Введение к работе
з
Актуальность темы
Микроциркуляторное русло (МЦР) является основным звеном, определяющим функционирование органов (Чернух A.M. и соавт., 1984; Козлов В.И. и соавт., 1994). Микроциркуляции принадлежит определяющая роль в регуляции кровообращения путем изменений эндотелия и ремоделирования резистивного отдела МЦР (Гогин Е.Е., 2011; Furchgott R.F., Zawadzki J.V., 1980; Furchgott R.F., 1999; Serpe M.J., Zhang X., 2007).
Изменение гемомикроциркуляции является типичным проявлением любого патологического состояния. Наряду с этим, состояние терминального кровообращения само может обуславливать возникновение и прогрессирова-ние заболевания (Куприянов В.В., и соавт., 1975; Маковецкий В.Д. и соавт., 1989; Ярыгин Н. Е., 1996; Hoyt J.C., Hutchins G.M., 1989; Houben A.J. et al., 2003).
Многие авторы предлагают использовать гистоморфометрическое исследование капилляров сердца для оценки его функционального состояния при коронарной и другой сердечной патологии (Гавриш А.С., 1984; Непомнящих Л.М., 1986; Кактурский Л.В., 2000; Zieliiiski K.W. et al., 1994; Stoker M.E. et al., 2002; Wijngaard J.P. et al., 2010). В связи с этим изучение МЦР при сердечнососудистых заболеваниях представляется особенно актуальным.
По данным ВОЗ сердечнососудистая патология занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения стран мира и является основной причиной смерти. Исходя из этого, проблема патологии перикарда является важной, однако остается недостаточно изученной. Заболевания перикарда, как правило, трудно диагностируются клинически, поэтому чаще всего они выявляются при патологоанатомическом исследовании. Поражения перикарда являются одной из причин развития сердечной недостаточности (Волынский З.М., Гогин Е.Е., 1964; Мухарлямов Н.М., 1984; Иванов К.М., 2004). Возникает интерес к изучению влияния изменений МЦР при патологии перикарда на возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности. Нет данных о взаимосвязи характера и объема жидкости в полости перикарда и состояния кровеносных капилляров в разных слоях стенки сердца. Нет сведений о морфометрических изменениях функционирующих гемока-пилляров разных отделов сердца при патологии перикарда, в том числе при эпистенокардитическом перикардите, хронических перикардитах с единичными спайками и облитерацией полости перикарда.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось - выявление закономерностей архитектоники и количественных показателей гемокапиллярного русла разных отделов и слоев стенки сердца при патологии перикарда.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Получить новые данные о состоянии микроциркуляторного русла сердца при различных клинико-морфологических формах поражения перикарда (гидроперикард, перикардиты, спаечный процесс).
-
Выявить зависимость изменений микроциркуляторного русла сердца от характера и объема перикардиального выпота.
-
Оценить количественные параметры состояния функционирующих капилляров разных отделов и слоев сердца при гидроперикарде, парапневмо-нических перикардитах, эпистенокардитическом перикардите, спаечном процессе в сердечной сорочке.
-
Определить влияние изменений микроциркуляторного русла сердца при поражениях перикарда на клинические проявления сердечной недостаточности.
Научная новизна
Впервые использована методика послойного изучения функционирующего капиллярного русла разных отделов сердца с использованием взаимно перпендикулярных гистологических срезов при патологии перикарда.
Результатами исследования было установлено, что при хронической ишемической болезни сердца морфометрические показатели функционирующего капиллярного русла отличаются в разных слоях стенки сердца, достигая своего максимума в субэпикардиальном слое миокарда левого и правого желудочков с постепенным уменьшением к эндокарду. Выявлена взаимосвязь между изменениями количественных параметров микроциркуляторного русла сердца и тяжестью сердечной недостаточности. При нарастании тяжести сердечной недостаточности наблюдаются явления капиллярно-трофической недостаточности.
