Введение к работе
Актуальность проблемы
Черепно-мозговая травма является одной из главных медико-социальных и экономических проблем в мире. Как в нашей стране, так и в странах Запада, тяжелая черепно-мозговая травма остается ведущей проблемой инвалидизации и смерти в молодом и среднем возрасте, что составляет до 1/3 количества всех смертей в результате травмы. (Maas A.I.R.1998).
В структуре всей нейротравмы, черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 91% (Берсенев В.П. 1995). В России ежегодно регистрируется свыше 600000 пострадавших с черепно-мозговой травмой, из них с тяжелой черепно-мозговой травмой от 10% (Лихтерман Л.Б.1995) до 34%.( Гельфейбейн М. С. 1998).
В городе Екатеринбурге количество пострадавших с травмой головного мозга за период с 1995г по 2000г увеличилось с 4265 до 5012. Прирост ЧМТ только за 1999г. составил 12%, а ТЧМТ стало больше на 43%. Одновременно отмечается и рост (до 40%) первичной инвалидности в результате последствий травмы головы. (Кузнецова Н.Л. 2000), что составляет более 500 человек ежегодно. В США, за период с 1996г. по 1998г., количество инвалидов увеличилось с 35 до 100 человек на 100000 населения, по данным Bouillon В. 2000г. В России и за рубежом основной причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия - 44%, бытовые - 38%, неизвестен характер травмы в 15% случаев. В алкогольном опьянении находятся от 28% пострадавших до 42%. Параллельно с ростом черепно-мозгового травматизма растет и смертность. Так, если в 1987г она составляла 1,7 на 10000 населения, то уже в 1994г -5,5 на 10000. Основной причиной смерти в России у людей до 40 лет является тяжелая черепно-мозговая травма (Башкирова Г.А. 1995). Летальность больных с данной патологией, в отделениях нашей страны и зарубежных клиник, достигает по данным разных авторов от 33-55% до 45-65% (Потапов А.А. 1998, Берсенев В.П. 1995). По данным Baethmann А. 2000г, в Германии летальность от ТЧМТ достигает 43%, исходы в вегетативный статус и грубую инвалидизацию 22%.
Таким образом, на данном этапе развития нейрореаниматологии и реаниматологии еще есть серьезные проблемы, решив которые можно достичь определенных успехов, как в лечении пострадавших, так и в уменьшении инвалидизации.
. ' 3
Анализ научной литературы показывает что, использование даже самых современных компонентов интенсивной терапии не решает проблему лечения пострадавших с ТЧМТ. Более того, некоторые из этих компонентов могут отрицательно воздействовать на поврежденный мозг. Типичным примером может быть искусственная вентиляция легких, которая при избыточном повышении среднего внутригрудного давления может изменить в неблагоприятную сторону внутричерепные, объемные соотношения с последующей, неуправляемой внутричерепной гипертензией. Аналогичное положение с управлением гемодинамикой. Казалось бы, целесообразно для устранения ишемии мозга повысить артериальное давление. Но у данной категории пострадавших это может привести к обратному результату - усилению отека мозга из-за поражения гематоэнцефалического барьера, увеличения внутричерепного объема крови и давления вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Поэтому, только учитывая, как воздействуют общие компоненты интенсивной терапии на системы жизнеобеспечения пораженного мозга, можно применять методы используемые в общей реаниматологии. Для того чтобы адекватно в этих критических ситуациях управлять процессом, необходимо качественно и количественно оценивать характеризующие его параметры, т.е. осуществлять мониторный контроль состояния мозга. Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию центральной регуляции при патологии мозга, в настоящее время отсутствует целостное представление о конкретных механизмах развития церебральной недостаточности - неспособности мозга обеспечивать регуляцию гомеостаза, а отсутствие четких критериев центральной дизрегуляции ограничивает возможности целенаправленной терапии (Астахов А.А. 2001.).
На сегодня, ведущая концепция в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы заключается в выборе правильной тактики по предупреждению и коррекции вторичных повреждений мозга, что во многом определяет исход травмы на госпитальном этапе.
