткани насыщены кровью и лимфой, содержат много воды, а излучение лазера в воде теряет энергию. Увеличить энергию лазерного луча можно, но это может привести к прожигу тканей. Создателям хирургических лазеров приходится прибегать к всевозможным уловкам, что сильно удорожает аппаратуру [13].
Для обеспечения оптимального воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением в эндоскопии недостаточно только подобрать необходимые спектральные и энергетические характеристики для конкретной биоткани и типа операции. Серьезное ограничение накладывает спектр поглощения оптического волокна, которое необходимо использовать для доставки энергии лазерного излучения к месту воздействия. В этом аспекте наименьшие потери демонстрирует волокно из кварцевого стекла, у которого имеются достаточно широкие окна прозрачности 440-1150 нм и 1220-1350 нм. В этих спектральных диапазонах энергетические потери не столь велики, чтобы нагреть и разрушить используемый световод. Отметим, что данный материал наиболее распространен в современной волоконной технике, но имеются и другие материалы, которые успешно используются в волоконной оптике [60,78].
При эндоскопических манипуляциях следует учитывать и гибкость световодного волокна, напрямую связанную с его диаметром. Чем тоньше волокно, тем оно более гибкое и тем меньший радиус изгиба может выдержать без разрушения и без выхода лазерного излучения наружу в месте изгиба. Наиболее широко используемые волокна имеют диаметр от 200 до 600 мкм (то есть от 0.2 до 0.6 мм). Самые тонкие можно обернуть вокруг пальца, а волокно 600 мкм может сломаться при радиусе изгиба в 5-6 см. Так что если предполагается работа на больших углах изгиба дистального конца эндоскопа, следует использовать волокно не более 400 мкм. Использование более тонких волокон менее удобно, так как их труднее качественно зачистить, и не все аппараты допускают работу на тонком волокне [27,139,142].
Таким образом, использование лазера пока еще не нашло широкого применения в гибкой эндоскопии в связи с ограниченными возможностями фотокоагуляции в хирургии через эндоскоп, длительностью обучения методике, специальными требованиями безопасности, предъявляемыми для работы с лазером, и высокой стоимостью оборудования.
Радиоволновая хирургия, или радиохирургия, – это бесконтактный метод воздействия на ткани с применением радиоволн сверхвысокой частоты (3,8 – 4,0 МГц). Иными словами, радиоволновое воздействие – это воздействие тем же электрическим током, только более высокой частоты (3,8 – 4,0 МГц), что отличает ее от традиционной электрохирургии, которая работает в диапазоне частот 200 кГц – 3,3 МГц. Метод радиоволновой хирургии был разработан в 1978 г. на научной базе фирмы «Ellman International, Inc.» (США), создавшей и запатентовавшей прибор Surgitron.
Радиоволновая хирургия имеет ряд преимуществ, благодаря столь высокой частоте, основными из которых являются атравматичность, минимальное разрушение окружающих тканей, ускоренные процессы заживления и высокий косметический эффект [14,25,45].
Радиоволновое воздействие нашло применение в различных областях медицины: в дерматологии и косметологии, пластической хирургии, офтальмологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии, гинекологии, нейрохирургии, урологии, проктологии [23,31,165]. Однако радиоволны не нашли широкого применения в гибкой эндоскопии по нескольким причинам. Подача высокочастотного электрического тока в момент включения радиоволнового генератора Сургитрон дает помехи на телевизионное оборудование, в результате чего отмечается ухудшение качества изображения на мониторе, а временами и полная ее потеря. Экспозиция тока при оперативных вмешательствах с использованием радиоволнового генератора примерно вдвое превышает таковую при использовании электрохирургического блока. Кроме того, нет возможности выполнять разрез с попутной коагуляцией необходимой глубины и поддерживать стабильное качество рассечения и коагуляции тканей ввиду поверхностного воздействия радиоволны [24,35,46].
При наличии крови коагулирующее воздействие на сосуды радиоволны сильно ослабевает, что ограничивает ее применение для гемостаза, особенно при активном кровотечении. Отрицательной стороной является и невозможность долговременной работы на максимальных мощностях при использовании генератора Сургитрон.