Впервые получены данные о различиях объемной плотности функционирующих капилляров разных отделов сердца при наличии гидроперикарда разного объема у больных хронической ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Показано, что при гидроперикарде малого и среднего объемов имеет место увеличение обменной поверхности функционирующих капилляров, в то время как при гидроперикарде большо-
го объема наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния микроцирку-ляторного русла сердца.
Описано значительное ухудшение показателей функционирования капилляров при инфаркте миокарда, осложненном эпистенокардитическим перикардитом, парапневмоническом перикардите. Показана зависимость изменений количественных параметров микроциркуляторного русла от выраженности адгезивных процессов в полости перикарда. Установлена прямая зависимость между структурными изменениями и количественными характеристиками капиллярного русла разных отделов и слоев стенки сердца и тяжестью сердечной недостаточности.
Теоретическое и практическое значение
Полученные данные об изменениях микроциркуляторного русла сердца, тесной взаимосвязи их с тяжестью сердечной недостаточности способствуют уточнению ряда положений о механизме развития сердечной недостаточности при патологии перикарда, что существенно для клинической анатомии и кардиологии.
Используемая техника изучения открытых гемокапилляров сердца в сочетании с морфометрическими и стереометрическими методами расширяет возможности доказательно и объективно оценить уровень функциональной напряженности отделов сердца при патологии перикарда.
Выявленные в процессе исследования закономерности состояния функционирующих капилляров разных слоев сердечной стенки, дают возможность существенно ограничить объем исследований используя только срезы эндокарда и субэндокардиальных слоев миокарда, как наиболее показательных, что, в свою очередь, позволяет использовать полученные данные при изучении прижизненного операционного кардиохирургического материала и эндомиокардиальных биопсий.
Положения выносимые на защиту
-
Функционирующие капилляры сердца претерпевают значительные изменения при патологии перикарда. Степень функциональной активности кровеносных капилляров, определяемая исследованными показателями, зависит от клинико-морфологической формы поражения перикарда, тяжести клинического состояния и наличия сердечной недостаточности.
-
Величина объема перикардиального выпота при гидроперикарде влияет на перестройку капиллярного русла отделов сердца. Она заключается в незначительном улучшении капиллярного кровоснабжения при малом и сред-
нем объеме и значительном ухудшении при большом объеме транссудата. Эти результаты сопоставимы с тяжестью сердечной недостаточности.
-
Парапневмонический, эпистенокардитический и адгезивный перикардиты характеризуются общей картиной ухудшения капиллярного кровообращения, что является одним из факторов развития и отягощения сердечной недостаточности.
-
Наиболее выраженные изменения функционирующих капилляров при всех изученных клинико-морфологических формах поражений перикарда выявлены в глубоких слоях миокарда и в эндокарде.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтшуля (Оренбург, 2000), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2005, 2006, Санкт-Петербург, 2002), Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (Москва, 2001), VIII и IX научно-практических конференций онкологов и врачей общебольничной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург, 2001, 2006), научно-практической конференции-семинара заведующих патолого-анатомическими отделениями ЛПУ Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоана-томической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Сепсис: проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы практической и экспериментальной медицины (Санкт Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н.Максименкова (С. Петербург, 2006), VIII и IX конгрессах международной ассоциации морфологов (Орел, 2006, Бухара, 2008), Второй областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2008), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца, диагностика, лечение, профилактика» года (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и эксперимен-
тальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), 6-м съезде научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2010), заседаниях Оренбургского патологоанатомического общества.
По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из которых 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, оформлено информационное письмо.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, патолого-анатомических отделений НУЗ «ОКБ ст. Оренбург ОАО «РЖД» и ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 237 источников, из них 165 отечественных и 72 зарубежных. Иллюстрации представлены 44 таблицами, 38 диаграммами, 10 рисунками со скомпонованными в них 34 фотографиями и 1 рисунком схемой.
