Содержание к диссертации
Введение 5
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Анализ клинического материала.
Контингент обследованных больных 31
Методы исследования 32
2.3.' Клиническая характеристика обследованных 35
Глава III. Оценка степени тяжести механической желтухи различного генеза.
Определение критериев оценки степени тяжести механической желтухи 54
Определение степени тяжести механической желтухи
в клинических группах 66
Глава IV. Предоперационная декомпрессия желчных путей.... 74
Глава V. Результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии.
5.1. Виды оперативных вмешательств в клинических
группах 98
5.2. Анализ осложнений и летальных исходов 102
Заключение 116
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Указатель литературы 145
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БДС - большой дуоденальный сосочек ГБО - гипербарическая оксигенация ГМС - гемосорбция ГХ - гепатикохоледох ГЭС - гепатикоэнтеростомия КТ - компьютерная томография ЛМС - лимфосорбция ЛХС - лапароскопическая холецистостомия ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия ЛЭ - литоэкстракция МТС - метастаз
НБД - назобилиарное дренирование НГ - нейтрофильные гранулоциты НДЖП - наружное дренирование желчных путей ОЖП — общий желчный проток ОПН - острая почечная недостаточность ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови ПДЗ - панкреатодуоденальная зона ПДР - панкреатодуоденальная резекция ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия ТДПЭ - трансдуоденальная папиллэктомия ТНБД - трансназальное билиарное дренирование УЗИ — ультразвуковое исследование УЗТ — ультразвуковая томография УФО - ультрафиолетовое облучение ХГС - холецистогастростомия
ХЛТ - холедохолитотомия
ХЭ - холецистэктомия
ЧЧДЖП - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭД - экстракорпоральная детоксикация
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
ЭС - энтеросорбция
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных механической желтухой - одна из наиболее сложных проблем хирургической гепатологии. В последние годы отмечается рост числа заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, требующих хирургического лечения. Большинство из этих заболеваний носит прогрессирующий обструктивный характер и сопровождается механической желтухой и протоковой гипертензией, которые лежат в основе их симптоматики и являются основными критериями для установления показаний к оперативному лечению (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. с соавт., 1997; Beger H.G, Schlosser W., Siech M., et al., 1999). Однако желтуха и протоковая гипертензия не отражены в имеющихся классификациях заболеваний билиопанкреатодуоденальной области.
Многие обструктивные процессы ПДЗ неопухолевого генеза (холедохолитиаз и рубцовые стриктуры дистального отдела холедоха и БДС) в настоящее время успешно диагностируются и подвергаются хирургическому лечению как с помощью современных эндоскопических и видеолапароскопических, так и традиционных лапаротомных методов (Тимошин А.Д. с соавт., 2003). Намного сложнее вопросы диагностики и лечения решаются при обструктивных онкологических процессах (Малярчук В.И., Климов А.Е. с соавт., 2000). При этом предлагается целый ряд оперативных вмешательств, которые относятся к высокой категории сложности и имеют высокий риск развития послеоперационных осложнений. (Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р. Б. с соавт., 2001).
Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках вызывает глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, сопровождающиеся билирубинемией. Тяжесть клинических проявлений у больных механической желтухой определяются глубокими расстройствами
со стороны всех органов и систем организма, наиболее выраженными со стороны печени и почек (Харченко В.П. и соавт., 2000; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003). Значение этих изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течении заболевания. Они и являются причиной послеоперационных осложнений и летальности (Ахаладзе Г.Г., 2003; Nomura Т. et al., 1998). Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи сопровождаются высокой летальностью, достигая 34,4%, а при развитии острой печеночной недостаточности - 60-90% (Бабаджанов А.С., Курбаниязов З.Б., Каспаров А.А. с соавт., 2001).
Чем выраженнее интенсивность механической желтухи, чем больше ее длительность, тем чаще развивается печеночная недостаточность (Климов А.Е. и соавт., 2000; Шальков Ю.Л., Мансуру С, 2000; Koslowsky Т.С. et al., 2001). Отмечено, что накапливающиеся в крови при печеночной недостаточности продукты метаболизма приводят к кислородному голоданию гепатоцитов, чем усугубляют их функциональное состояние (Буеверов А.О., 2001; Мусселиус С.Г. с соавт., 2001; Давыдова А.А. с соавт., 2001).
