Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Использование регионарного обезболивания в современных условиях (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность патологии тазобедренного сустава и потребность населения в эндопротезировании 10
1.2. Патофизиологические изменения в операционной ране при эндопротезировании тазобедренного сустава 12
1.3. Регионарная анестезия как метод анестезиологического обеспечения хирургического лечения 13
1.4. Роль регионарных блокад как методов патогенетической неспецифической терапии 20
1.5. Отдельные эффекты нейроаксиальных блокад, используемые в клинической практике 25
Глава 2. Материалы и методы исследований 28
2.1. Характеристика групп клинических исследований 28
2.2. Методика биохимических исследований 30
2.3. Методика исследования кровопотери 31
2.4. Методика исследования раневого отделяемого 33
2.5. Метод оценки послеоперационной аналгезии и послеоперационных осложнений 34
2.6. Методика ретроспективного анализа частоты гнойно-септических осложнений раннего послеоперационного периода 36
2.7. Методы представления полученных данных и статистической обработки результатов исследований 39
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 40
3.1. Оценка качества анестестезиологического обеспечения по уровню стрессорного ответа 40
3.2. Оценка кровопотери 43
3.3. Оценка раневого отделяемого при различных вариантах обезболивания 45
3.4. «Истинная» кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде 54
3.5. Определение результатов исследования послеоперационной аналгезии и полученных послеоперационных осложнений 55
3.6. Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода 60
Заключение 63
Выводы 70
Практические рекомендации 72
Список литературы 73
- Регионарная анестезия как метод анестезиологического обеспечения хирургического лечения
- Оценка раневого отделяемого при различных вариантах обезболивания
- Определение результатов исследования послеоперационной аналгезии и полученных послеоперационных осложнений
- Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность исследования
Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава является травматичность, риск развития тромботических осложнений и синдрома имплантации костного цемента, которые определяют высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения [Надеев А., Надеев А., Иванников С., Шестерня Н., 2004; Кузьменко В.В, Фокин В.А., 1991] Нередко такие операции проводятся у больных пожилого и старческого возраста. Сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем существенно осложняет анестезиологическое обеспечение в этой группе больных. Особенно, важное значение имеет безопасность пациента, как при оперативном вмешательстве, так и в послеоперационном периоде.
В современной литературе хорошо освещено воздействие анестезиологического обеспечения на изменение функций органов и систем организма во время оперативного вмешательства. Общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и, фактически, является компонентом операционного стресса и напрямую влияет на течение послеоперационного периода. Таким образом, многокомпонентная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраоперационного стресса [Страшнов В.И. с соавт., 2004].
Регионарная анестезия сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, что в свою очередь позволило многим авторам говорить о предпочтительном использовании нейроаксиальных и периферических блокад для анестезиологического обеспечения травматических оперативных вмешательств вообще [Гнездилов А.В., Овечкин А.М., Кукушкин М.Л., 1998] и эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) в частности [Дудкевич Г.А., 1966; Косинская Н. С., 1961].
Консервативное лечение диспластического коксартроза недостаточно, малоэффективно и не останавливает прогрессирования патологического процесса [Гиммельфарб А.Л., 1982; Соколовский А.М., Крюк А.С., 1993].
Применение традиционных способов анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения, таких как ингаляционная анестезия (ИА), тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с управляемым или сохранением спонтанного дыхания больного, в большинстве случаев не соответствует современным требованиям [Осипова Н. А., 1998; Coderre T.J., с соавт, 1993].
Анализ литературы позволяет сделать вывод, что после определенного интереса, возникшего в середине прошлого века к воздействию новокаинизации симпатических сплетений на течение репаративных процессов в тканях [Назипов А.А., 1985; Кузьменко В.В., 1991] возникло длительное затишье. За исключением единичных работ [Франке Ю., 1995; Ибатуллин И.А., 1998; Тараско А.Д., 2000] на сегодняшний день очень мало экспериментальных и клинических исследований, посвященных воздействию центральных блокад на течение восстановительных процессов в операционной ране. Так же мало работ по исследованию влияния регионарной анестезии на частоту развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, выбор метода анестезиологического обеспечения при эндопротезировании тазобедренного сустава с позиции восстановления раны и уменьшения послеоперационных осложнений является актуальным.