В некоторых электрохирургических генераторах нового поколения начал применяться широкополосный радиоволновой сигнал специальной формы, полученный путем суммирования определенным образом сигналов с частотами от 440 кГц до 7,04 МГц. Это должно нивелировать недостатки радиоволновой хирургии при использовании в ГИ эндоскопии, что требует проведения контролируемых клинических испытаний.
Пациенты, перенесшие горячую щипцовую и холодную петлевую полипэктомии
Во вторую подгруппу вошли 326 пациента, которым выполнялись полипэктомии с использованием горячих биопсийных щипцов или холодной мини-петли. Показаниями к выполнению таких вмешательств в нашей работе стали полипы размерами менее 5 мм, не имеющие ножки (сидячие полипы), а также полипы в 5 мм и более, труднодоступные для обычной электрохирургической петли.
В зависимости от вида эндоскопического вмешательства больные данной подгруппы были разделены на две группы. В первую группу (IIA) вошли 201 (61,66%) пациент, которым эксцизия полипов выполнялась с помощью мини-петли без применения электрохирургического тока. Во вторую группу (IIB) вошли 125 (38,34%) пациента, которым полипэктомия выполнялась с использованием щипцов для горячей биопсии при подаче тока в смешанном режиме "Blend 1" (модулированная форма волны с 25%-ым рабочим циклом) мощностью 25 Вт (±5 Вт).
Из анализа данных, представленных в таблице 2.6, следует, что обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту. И в группе IIA, и в группе IIB преобладали пациенты среднего и пожилого возраста (81,6% и 84,8% соответственно).
Сопутствующая патология в первой группе выявлена у 98 (48,8%) пациентов, во второй группе у 55 (44%) больных. Характер сопутствующей патологии в двух группах представлен в таблице 2.7.
Как показывает анализ данных, представленных в таблице 2.7, IIA и IIB группы пациентов были однородны по характеру сопутствующей патологии.
В первой группе у 201 больного механически было удалено 264 полипа органов ЖКТ, во второй группе у 125 пациентов электроэксцизии подверглись 272 полипа. У 149 (74,1%) пациентов IIA группы были выявлены единичные полипы, у 52 (25,9%) множественные полипы. В IIB группе у 83 (66,4%) больных были единичные полипы, у 42 (33,6%) множественные. Сравнение двух групп больных по размерам удаленных полипов ЖКТ представлено в таблице 2.8.
Из анализа данных, представленных в таблице 2.8, следует, что в обеих группах пациентов чаще всего подвергались удалению полипы размерами 4 мм и меньше (83% и 69,1 % соответственно).
Так же как и у больных первой подгруппы, у пациентов второй подгруппы определялась точная локализация полипов в ЖКТ. Сравнение двух групп больных по локализации удаленных полипов представлено в таблице 2.9.
Из данных, представленных в таблице 2.9, видно, что в обеих группах пациентов наибольшее количество удаленных полипов располагалось в левых отделах толстой кишки: 149 (56,44%) полипов в IIA группе и 209 (76,84%) в IIB группе.
Всем больным IIA и IIB группы показания к эндоскопическому вмешательству поставлены на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Данные методы исследования применялись в том же объме и порядке, что и у пациентов первой подгруппы. Таблица 2.9. Сравнение групп пациентов по количеству и локализации полипов ЖКТ
Третью подгруппу составили 45 больных, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию при выполнении транспапиллярных вмешательств. В эту подгруппу включались пациенты с впервые выявленным холедохолитиазом без признаков билиарного панкреатита.
У 38 (84,4%) пациентов третьей подгруппы отмечены клинические и лабораторные признаки механической желтухи, холангита, у 3 больных признаки механической желтухи выявлены на основе анамнестических данных. Сроки от начала заболевания до поступления в клинику пациентов составили от нескольких часов до 5 суток (рисунок 2.3).
Как видно из рисунка 2.3, 43 (93,33%) пациента госпитализированы в первые сутки от начала заболевания.