В свою очередь интенсивность механической желтухи определяется степенью желчной гипертензии. В условиях обтурации происходит заметная перестройка архитектоники соединительнотканного каркаса, эпителиальных и мышечных элементов, сосудистого русла и нервного аппарата протоковой системы. Чем дольше существует гипертензия, тем грубее и выраженнее данные изменения. Дренирующие операции на ранних стадиях процесса обтурации оказывают нормализующее воздействие на структуру печеночно-желчного протока (Хачатрян С.А., 1999), снижают риск развития острой печеночно-почечной недостаточности (Соколов А.А. и соавт., 2000; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).
В настоящее время не вызывает сомнений необходимость ликвидации желчной гипертензии в предоперационном периоде, однако выбор метода
дренирования и его длительность, сроки проведения оперативного вмешательства остаются дискутабельными.
Несмотря на длительное изучение проблем механической желтухи, продолжают оставаться актуальными такие вопросы как дифференциальная диагностика желтух, установление ее причин, выбор рациональной предоперационной подготовки и комплексного лечения больных (Рябцев В.Г., Соломка Я.А., 1995; Могучев В.М., Прикупец В.Л., Занозин Ю.Ф., 1995).
Кроме того, в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии для деления больных по группам в зависимости от степени тяжести, что делает весьма сложным оценку результатов различной тактики и методов лечения. Поэтому в практической хирургии не прекращаются попытки определения критериев степени тяжести, ее классификации и выбора тактики лечения на основании прогноза течения заболевания.
Цель исследования:
Определение сроков и оценка методов дренирующих вмешательств в предоперационной подготовке больных с механической желтухой различной этиологии.
Задачи исследования:
Определить критерии для определения степени тяжести состояния больных с механической желтухой различного генеза на основании общепринятых клинико-лабораторных тестов.
Изучить зависимость степени тяжести состояния больных от этиологии патологического процесса, вызвавшего желтуху.
Разработать показания к наружному или внутреннему методам декомпрессии билиарного тракта при механической желтухе.
Определить сроки декомпрессии билиарного тракта в зависимости от степени тяжести и этиологии механической желтухи.
5. Проанализировать результаты оперативного лечения больных механической желтухой и их зависимость от предоперационной декомпрессии желчных путей.
Научная новизна.
Определены наиболее значимые лабораторные показатели в оценке степени тяжести механической желтухи.
Определена диагностическая ценность диаметра гепатикохоледоха для определения степени тяжести механической желтухи различного происхождения.
Определены сроки предоперационной декомпрессии у больных механической желтухой различной этиологии в зависимости от степени тяжести механической желтухи.
Определено значение наружного или внутреннего дренирования желчных протоков при механической желтухе различной этиологии.
Доказано преимущество ретроградного транспапиллярного эндопротезирования гепатикохоледоха как окончательного метода лечения перед билиодигестивными анастомозами при радикально неоперабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной области.
Практическая значимость.
В основу дифференциального подхода к лечению больных механической желтухой положено определение ее степени тяжести, основывающееся на общепринятых лабораторных показателях и данных ультразвуковой томографии, а так же выбор метода билиарной декомпрессии билиарного тракта. Установленные сроки предоперационного дренирования в зависимости от степени тяжести механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза, использование эндоскопического ретроградного транспапиллярного эндопротезирования у радикально неоперабельных больных с опухолевой обструкцией желчных
протоков вместо наложения билиодигестивных анастомозов позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить уровень летальности, а так же сократить время пребывания больных в стационаре.
Внедрение в практику.
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы №64.
Апробация работы.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2000, 2001, 2002), X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту.
Важнейшим из критериев в определении степени тяжести механической желтухи является уровень гипербилирубинемии и возникающая при этом печеночно-почечная недостаточность.
Предоперационная декомпрессия билиарной системы снижает риск развития острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Сроки предоперационного дренирования зависят от степени тяжести механической желтухи, а не от ее генеза.
Оптимальным способом как предоперационной декомпрессии билиарного тракта, так и методом окончательного паллиативного лечения
радикально неоперабельных больных является ретроградное транспапиллярное эндопротезирование.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 49 таблицами, 54 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 260 источников, из них 178 отечественных и 82 иностранных авторов.