Цель работы - улучшение результатов лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава, требующей хирургической коррекции, путем оптимизации анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
-
Изучить роль анестезиологического обеспечения в развитии стрессорной реакции организма при хирургической коррекции патологии тазобедренного сустава.
-
Исследовать влияние различных способов анестезии на альтерацию и пролиферацию в раневом канале.
-
Определить интраоперационный и послеоперционный объем кровопотери при различных вариантах анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Предложить оптимальный вариант анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава с позиции взаимосвязи между скоростью смены фазы альтерации репарацией в раневом канале, стресс-ответом макроорганизма, интраоперационной и послеоперационной кровопотерей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анестезиологическое обеспечение, являясь методом защиты от хирургической агрессии, имеет собственный стрессорный потенциал, выраженность которого зависит от способа анестезии.
-
Используемый метод анестезиологического обеспечения оказывает воздействие на течение послеоперационного периода и определяет, наряду с оперативным вмешательством, процесс восстановления организма после хирургической агрессии, напрямую влияя на частоту развития послеоперационных осложнений, и эффективность лечения в целом.
-
Нейроаксиальные блокады, особенно, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с послеоперационной эпидуральной аналгезией улучшает результаты лечения больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Устраняют стрессогенные факторы, уменьшают общий объем кровопотери, способствуют более раннему заживлению послеоперационной раны и снижают частоту послеоперационных осложнений, особенно, у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.
Научная новизна.
Определено влияние различных способов анестезии и регионарных блокад на течение фаз послеоперационного периода при хирургической коррекции патологии тазобедренного сустава. Доказана положительная роль проведенной регионарной анестезии на течение реконвалесцентного периода после операционной агрессии, и на частоту развития ранних послеоперационных осложнений.
В ходе выполнения исследования изучено влияние различных видов анестезиологического обеспечения на течение послеоперационного периода при операции эндопротезировании тазобедренного сустава. А также доказано преимущество методов регионарной анестезии в сравнении с традиционными методами обезболивания. Впервые предложен комплексный подход к использованию методов регионарного обезболивания с учетом влияния на пролиферацию и репарацию в операционной ране. Данный подход позволяет выделить и предложить путь решения важной проблемы – управление течением послеоперационного периода методами анестезиологического обеспечения.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на заседаниях Ученого совета ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», итоговых научно-практических конференциях ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», кафедры анестезиологии и реаниматологии КГМА (Казань) в 2005-2006 гг., кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Санкт - Петербург 2006 гг.), научно-практической конференции молодых ученых РНЦ «ВТО имени академика Г.А. Илизарова» (г. Курган 2006). По теме исследования получена приоритетная справка на изобретение.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна работа – в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность
Результаты исследований используются в практической работе отделений анестезиологии и реанимации НИЦТ «ВТО», КОД МЗ РТ, районных учреждениях здравоохранения МЗ Республики Татарстан. Полученные данные используются в преподавательском процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии КГМУ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 99 страницах компьютерного набора и состоит из введения и обзора литературы, трех глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 7 рисунками. Список литературы содержит 182 библиографических источников, из них 88 работ отечественных авторов и 94 зарубежных.
Регионарная анестезия как метод анестезиологического обеспечения хирургического лечения
На сегодняшний день в ортопедии и травматологии существует два подхода к использованию регионарной анестезии: как компонента хирургического- обезболивания и как лечебное мероприятие. К сожалению, следует особо заметить, что в повседневной практике их не связывают друг с другом. И это в корне неправильный подход! На наш взгляд, само собой разумеется, что первично выполненная центральная блокада должна обеспечивать как компонент обезболивания при хирургическом лечении, так и терапевтический эффект.
Регионарные блокады, как методы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства широко применяются в настоящее время. Их используют как изолированный способ обезболивания, так и в комбинации с внутривенной седацией. Также их широко применяют как компонент общей анестезии для создания аналгезии и нейровегетативной блокады.
Сегодня уже не стоит вопрос о противопоставлении этих, ставших уже классическими, методик в современной анестезиологии. Огромное количество публикаций подтверждают слова А.А.Вишневского: «...общее, местное обезболивание - нельзя говорить или - или, надо говорить и - и...». Основным достоинством методов местной анестезии является способность обеспечить обезболивание и релаксацию операционного поля, не вызывая депрессии структур центральной нервной системы.