Показания к ЭРХПГ с последующей ЭПСТ поставлены на основании клинических, лабораторных и инструментальных (ЭГДС, УЗИ органов БПДО, ЭУС, КТ и МРХПГ) данных. Окончательные показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии устанавливались с учетом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, которая позволяла не только верифицировать диагноз, но и оценивать условия для выполнения вмешательства.
В зависимости от режима применяемого тока при выполнении ЭПСТ больные данной подгруппы были разделены на две группы. В первую группу (IIIA) вошли 21 (46,67%) пациент, которым папиллосфинктеротомия выполнялась при подаче высокочастотного тока в "Pure Cut" (непрерывная форма волны) режиме при мощности в 35 Вт (±5 Вт). Во вторую группу (IIIB) вошли 24 (53,33%) пациента, которым ЭПСТ выполнялась в смешанном режиме "Blend 1" (модулированная форма волны с 25%-ым рабочим циклом) при мощности тока в 35 Вт (±5 Вт).
Как показывает анализ данных, представленных в таблице 2.10, обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту. И в группе IIIA, и в группе IIIB преобладали пациенты среднего возраста (47,6% и 41,7% соответственно).
Сопутствующая патология в первой группе выявлена у 10 (47,6%) пациентов, во второй группе у 12 (50%) больных. Характер сопутствующей патологии в двух группах представлен в таблице 2.11.
Из анализа данных, представленных в таблице 2.11, следует, что обе группы пациентов были однородны по характеру сопутствующей патологии. Наряду с билиарным панкреатитом новообразования билиопанкреатодуо-денальной области, хронические заболевания печени и поджелудочной железы в нашем исследовании были также критериями исключения из анализа.
Выполнение эксцизии полипов ЖКТ
При подозрении на малигнизацию полипа глубина опухолевой инвазии определялась с помощью эхоэндоскопа или УЗ-минидатчика (рисунок 3.6). Также с диагностической целью применялась подслизистая инъекция (по степени элевации можно было косвенно судить о глубине и злокачественности поражения). Рак in situ подвергался эндоскопическому лечению, при распространении же злокачественного процесса (подтвержденного морфологическим исследованием удаленных полипов или биоптатов, взятых прицельно в момент осмотра сомнительного участка) за пределы слизистой оболочки в глублежащие ткани было показано хирургическое лечение.
Эндофотографии: тубулярная аденома нижней трети тела желудка: А-в обычном свете; Б-в режиме NBI; В,Г-эндосонограммы: визуализируется интактная мышечная оболочка желудка (обозначена буквой М) Такая диагностика позволила нам выявить раннюю аденокарциному у 11 пациентов. Трем пациентам понадобилось хирургическое лечение, остальным пациентам выполнены эндоскопические вмешательства в объеме полипэктомии, эндоскопической резекции слизистой оболочки, эндоскопической диссекции в подслизистом слое.
При выборе полипэктомической петли учитывались электрохирургические принципы, локализация, размеры и форма полипа. Во время электроэксцизии плотность тока выше всего у основания полипа, где натянута петля. Поэтому, чем больше основа полипа, или чем шире петля, тем больше энергии требуется для удаления полипа. Тонкая проволока электрохирургической петли или моноволокно будет способствовать резке, тогда как толстая или плетеная проволока способствует коагуляции (рисунок 3.7). Из-за недостаточной плотности тока при удалении полипов на широком основании или широкой
Эндофотографии: полипэктомические петли: А-монофиламентная (тонкая); Б-витая (толстая) ножке может наступить обезвоживание тканей (высыхание), резко повышающее их сопротивление, и как следствие возрастает температура воздействия вплоть до карбонизации тканей, и увеличивается глубина повреждения, замедляется резекция центральной части основания полипа [21]. Важно также помнить, что толщина мышечной оболочки ЖКТ значительно меняется в зависимости от отдела. Желудок и прямая кишка относятся к самым толстостенным отделам, в то время как двенадцатиперстная кишка и правые отделы ободочной кишки к наиболее тонкостенным. Интенсивная инсуфляция воздуха во время проведения полипэктомии приводит к еще большему истончению стенки пищеварительного тракта. Это в свою очередь также увеличивает риск перфорации. Таким образом, термическое воздействие электрохирургического тока при полипэктомиях не должно распространяться глубже подслизистого слоя ЖКТ.
