Введение к работе
Актуальность темы. Термические поражения до настоящего времени остаются наиболее сложной и до конца не решенной проблемой клинической медицины. Летальность среди больных с тяжёлой термической травмой обусловлена развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (Крутиков М.Г., 2005). Последовательное поражение внутренних органов и нарушение функции системы естественной детоксикации являются конечной клинической стадией системного метаболического ответа на любую травму (Калинкин О.Г., Калинкин А.О., 2002).
Определение синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) как сложного комплекса тяжёлых клинических проявлений с несостоятельностью систем детоксикации - есть не что иное, как синдром мультиорганной дисфункции (СМОД) (Садчиков Д.В., 2001), или недостаточности, в зависимости от степени тяжести СЭИ (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) (Долгушин И.И., Эберт Л.Я., 1989; Юдина СМ., Гапанов A.M., 1995). Срыв ауторегуляции организмом функционирования собственных детоксикационных систем формирует синдром полиорганной недостаточности, что, в свою очередь, усугубляет эндо-токсемию (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 1982; Шано В.П., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов Ф.И., 1998). Формируется порочный круг (Костиков КО.П., Фесков А.Э., 2002), который сложно, а порой, и невозможно разорвать.
Адаптивный характер стрессовой перестройки при тяжёлой термической травме заключается в усилении продукции макроэргов (Алексеев А.А., Ушакова Т.А., 2002; Лукьянова Л.Д., 2004) для энергообеспечения системной воспалительной реакции (СВО), развивающейся в результате выработки цитокинов. Синдром гиперметаболизма с избытком свободных радикалов оказывает негативное воздействие на окружающие клетки, вызывая состояние оксидантного стресса (Потапов А.Ф., 1994; Дубинина Е.Е., Бурмистров CO., 1995; Оболенский СВ. 2002; Ушакова Т.А., 2008). Вследствие этого происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) с повреждением клеточной стенки, сопровождающейся повышением её проницаемости (Шано В.П., Носенко В.М., 2001; Soejima К., Traber L.D.,2001; Millan В., 2007). Вторым источником свободных радикалов являются активированные первичным выбросом цитокинов нейтрофилы (Саприн А.Н., Калинина Е.В., 1999; Пасечник И.Н., 2004). Активация этих процессов идёт параллельно повреждению антиоксидантных механизмов (Soejima К., 2001; Horton J.W., 2003; Sakarcan А., 2005).
Гипоксия как фактор патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений приводит к выраженным метаболическим расстройствам в клетках и тканях, к развитию эндогенной интоксикации и нарушению иммунной реактивности (Альес В.Ф., Андреев А.Г., Ульянова Г.И., 1998; Козлов В.К., 2002; Жегалов В.А., Алейник Д.Я., Демидова О.Н., 2003). Прогрессирующий энергетический дефицит активирует генетически запрограммированный процесс гибели клеток — апоптоз (Семенов В.Н., Пасечник И.Н., 2004; Ушакова Т.А., 2008), что вызыва-
ет отсроченную гибель клеток. В этих условиях очевидна целесообразность использования препаратов как антигипоксического, антиоксидантного, цитопро-текторного действий (Тупикова З.А., 1983; Бабская Ю.Е., Лавров В.А., Олюни-на Н.А., 1985; Смирнов СВ., Спиридонова Т.Г., 1998; Demling R.H., La Londe С, 1990; Horton J.W., 2003).
Предлагаемые сегодня методики интенсивной детоксикационной терапии применяются только при развитии клинических проявлений эндотоксемии, не воздействуя на причины возникновения синдрома эндогенной интоксикации, которые появляются ещё в периоде шока. Зачастую это уже не имеет ожидаемого клинического эффекта.
В связи с вышеизложенным наиболее перспективным направлением в разработке методов детоксикационной терапии следует считать мобилизацию, поддержание естественных систем детоксикации и элиминации токсических субстанций на уровне компенсаторного или субкомпенсаторного функционирования (Шано В.П., Нестеренко А.Н., 2000; Чаленко В.В., Жилкина СВ., 2001).
Цель исследования. Улучшение результатов лечения и повышение эффективности интенсивной терапии эндотоксемии и синдрома мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой термической травмой.
Задачи исследования
-
Изучить динамику синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжёлой термической травмой при проведении традиционной интенсивной терапии.
-
Выявить особенности течения синдрома эндогенной интоксикации при проведении интенсивной терапии с включением антиоксидантов на основе янтарной кислоты в сочетании с гепатопротекторами из группы адеметионина, коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала.
-
Определить методы оценки эффективности лечения эндотоксемии при применении предложенного варианта интенсивной терапии.
4. Установить возможность прогнозирования исхода ожоговой травмы при проведении исследуемых способов лечения.
Научная новизна работы
1. Впервые изучены особенности развития эндогенной интоксикации и мультиорганной дисфункции у пострадавших с тяжёлой термической травмой на фоне традиционной интенсивной инфузионной терапии и с включением в комплекс лечебных мероприятий антиоксидантов на основе янтарной кислоты в сочетании с гепатопротектором из группы адеметионинов и коллоидных растворов производных гидроксиэтилкрахмала.
2.Доказана эффективность сочетанного применения препаратов в лечении пострадавших с тяжёлой термической травмой. Определены лабораторные методы, позволяющие осуществлять оценку эффективности лечения с применением предложенных лекарственных средств.
З.Обоснована целесообразность раннего включения предлагаемого комплекса препаратов в интенсивную терапию, что позволило улучшить исходы лечения, значительно снизить применение компонентов крови и полностью ис-
ключить коллоидные растворы на основе декстранов в остром периоде термической травмы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комплексное использование препаратов янтарной кислоты, адеметиони-на, гидроксиэтилкрахмалов следует рассматривать в качестве антиинтоксикационного компонента интенсивной терапии тяжелой термической травмы и должно обязательно применяться с первых часов поступления пациентов в стационар.
-
Высокие волемические свойства гидроксиэтилкрахмалов в сочетании с детоксикационными свойствами препаратов янтарной кислоты в остром периоде тяжелой термической травмы эффективно и качественно устраняют объемные и микроциркуляторные нарушения, что позволяет значительно уменьшить или исключить применение компонентов крови, альбумина, декстранов.
3.Раннее включение антиоксидантов на основе янтарной кислоты, адеме-тионина и гидроксиэтилкрахмалов в программе интенсивной терапии тяжелой термической травмы позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации, отсрочить или предотвратить развитие синдрома мультиорганной дисфункции.
Научно-практическая значимость работы
1.Предложен эффективный метод предупреждения раннего развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжёлой термической травмой. Раннее включение растворимых форм янтарной кислоты и адеметионина в сочетании с гидроксиэтилкрахмалами в состав инфузионной терапии ожогового шока позволяет предотвратить массовую гибель клеточных структур повреждённой ткани, за счёт блокирования факторов оксидативного стресса и развития гипоксии первично неповреждённых тканей.
2. Направленная инфузионная поддержка адекватного уровня объёма циркулирующей жидкости способствует ликвидации микроциркуляторных нарушений и позволяет снизить степень выраженности синдромов эндогенной интоксикации и мультиорганной дисфункции, системного воспалительного ответа.
Апробация работы и публикации
Основные положения исследования представлены и доложены на 3-м съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа Российской Федерации (Волгоград, 2006); на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии» (Кемерово, 2008); на II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); на XII съезде Федерации анестезиологов России (Москва, 2010). По теме диссертации опубликованы 14 работ, из них 3 статьи в журналах, (1- в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ), 1 методическое пособие, 1 учебное пособие, 1 монография.
