Введение к работе
Актуальность проблемы. Решение любой медицинской проблемы начинается с исходных фундаментальных данных морфологии и физиологии. Установление правильных взглядов на морфогенез и состояние ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга является одним из важнейших условий понимания взаимоотношений строения и функции данной структуры в онтогенезе и в различных физиологических и патологических условиях, в том числе при острой и хронической алкоголизации.
В теоретической медицине нейроморфология является ведущей наукой, без знаний которой невозможно понимание структуры центральной нервной системы (ЦНС) в норме и патологии. В современных условиях нейроморфология как фундамент клинических нейродисциплин, ориентируется к углубленному раскрытию клинической логики и динамики структур на различных уровнях её организации, (организменном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном). Применение таких методов исследования в нейроморфологии, как экспериментальное моделирование позволило раскрыть адаптационные и патологические процессы в ЦНС при остром и хроническом воздействии алкоголя. Изучение характерных особенностей становления и формирования различных отделов центральной нервной системы, в частности, оболочек головного мозга в эмбриогенезе при экспериментальном моделировании является «доказательной базой» патологических процессов в организме. Экспериментальное моделирование в морфологии является «доказательной базой» патологических процессов в организме.
Многие клиницисты приходят к пониманию того, что невозможно обосновать целесообразность рациональных методов лечения без понимания закономерностей развития и строения организма человека. В связи с чем, данные морфологических исследований используются в диагностике многих заболеваний, а также в планировании и формировании алгоритмов ведения пациентов с соответствующей патологией, что позволяет оказывать своевременную и качественную медицинскую помощь. Наличие специфической клинической картины и последующего исхода тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом диктует необходимость постановки приоритетной задачи, направленной на изучение производных нервной трубки, в частности, твердой оболочки головного мозга (ТМО) и ее ангиоархитектоники на ранних этапах пренатального онтогенеза. Полученные данные по морфогенезу оболочек головного мозга на стадии их формирования и в дефинитивном состоянии в норме и в условиях воздействия алкогольной интоксикации, как в клиническом аспекте, так и при экспериментальном моделировании, могут раскрыть морфогенетические предпосылки и обосновать наличие морфологического субстрата, объясняющие специфическую клиническую картину и последующий исход ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом.
На современном этапе развития цивилизации алкоголизм стремительно выходит на первое место среди основных причин ухудшения здоровья человечества и является одной из острых проблем ургентной медицины. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%. В структуре заболеваемости работоспособного населения травмы занимают четвертое место, а лица, которые злоупотребляют алкоголем, стоят на втором месте. Алкоголизм, как тяжелое заболевание, способствует наступлению летального исхода при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) в 43,8% случаев, а при случайном алкогольном опьянении – в 60,5%. (Ромоданов А.П., Педаченко Е.Г. 1982, 1997, Соколов В.А., Смирнова И.В., Болдырев А.И. 1999, Коновалов А.Н. 2000, 2008, Gonzalez P., Kennedy F., Dang C. 2005). Сочетание алкогольного опьянения с черепно-мозговой травмой наблюдается от 16,9 до 80 % случаев. Острая или хроническая алкогольная интоксикация является одной из ведущих причин неблагоприятных исходов при ТЧМТ. Ранняя диагностика ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом обеспечивает своевременное медикаментозное или хирургическое лечение. Поздняя диагностика значительно снижает эффективность как консервативной, так и оперативной тактики лечения, в частности, при внутричерепных гематомах. Хроническая алкогольная интоксикация влияет на течение и лечение ТЧМТ. Среди лиц, которые находятся на лечении в нейротравматологических, нейрохирургических и травматологических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 15% до 35%, а больные в состоянии острой алкогольной интоксикации составляют от 25% до 47%. (Благовещенская Н.С., Потапов А.А. 1981, 2003, 2006, Брюсов П.Г., Розанов В.Е. 2006, Pappo J. 1987, Bullock M.R. 1996, 2002).
Диагностика ТЧМТ у больных хроническим алкоголизмом и при острой алкогольной интоксикации представляет большие трудности, меняется клиническая картина и результаты лечения таких больных, при наличии алкогольного анамнеза особо затрудняется проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий. (Благодатский М.Д., Семенов А.В. 2000, 2002, Царенко С.В. 2006, Bullock M.R. 1996, 2002, Maas A.I.R., 2003, 2008, Savel R.H. 2006, 2008).