При электроэксцизии плоских (сидячих) полипов и полипов правых отделов толстой кишки нами выполнялась подслизистая инъекция (рисунок 3.8). Подслизистая инъекция позволяла увеличить расстояние между поражен Рисунок 3.8. Эндофотографии: А-элевация полипа после подслизистой инъекции; Б-иссечение того же полипа; В-образовавшийся дефект слизистой оболочки ной тканью и мышечным слоем пищеварительного тракта. Благодаря высокой электро- и теплопроводности инъецированного раствора, подаваемый ток равномерно распределялся внутри созданной "подушки". Это приводило к уменьшению плотности тока и образованию своего рода термоизоляционного слоя, что в свою очередь снижало риск перфорации. Измененная слизистая обычно лучше захватывалась петлей. Кроме того, в какой-то мере обеспечивалась дополнительная профилактика кровотечения за счет механической тампонады [1,89,90,167].
Подслизистую инъекцию мы начинали с инфильтрации тканей дистальнее пораженной слизистой, чтобы не ухудшать визуализацию. Для инъекций в подслизистый слой мы использовали 0,9% раствор NaCl, 0,1% раствор адреналина в физиологическом растворе в соотношении 1:10 (отмечалась выраженная ишемия в зоне введения), 10% раствор гемохеса или гелофузин с индигокармином. Добавление метиленового синего, индигокармина в инъекции и использование режима NBI давали более полное представление о границах распространения патологического процесса и позволяли выпол нять полипэктомию в пределах здоровых тканей. Объем вводимого раствора определялся по уровню элевации полипа.
Сравнительная характеристика непосредственных и ближайших результатов эндоскопических петлевых полипэктомий, выполненных в "Blend 1" и "Normal Coag" режимах электрохирургического тока
Проведен сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов электроэксцизий полипов ЖКТ у пациентов IA и IB групп, выполненных в "Blend 1" и "Normal Coag" режимах высокочастотного тока.
Дана сравнительная оценка и произведен сравнительный статистический анализ послеоперационных осложнений в двух группах больных, данных гистологического исследования резецированных полипов и их соответствия условиям морфологического исследования, продолжительности стационарного лечения пациентов данных групп (среднее количество койко-дней).
У 159 пациентов IА группы было удалено 268 полиповидных образований ЖКТ, размеры которых составили от 3 до 52 мм. После эндоскопической полипэктомии непосредственное кровотечение развилось у 14 (8,8%) больных после удаления 15 (5,6%) полипов. Отсроченного кровотечения и перфорации у пациентов IA группы не наблюдалось. Все кровотечения были успешно остановлены эндоскопически.
В IB группе у 349 пациентов было удалено 581 новообразований ЖКТ, размеры которых составили от 3 до 63 мм. Непосредственное кровотечение развилось у 11 (3,15%) больных после электроэксцизии 11 (1,89%) полипов. Отсроченное кровотечение в этой группе отмечено у 6 (1,72%) пациентов после удаления 9 (1,55%) полипов в сроки от 2 до 19 дней. Перфораций не наблюдалось. Только одно струйное кровотечение после резекции тубуло ворсинчатой опухоли сигмовидной кишки потребовало проведения хирургического вмешательства в объеме краевой резекции сигмовидной кишки, все остальные осложнения были успешно разрешены эндоскопически. Сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов эндоскопических электроэксцизий полипов ЖКТ с помощью полипэкто-мической петли в "Blend 1" и "Normal Coag" режимах высокочастотного тока представлен в таблице 4.6.
Анализ данных, представленных в таблице 4.6, демонстрирует статистически значимое увеличение непосредственных постполипэктомических кровотечений в IA группе пациентов после удаления полиповидных образований желудочно-кишечного тракта в смешанном режиме электрохирургического тока "Blend 1" и статистически значимое увеличение отсроченных кровотечений у больных IB группы после удаления новообразований ЖКТ в "Normal Coag" режиме тока.