Необходимость проведения искусственной вентиляции легких, как одного из основных методов лечения при ТЧМТ, не вызывает сомнения и во многих странах мира является стандартом интенсивной терапии и реанимации при данной патологии. Однако, до сих пор остаются дискутабельными вопросы о способах респираторной терапии, о режимах и длительности ИВЛ, о необходимости трахеостомии.
Введение стандартов лечения пострадавших, в сочетании с улучшением организации помощи при ТЧМТ в западных странах за последние три
десятилетия, снизило уровень смертности примерно на 10% за каждые 10 лет. Такие результаты не дало ни одно медикаментозное средство появившееся за этот период времени.
В России, особенно на уровне региональных больниц, нет условий для оказания современной помощи при черепно-мозговой травме. В нашей стране пока не разработан единый протокол ведения больных с данной патологией. Таким образом, актуальность проведения интенсивной терапии, направленной на предупреждение или коррекцию основных факторов влияющих на исход черепно-мозговой травмы, не вызывает сомнения.
Цель исследования.
Повышение эффективности интенсивной терапии и улучшение результатов лечения больных с тяжелой чрепно-мозговой травмой в остром периоде на основе определения достоверных факторов, определяющих тяжесть поражения мозга и разработки тактики подбора режимов легочной вентиляции.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
1. Обобщить клинический материал ГТБ N 36 г.Екатеринбурга, по данной патологии за последние 5 лет и определить наиболее значимые факторы влияющие на течение и исход тяжелой черпно-мозговой травмы.
2. Определить концептуальные положения интенсивной терапии и
реанимации в соответствии с выявленными факторами, влияющими на исход
травмы.
-
Изучить влияние различных режимов ИВЛ на мозговой кровоток, определив критерии, необходимые для регуляции легочной вентиляции в остром периоде повреждения мозга.
-
Провести корреляционный анализ влияний газового состава крови (а именно РаС02), внутричерепного давления, артериального давления, температуры тела, и длительности ИВЛ на результаты проводимой терапии.
-
С учетом полученных данных обосновать прогноз исхода при черепно-мозговой травме.
Положения выносимые на защиту.
I. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы зависит не только от степени поражения головного мозга, но и от суммы факторов, важнейшими из которых являются показатели мозгового кровотока.
2. Мониторинг мозгового кровотока методом допплерографии, является наиболее информативным при проведении интенсивной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, а показатели мозгового кровотока становятся определяющими в выборе режима легочной вентиляции.
Научная новизна и теоретическая значимость проблемы.
Определены достоверные критерии, позволяющие регулировать искусственную легочную вентиляцию в зависимости от состояния мозгового кровотока.
Практическая значимость работы.
-
Определены основные факторы, влияющие на исход тяжелой черепно-мозговой травмы.
-
Обоснован необходимый объем мониторинга мозгового кровотока, центральной гемодинамики и на основании полученных данных предложена тактика регуляции легочной вентиляции.
-
На основе многофакторного анализа разработано обоснование прогноза исходов черепно-мозговой травмы. Разработан алгоритм лечения ТЧМТ в остром периоде.
Апробация работы, научные публикации и реализация полученных результатов.
Материалы работ по данной теме были доложены и обсуждены на первом съезде нейрохирургов России ( Екатеринбург 1995г.), втором съезде нейрохирургов России ( Н-Новгород 1998г.), на международном симпозиуме " Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии"( Москва 1999г.), на пятом международном симпозиуме по нейротравме ( Германия 2000г.), а также на областных научно-практических конференциях анестезиологов и нейрохирургов ( Екатеринбург 1997-98г.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в материалах международных симпозиумов.
По результатам работы подана заявка на изобретение, получена авторская справка.
Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации городской травматологической больницы N 36, и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии УрГМА.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (г.Екатеринбург, 2001), и Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Ур.ГМА (Екатеринбург, 2001).
Структура и объем работы.
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")