Более 50% ТЧМТ сопровождается оболочечными кровотечениями, обуславливающими высокий процент летальных исходов и инвалидизации в группе пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Данный феномен требует изучения строения и состояния ангиоархитектоники ТМО в норме и патологии, в частности, в условиях алкогольной интоксикации.
Таким образом, на основе морфо-клинического, комплексного исследования, возможно, наметить пути коррекции лечебно-диагностической тактики ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом.
Цель работы:
Обосновать онтогенетические закономерности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и клинико-патогенетические особенности тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольной интоксикацией, в лечебно-диагностической тактике данного вида патологии.
Задачи исследования:
1. Исследовать морфогенез ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга в пренатальном периоде онтогенеза у зародышей крыс в норме и в условиях длительной алкоголизации в эксперименте;
2. Выявить особенности сосудистого русла твердой оболочки головного мозга крыс в постнатальном периоде онтогенеза в норме и в условиях алкогольной интоксикации при экспериментальном моделировании;
3. Изучить формирование твердой оболочки головного мозга и ее ангиоархитектоники у человека на ранних этапах пренатального онтогенеза;
4. Представить особенности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга человека в норме и у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом в постнатальном периоде онтогенеза;
5. Установить органоспецифические особенности сосудистого русла твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем, определить их клиническое значение в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы;
6. Проанализировать морфофункциональные адаптационные процессы в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем и их взаимосвязь с формированием оболочечных гематом;
7. Определить характерные особенности реагирования системы гемостаза у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, отягощенной алкогольной интоксикацией;
8. На основе морфологических и клинических исследований охарактеризовать онтогенетические закономерности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и клинико-патогенетические особенности в лечебно-диагностической тактике тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольным анамнезом.
Научная новизна исследования:
Впервые выявлены и морфо-функционально обоснованы адаптационные процессы в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем, их взаимосвязь с формированием оболочечных гематом и их рецидивов у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, при получении ТЧМТ. Изучены в сравнительном аспекте закономерности формирования твердой оболочки головного мозга и ее ангиоархитектоники в норме и в условиях алкогольной интоксикации при экспериментальном моделировании на лабораторных животных в эмбриогенезе.
Проанализированы характерные морфологические признаки ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга человека в норме и у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом. Проведено оригинальное анатомическое исследование сосудистого русла ТМО. Впервые определено клиническое значение в патогенезе ТЧМТ наличие органоспецифических особенностей морфогенеза и реагирования микроциркуляторного русла твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем.
Впервые систематизированы имеющиеся и полученные в процессе исследования данные в отношении ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Обоснована роль ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и изменений в системе гемостаза в лечебно-диагностической тактике ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом. Впервые разработаны критерии прогнозирования исходов ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом.
Теоретическая и практическая значимость исследования: Полученные данные дают полное представление об этапах, сроках и закономерностях формирования в эмбриогенезе и в дефинитивном состоянии твердой оболочки головного мозга и ее ангиоархитектоники в норме и в условиях алкогольной интоксикации при экспериментальном моделировании. Экспериментальные данные дают возможность с новых позиций рассматривать проблему диагностики и лечения ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Установлено, что фоновую алкогольную интоксикацию следует рассматривать как один из факторов риска в прогнозировании рецидивов травматических оболочечных и иных внутричерепных кровотечений.
Результаты морфологических и клинических исследований могут служить основой для понимания основных патофизиологических механизмов и обоснования положений теории патогенеза ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом.
Результаты морфологических и клинических исследований могут быть использованы для дальнейшей разработки методов адекватной диагностики и лечения ТЧМТ, отягощенной алкогольной интоксикацией. Полученные клинико-анатомические данные позволяют обосновать оптимальные принципы и адекватные методы терапии оболочечных гематом травматического генеза, с учетом особенностей, возникающих на фоне длительного воздействия алкогольной интоксикации.
Полученные данные могут найти применение в нейрофизиологии, эмбриологии, анатомии ЦНС, гистологии, нейрохирургии, патанатомии, неонатологии и в организации здравоохранения.