Начало их использования в хирургии было положено американским хирургом Crile в 1887 г, который впрыскивал раствор кокаина в заранее обнаженные нервы (седалищный, бедренный, пучки плечевого сплетения и т.п.). Вплоть до середины двадцатого века проводниковые блокады нервов (блокада нервов на протяжении) рассматривались как способ прерывания только ноциптивной импульсации из области хирургического вмешательства. В тот период периферические блокады выполняли лишь роль аналгетического компонента. При их проведении не преследовались никакие другие цели.
По утверждению А.Ю. Пащука, высказанного им в самом известном советском руководстве по регионарной анестезии в 1976 г.: «...проводниковому блоку присущи простота выполнения, отдаленность места блокады от основного очага поражения, широта операционного поля, в сочетании с сильной анальгезией, сопутствующей мышечной релаксацией и минимальным числом побочных эффектов и осложнений». А.П. Зильбер, в своем руководстве по клинической физиологии в 1977 г., указывал на прямое положительное воздействие нервных блокад на патологические процессы. Кроме того, в наше время нельзя упускать из вида, снижение уровня экономических затрат на проведение обезболивания в целом (Стрелец Б.М., 1996).
Период «возрождения», который переживает регионарное обезболивание сегодня, на наш взгляд связан с началом важного этапа развития анестезиологии. «...Хорошо- забытые, или временно оттесненные ...методы, через десятки лет вновь, воскрешали в улучшенной форме и начинали давать результаты, о которых не могли и мечтать те, кто за долго до этого отдавал свой,труд и свою жизнь этому делу» (Ходоров Б.И., 1976).
Период первоначальных открытий местной, анестезии позволил осознать? ее возможности, как перспективного направления развития хирургического обезболивания, эффективного- и безопасного. Этим был предопределен последующий, «золотой век» регионарной анестезии. Именно, на протяжении первой половины XX века было создано и внедрено в клиническую практику большинство- методов регионарной анестезии такие, как проводниковые блокады периферических нервов и сплетений, эпидуральная, субарахноидальная, каудальная анестезия. Но появление в 40-е годы миорелаксантов привело к предпочтительному применению многокомпонентной- общей анестезии и к конкуренции с методами регионарного обезболивания. На сегодняшний день методы местной (регионарной) анестезии заслуженно занимают место одной из важных составляющих анестезиологического обеспечения.
Основные монографии по регионарному обезболиванию-F.A. Дудкевича 1966 г, А.Ю: Пащука 1987 г и М-.И. Кузина 1993 г стали настольными книгами современных анестезиологов. В них авторы, опираясь на фундаментальный опыт применения различных методов проводникового обезболивания в «доинфильтрационный» период, изложенный в монографиях Н. Герцена 1902 г, В.Ф. Войно-Ясенецккого 1915 г, С.С. Юдина 1925 г, В.А. Шаака, 1926 г, создали четкую систему использования большинства из известных в настоящее время методов локального прерывания болевой чувствительности. Описали усовершенствованные классические и вновь разработанные методы применения, сформулировали показания и противопоказания к ним.
Существенные изменения за последние два десятилетия претерпели способы доставки местноанестезирующего препарата при центральных сегментарных блокадах. Внедрение катетерной техники введения местных анестетиков расширило возможности их использования от однократной инъекции в целях интраоперационной анестезии до контролируемого длительного обеспечения обезболивания длительных вмешательств и многодневной послеоперационной аналгезии. Высокие технологии производства игл и катетеров, не только улучшили качество эпидуральной блокады, повысив её безопасность, но и возобновили широкий интерес практических анестезиологов к субарахноидальной анестезии, практически избавив от её постоянного спутника - постпункционной головной боли.
Быстрота и эффективность спинальной блокады в сочетании с контролируемой анальгезией в послеоперационном периоде за счет эпидурального введения местноанестезирующих средств вернули к жизни методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (Корячкин В.А., 2002; Breslow M.J. et al., 1993; Hickey N.C. et al., 1995; Jensen T.S. et al., 1985) впервые упомянутую в 1937 г A.L. Soresi, которая вновь обрела место 42 годами позже в работе Curelaru I. (1979). Применение этого способа оправдано и с экономической точки зрения, т.к. её использование дешевле на 15% с экономической точки зрения в сравнении с многокомпонентным общим обезболиванием (Коссинская Н.С., 1961).