Cреди удаленных полипов ЖКТ у пациентов IA группы гистологическое исследование больше всего выявило гиперпластические и аденоматозные полипы 133 (49,63%) и 109 (40,67%) соответственно, аденокарцинома (рак in situ) выявлена в 1,12% (3) полипэктомий.
Гистологическое исследование удаленных новообразований ЖКТ у пациентов IB группы больше всего выявило аденоматозные и гиперплас 96 тические полипы 294 (50,6%) и 217 (37,35%) соответственно, рак in situ (аденокарцинома) выявлен в 0,86% (5) полипэктомий.
Незначительное преобладание процента аденоматозных полипов в IB группе пациентов объясняется тем, что большая часть полипов ЖКТ размером более 10 мм во избежание постполипэктомического кровотечения удалялась в "Normal Coag" режиме высокочастотного тока.
Гистологический материал по результатам исследования был малоинформативен или не информативен в 5,6% (15) электроэксцизий c помощью петельного электрода в смешанном режиме тока "Blend 1" и 8,43% (49) электроэксцизий в "Normal Coag" режиме тока.
Статистический анализ соответствия удаленных в двух режимах тока полипов ЖКТ условиям морфологического исследования представлен в таблице 4.7. Таблица 4.7. Сравнительный статистический анализ соответствия полипов ЖКТ, удаленных в "Blend 1" и "Normal Coag" режимах электрохирургического тока, условиям морфологического исследования [3]
Всего полипэктомий Статистическое различие IA группа (n=268) IB группа (n=581) Гистологический материал не информативен или малоинформативен 15 (5,6%) 49 (8,43%) 2 =2,12, р=0,15 – различие статистически значимое при р 0,05 По данным, представленным в таблице 4.7, не выявлено статистически значимого различия в информативности гистологического материала в обеих группах пациентов. Среднее количество койко-дней, проведенных больными IA и IB групп в стационаре, было одинаковым и составило 6 дней (Ме IA = 6 (5;8), Ме IB = = 6 (5;10)).
Проведен анализ ближайших результатов 536 эндоскопических полип-эктомий ЖКТ, выполненных у 326 пациентов с использованием горячих биопсийных щипцов или холодной мини-петли в период с января 2007 года по декабрь 2013 года.
При анализе непосредственных и ближайших результатов эндоскопических полипэктомий, выполненных механически мини-петлей без подачи тока, также как и у пациентов первой подгруппы, оценивались послеоперационные осложнения, гистологическое исследование резецированных полипов и их соответствие условиям морфологического исследования, время, проведенное больными в стационаре (среднее количество койко-дней).
В IIА группе у 201 пациентов было удалено 264 новообразований ЖКТ, размеры которых составили от 3 до 13 мм (основная часть полипов более 5 мм по различным причинам была случайным образом механически срезана петлей при намеченной электроэксцизии). После эндоскопической полип-эктомии непосредственное кровотечение развилось у 30 (14,93%) больных после удаления 30 (11,36%) полипов. У 22 (73,33%) пациентов с данными осложнениями имелись клинически значимые сопутствующие заболевания: у 5 пациентов были выявлены ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз, у 9 больных выявлена гипертоническая болезнь различной степени тяжести, у 2 пациента было нарушение мозгового кровообращения, у 2 сахарный диабет II типа, у 4 хронический калькулезный холецистит, и у 8 больных сопутствующей патологии не выявлено.
Зависимость уровня осложнений в IIА группе пациентов от размеров, количества и локализации удаленных полипов представлена в таблице 4.8.
Из таблицы 4.8 следует, что непосредственное послеоперационное кровотечение чаще возникало у пациентов с локализацией полипов в антральном отделе желудка, в слепой и прямой кишке, у пациентов с множественными полипами. При удалении полиповидных образований размером более 7 мм (основная часть полипов более 5 мм у данной группы пациентов по различным причинам была случайным образом механически срезана петлей при намеченной электроэксцизии) в 100% случаев наблюдалось постполипэктомическое кровотечение.