Внедрение результатов исследования в практику. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 13 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 3 монографии. Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедр анатомии человека; топографической анатомии и оперативной хирургии; общей хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России; результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Астрахани (ГБУЗ АО «ГКБ №3 им. С.М. Кирова», ГБУЗ АО ОДКБ, ГБУЗ АО ОАМКБ); используются при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении врачей Астраханской области на рабочих местах и лекциях для работников практического здравоохранения на факультете постдипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии; кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Морфологическая перестройка сосудов ТМО, в результате длительного воздействия алкогольной интоксикации сопровождается конструктивной перестройкой всех звеньев сосудистого русла, отражает структурные особенности процессов адаптации;
2. Морфологические изменения в ангиоархитектонике ТМО при длительной алкогольной нагрузке носят необратимый генерализованный характер, а адаптационные процессы в условиях патологии как травматического, так и нетравматического генеза, становятся недостаточными для обеспечения сосудистой компенсации и ликвидации патологического процесса;
3. Для ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, в виде длительной алкогольной интоксикации, характерны рецидивные травматические оболочечные кровотечения;
4. Для ТЧМТ, возникшей на фоне длительной алкоголизации, характерны патоморфологические и клинико-функциональные особенности появления, развития и исхода данного патологического состояния;
5. Основные изменения при ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом отмечаются в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга, клинической картине и в системе гемостаза, с четко выраженными изменениями в интракраниальном кровотоке;
6. Использование наиболее оптимальных методов лечебно-диагностической тактики у пациентов с ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом, возможно только с учетом клинико – морфологических и патогенетических особенностей течения данного вида патологии.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на II международном эмбриологическом симпозиуме «Югра – Эмбрио» (Ханты – Мансийск, 2006); на международной научной конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и старение» (Астрахань, 2006); на IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (Москва, 2008); на международной конференции «Морфогенез в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте»" (Москва, 2008); на научно – практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения д.м.н. Степанова П.Ф. (Смоленск, 2009); на межрегиональной научно - практической конференции с электронным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи» (Астрахань, 2009); на международном заседании анатомических обществ (в рамках 106 международного сообщества Anatomische Gezelschaft), (Турция, 2011); на III международном эмбриологическом симпозиуме «Югра – Эмбрио» (Ханты – Мансийск, 2011); на научно – практической конференции с международном участием, посвященной 15-летию Российской Академии Естествознания (Москва, 2010); в работе X Международного конгресса Ассоциации Морфологов, Ярославль, 2010; в работе VII Международной научной конференции «Достижение фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань, 2011; «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2012; в работе XI Международного конгресса Ассоциации Морфологов, Самара, 2012; на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции нейрохирургов и невропатологов. «Актуальные вопросы нейрохирургии», Белгород, 2012.
Личный вклад соискателя в разработку проблемы. Личный вклад соискателя в разработку проблемы оценивается в 80%. Автором лично произведены: разработка идеи исследования, поставлен эксперимент в соответствии с лично разработанной экспериментальной моделью, анализ результатов морфометрического, гистологического, эмбриологического, иммунохимического, биохимического, клинического, функционального, компьютерно – томографического и магниторезонансно – томографического исследований, составление таблиц, построение диаграмм, гистограмм и абстрактных схем морфологических процессов в норме и при патологии. В разработке проблемы принимали участие доктор биологических наук, профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ, заведующий кафедрой физиологии человека и животных ГБОУ ВПО «Астраханского государственного университета» Д.Л. Теплый; доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, психиатрии и офтальмологии ГБОУ ВПО «Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина» А.В. Горбунов под общим консультативным руководством доктора медицинских наук, профессора А.А. Молдавской (ГБОУ ВПО Астраханская ГМА Минздравсоцразвития России) и доктора медицинских наук, профессора В.Н. Колесова (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России).
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, приложения и указателя литературы.
Диссертация содержит 85 таблиц, 142 рисунка, из них: 42 графика и диаграмм, 25 оригинальных авторских рисунков и схем, 104 фотографии морфологических объектов (макро- и микропрепараты). Указатель литературы включает 390 источников, из них 114 – иностранных.