За этот период предложены и клинически изучены десятки препаратов, обладающих местноанестезирующими свойствами. На сегодняшний день для регионарного обезболивания широко используются: ксилокаин, бупивакаина гидрохлорид, ропивакаина гидрохлорид. Данные по токсичности, силе: действия; продолжительности эффекта, и; т.п. широко освещены в доступной литературе (Белоусов Ю;Б: и соавт., 1997; Тараско А.Д1, 2000; Hopf Н.В- et al., 1990; Schmidt. W. et : al:, 1997). Поэтому, нет необходимости углубляться в данный: вопрос, но следует заметить,. что- ВІ конце прошлого века начали появляться публикации о прямой- нейротоксичности» наиболее: популярного? местногоJ анестетикам— ксилокаина.(Giesecke К., et К, 1986; Hacked D;B: et al:, 1956;Naitoietah,1992 ,
На; сегодняшний день дискуссии:; по? данному вопросу продолжаются (№)ДИНІЄ:Є., 1925; Panadero A. et ah,. 1998; Rodgers A.et al:,.2000)r
Разработка?, и внедрение в клиническую- практику малотоксичных анестетиков с длительным действием»; существенно определило? развитие регионарной анестезии.
В! настоящее время- прочно утвердилось мнение; что; безопасность местнош (регионарной) анестезии значительное выше общего- обезболивания (Бунятяш .AiAV 1977;: силова;; ЭДА:, 1998;; Войно-Ясенецкий; В.Ф:, 1915; GianferrarrE: et aM,2003):.
Однозначно; доказано; что , использование регионарных, блокад обеспечивает более; надежную ноциптивную защиту при любых оперативных вмешательствах; Этот клиническишэффект широко; используется и-пршособо травматичных вмешательствах, как компонент неировегетативнои защиты и аналгезии в? схеме: общей;; сбалансированной анестезии (Дудкевич Г.А., 1966; Ибатуллин И-А. шсоавт., 2003; Дарбиняш TkMi и соавт., 1973; Bazar Gv et al., 2003):
Это: особенно; актуальної сегодня; когда; по данным;D.T Mangano et al:, опубликованным в« 1990гг, один- из; восьмишациентов;,идущих на оперативное лечение,, ві (Ш1А имеет установленное: в диагнозе тяжелое: сердечнососудистое заболевание: Не существует равных по эффективности, безопасности методов послеоперационного обезболивания, чем регионарные блокады с использованием техники катетеризации (Danielsson L.G., 1964; Rossamo F., et al., 1992). А использование постоянной инфузии местного анестетика стало эталоном аналгезии в послеоперационном периоде в настоящее время.
Особенно актуальным это стало в последнее время, когда возросло внимание специалистов к формированию хронического послеоперационного болевого синдрома, частота которого, по данным различных авторов, достигает 30 - 80% (Вишневский А.В., 1936; Holtman М., Durieux М., 2000; Senturk М. et al., 2002).
В своих исследованиях A.M. Овечкин в 2000 г убедительно) доказал преимущества нейроаксиальных блокад в профилактике формирования-хронического послеоперационного болевого синдрома перед прочими методами анестезиологической защиты.
Оценка раневого отделяемого при различных вариантах обезболивания
Согласно описанному протоколу (стр. 33) проведено изучение количества свежих эритроцитов в отделяемом из операционной раны по дренажам, представляющих разные микроциркуляторные бассейны.
На рис. 1 - приведены точные пропорциональные графики по группам исследования, где верхние отражают изменение параметров полученных из «Центрального бассейна» - из ложа эндопротеза, нижние - из «Периферического бассейна» - из подкожной клетчатки.
На данном рисунке представлены результаты, полученные при изучении количества свежих эритроцитов в группе, где использована тотальная внутривенная анестезия. Анализ графика, отражающего изменения в ране в «Периферическом бассейне» позволяет сделать вывод, что на всем протяжении исследования количество свежих эритроцитов не достигает уровня условного нуля (5%), незначительно превышая данный параметр. В «Центральном бассейне» начало фазы пролиферации происходит на 88 часе.
Проведенный парный тест Стьютенда массивов данных из разных бассейнов в группе «ТВА» показывает, что данные из разных отделов раны представляют собой две выборки из единой генеральной совокупности.
