Введение к работе
-' 4 -
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост количества пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями с картиной быстро прогрессирующей полиорганной недостаточности, которая, в частности, проявляется дыхательными расстройствами вплоть до 3-4 стадии РДСВ с летальностью до 90.0 (Webster N.R. et al., 1988). По мнению ряда исследователей почти 50,0 умерших раненых и пострадавших с сочетанными' повреждениями потенциально могли бы выжить при оказании им адекватного лечебного пособия (Jrevitt V.R. et al..1991; Welkerllnd H.et al., 1991). В целом до 37,0 пострадавших с тяжелой механической травмой имеют все клинические признаки острой дыхательной недостаточности (Василенко Н.И. с соавт., 1990).
Одной из особенностей медицины критических состояний является невозможность широкого применения длительных травматичных диагностических и лечебных мероприятий (Шанин В.Ю., 1994). Вместе с тем. большинство методов диагностики, интенсивной терапии дыхательных расстройств при травматической болезни, которые разрабатываются в последнее время, являются технически сложными, трудоемкими, имеют относительно узкие показания к применению, отличаются обилием показателей, требующих инвазивного контроля. Все это ограничивает, в известной степени, возможности широкого внедрения новых разработок по интенсивной терапии посттравматической ОДН в практику оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами, в том числе и при их массовом поступлении.
Таким образом, задача разработки простой, эффективной, доступной и безопасной программы лечения нарушений газообмена при тяжелых сочетанных травмах, которая могла бы быть внедрена в ши-
- 5 -рокую клиническую практику, представляется весьма актуальной
Особенностью экстремального состояния при травмах является предельное напряжение функциональных механизмов срочной адаптации с угрозой их срыва и необратимой декомпенсации (Ерюхин И.А., 1994). Однако, в настоящее время еще недостаточно реализованы системный подход, экстраполяция выводов теории компенсаторных процессов, функциональных систем, опережающего отражения и теории катастроф в практике мониторинга, интенсивной терапии пострадавших и раненых с ОДН вследствие тяжелых сочетанных повреждений.
Неизбежность дыхательных нарушений при травматической болезни, необходимость разработки программы лечения, основанной на комбинации доступных способов интенсивной терапии, оптимизирующей компенсаторные процессы внешнего дыхания, организменной системы газообмена, все это ставит проблему, решаемую в результате настоящего исследования - предупреждение ОДН после тяжелых травм и ранений комбинацией доступных способов интенсивной терапии - в ряд наиболее актуальных проблем анестезиологии, реаниматологии и хирургии повреждений.
Цель исследования. Разработка на основе комбинации доступных способов интенсивной терапии рационального комплекса эффективных, простых и безопасных лечебных мероприятий, которые способны значительно снизить выраженность ОДН после тяжелых травм, частоту ее крайних проявлений (3-4 стадия РДСВ), а также улучшить течение посттравматического периода и повысить эффективность хирургического лечения тяжелых сочетанных травм.
Задачи исследования:
1. Реализация системного подхода при исследовании влияния тяжелой сочетанной травмы, послеоперационной интенсивной терапии
на срочные и долговременные компенсаторные процессы внешнего дыхания.
-
Определение особенностей патогенеза, клиники и диагностики посттравматической ОДН как болезни адаптации у пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной травмами.
-
Разработка путем сравнительного исследования рекомендаций по проведению интенсивной терапии, способствующей биооптимальному уровню срочных и долговременных компенсаторных процессов системы дыхания при тяжелых механических травмах.
-
На основе разработанных рекомендаций по интенсивной терапии посттравматической ОДН решение задачи по созданию программы лечения нарушений газообмена при тяжелой механической травме, доступной для реализации в условиях отделений интенсивной терапии военных госпиталей, городских и районных больниц, а также при оказании специализированной медицинской помощи в очагах массовых санитарных потерь.
. Научная новизна. Впервые реализован системный подход при исследовании влияния интенсивной терапии на компенсаторные процессы системы дыхания в раннем постшоковом периоде травматической болезни. Показано благоприятное воздействие на адаптируемость сложной иерархической управляемой динамичеркой системы газообмена, организма в целом лечебных мероприятий, направленных на обеспечение нормальной интенсификации аэробного метаболизма у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Разработан комплекс интенсивной терапии, основу которого составляют защита нейрогу-моральной регуляции, стабилизация альвеолярно-капиллярных мембран, улучшение микроциркуляции в легких и функционирования всех подотделов системы дыхания, что позволяет существенно снизить частоту и выраженность легочных осложнений, в том числе РДСВ.
способствует уменьшению общей летальности у пациентов с тяжелыми механическими повреждениями.
Практическая ценность. Внедрение результатов исследования в практику работы лечебных учреждений РА и ВМФ, гражданского здравоохранения способствовало стабилизации переходного этапа адаптации в системе газообмена в раннем постшоковом периоде травматической болезни, уменьшало частоту легочных осложнений, улучшало исходы хирургического лечения. Разработанный комплекс интенсивной терапии посттравматической ОДН достаточно эффективен, безопасен, основан на комбинации доступных и относительно прост тых способов лечения, что является основой рекомендаций для его широкого применения, в том числе в очагах массовых санитарных потерь.
Реализация результатов исследования. Разработанный комплекс интенсивной терапии посттравматической ОДН применяется в практической работе клиники военно-полевой хирургии ВМедА. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах военно-полевой хирургии, патологической физиологии ВМедА. Результаты исследования реализованы также в виде двух отчетов по темам, согласно проблемному плану.
Апробация. Результаты исследования доложены на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в 1992 г. в Санкт-Петербурге; на Всеармейской научной конференции, посвященной опыту советской медицины в Афганистане (г. Санкт-Петербург, 1992г.); на международном симпозиуме по новым аспектам применения препарата солкосерил в медицине катастроф в 1992 г. в Москве; на двух заседаниях Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов в 1991-1992 годах; на научной конференции ВМедА. посвященной вопросам аутотрансфузии крови и ее компонен-
- 8 -тов в 1991 году; на научно-практической конференции, посвященной юбилею НИИ Скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе в 1992 г.; на научной конференции ВМедА по -актуальным вопросам клинической диагностики в 1993 г.: на научной конференции фирмы "Фрезениус". посвященной применению гидроксиэтилкрахмала в хирургии в 1993 г. в Санкт-Петербурге; на научной конференции ВМедА. Межгосударственного НИИ реабилитации участников войн. Всероссийского и Санкт-Петербургского общества патофизиологов по актуальным проблемам патофизиологии экстремальных состояний в 1993 году в Санкт-Петербурге.
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 19 работах, перечисленных в конце автореферата.
Связь с планом основных научных работ ВМедА. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам 01.920013166. 01.9220013165.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения. семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 272 страницах машинописи (основной текст 207 страниц), содержит 37 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы включает 278 источников (114 отечественных и 164 иностранных).