При использовании спинальной анестезии пропотевание свежих эритроцитов в раневой экссудат прекращается через 79 часов и 90 часов в «Центральном» и «Периферическом» бассейнах соответственно.
Кроме того, анализ графика на рис. 2 позволяет провести интересное наблюдение: длительность и уровень максимального кровотечения из послеоперационной раны. Для «Центрального бассейна» в течение первых 9 часов происходит снижение количества свежих эритроцитов до 89%, и этот уровень сохраняется вплоть до 42 часов. В «Периферическом бассейне» стабилизация происходит на несколько большем уровне (90%) и длится до 36 часов, с последующим плавным снижением.
t-Тест Стьютенда доказывает, что в данной группе данные отражают различные генеральные совокупности, и с вероятностью 95% подтверждает достоверность их отличия друг от друга.
Изменения, наблюдаемые при использовании эпидурального обезболивания, соответствуют по тенденциям предыдущих двух групп, но имеют иные временные характеристики.
В «Центральном бассейне» стабилизация количества свежих эритроцитов происходит на уровне 88% и продолжается до 35 часов исследования. Процесс полностью заканчивается через 71 час. В «Периферическом бассейне» фаза «плато» находится на 75%, длится так же 35 часов, но заканчивается на 7 часов раньше. Также как и в группе «СА» результаты разных бассейнов достоверно различаются друг от друга (р 0,005).
Наиболее интересные и наглядные результаты получены в группе «ЕСЭА». В отличие от всех групп исследования здесь не наблюдается фаза плато. Снижение количества- свежих эритроцитов, происходит с начала исследования и прогрессивно уменьшаясь,, достигает минимума; в «Центральном; бассейне» на; 57 часе,, в «Периферическом» на 39і часе исследования..
Данные результаты не зависят от пола и возраста больных и полностью подтверждаются аналогичными данными, полученными; при исследовании динамики пропотеваниял свежих эритроцитов: у больных,, перенесших двухстороннее эндопротезирование тазобедренных суставов; с: использованием различных методов анестезиологического обёспечения;(таблица2,стр:31):
Для дальнейшего изучения закономерностей; происходящих в зависимости от использованных методов обезболивания;, проведено попарное: сравнение результатов; на; каждом этапе исследования? среди = групп во; всех возможных комбинациях. Статистический анализ; данных с использованием; tr теста Єтьютенда и: корреляции; Пирсона с большим; значением достоверности (р 0;001) доказывает, что; все. изменения ; в; различных, группах, исследования; статистическш однородны в обоих бассейнах на протяжении первых 10 часов исследования. С учетом такой однородности, можношредположить.отсутствие воздействия? использованного метода анестезии на начало; пролиферации,, в разных бассейнах, имеющих различную сегментарную иннервацию; объясняющуюся; тем,, что на данном этапе основную роль играет тромбообразование как главный этап первичного гомеостаза.
Данные методы показали, что группа «ТВА» и «КСЭА» отличаются друг от друга (р 0;005)і
Группы, «КСЭА» и «СА» (оба бассейна) и «ЭА» («Периферический бассейн»); достоверно однородны на протяжении первых суток, составляя-единую генеральную совокупность. Данное заключение; позволяет предположить сходный сегментарный профиль данных методик, объясняемый симпатолитическим действием местного анестетика, введенного эпидурально или интратекально.
Выход из данной генеральной совокупности группы «СА» на 10-11 часах исследования объясняется окончанием действия интратекально введенного местного анестетика. Кроме того, данный факт подтверждается объединением на этапе 12-13 часов групп «СА» и «ТВА» (в обоих бассейнах) и «ЭА» (Периферический бассейн), продолжающееся до конца изучаемого периода. Изменения в «Центральном бассейне» группы «ЭА» достоверно сходны с таковыми группы «ТВА», что подтверждает необходимость адекватной дозировки местного анестетика при поясничной эпидуральной анестезии и требует дополнительного исследования.
Таким образом, результаты исследования интраоперационной и ранней послеоперационной кровопотери подтверждают данные литературы о преимуществе регионарных методов анестезии.
Данные, полученные из разных бассейнов в рамках одной группы исследования в одном временном интервале и при прочих равных условиях, достоверно отличаются на протяжении первых 10 часов эксперимента. Исключение составляют группы «ТВА» и «КСЭА», сохраняющие однородность до конца исследования. Начало фазы пролиферации в группах, использующих регионарное обезболивание, происходит на 29,8% раньше, чем в контрольной группе.
Определение результатов исследования послеоперационной аналгезии и полученных послеоперационных осложнений
Оценку послеоперационной аналгезии в группах исследования проводили по определению интенсивности боли с помощью визуально - аналоговой шкалы в течение 72 часов послеоперационного периода. Результаты по структуре болевого синдрома после эндопротезирования тазобедренного сустава, в зависимости от используемого метода анестезии во время операции и аналгезии в послеоперационном периоде, представлены в табл. 9.
В группах исследования1 боль разной интенсивности по-разному распределена: так в группах «ТВА» и «СА» преимущественно преобладает в послеоперационном периоде боль умеренной интенсивности по ВАШ, причем в группе «ТВА» имеется 20% пациентов, имеющих боль выраженной интенсивности, группе «СА» такие пациенты не встречались.
В группах «ЭА» и «КСЭА» преобладает слабая боль или практически отсутствует в послеоперационном периоде. В группе «ЭА» умеренная боль присутствовала у 40% пациентов. При использовании «КСЭА» интенсивность боли очень слабая. По результатам нашего исследования отмечено достоверное и очевидное различие в структуре болевого синдрома в группах, где использовались регионарные методы анестезии, особенно в группе с «ЭА» и еще более в группе с «КСЭА».
В зависимости от интенсивности боли, получили результаты, по использованию и, соответственно, расходу наркотических препаратов в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава.
Полученные результаты, в зависимости от использованного метода анестезии, отражены в табл. 10.
По данным нашего исследования в течение 72 часов послеоперационного периода после операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечено значительное уменьшение использования наркотических аналгетиков в группах, где использовалась эпидуральная аналгезия.
В ходе исследования были выявлены пациенты с послеоперационными осложнениями: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, нарушения ритма в виде экстрасистолии, субэндокардиальная ишемия миокарда, острый коронарный синдром. Все пациенты, у которых появились осложнения в послеперационном периоде, имели сопутствующую патологию до начала операции. Количество таких пациентов мало и нами были получены следующие результаты, которые отражены в табл. 11.
Полученные нами результаты отражают, что в группе, где применялся метод тотальной внутривенной анестезии, у пациентов с сопутствующей патологией сердечно - сосудистой системы отмечались различные нарушения гемодинамики, вплоть до появления признаков ишемии миокарда. При ТВА чаще встречались следующие осложнения: синусовая тахикардия и артериальная гипотензия. В группе, где использовали спинальную анестезию, отмечалось преимущественно появление нестабильности гемодинамики со склонностью к гипотензии и брадикардии интраоперационно, что тоже привело в 1,1% случае к появлению признаков ишемии миокарда. Гипертонические кризы встречались в основном в послеоперационном периоде в группе с «СА» и, особенно, в группе с «ТВА», гораздо меньше в группах с «ЭА» и «КСЭА».
При качественном исследовании тропонина в группе пациентов получены результаты, которые отражены в табл. 12.
Данные результаты подтверждают предположение, что при прочих равных условиях критические кардиальные осложнения (а тропонин является специфическим маркером критической ишемии миокарда) положителен в группах, где отсутствует эпидуральная блокада.
Также следует заметить, что- положительный- тест на тропонин не соответствовал жалобам соответствующих больных. Своевременно начатое лечение позволило своевременно оказать помощь данным больным и не допустить развития более грозных осложнений.
Таким образом, по нашим результатам по послеоперационным осложнениям и по применению наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде, что было изложено выше, можно предположить, что в группах «ТВА» и «СА» послеоперационная аналгезия не достаточна для пациентов после операции эндопротезирования тазобедренного сустава (в основном, присутствовала боль «умеренного характера в 80-100% случаях), что вызывало неудовлетворенность пациентов. У лиц с сопутствующей патологией сердечно - сосудистой системы в послеоперационном периоде недостаток аналгезии проявлялся гипертоническими кризами и в ряде случаев признаками ишемии миокарда (при ТВ А в 1,1% и при С А также- в 1.1% случаях). Обнаружено, что в группах, где использовалась, послеоперационная эпидуральная аналгезия, процент послеоперационных осложнений значительно меньше, чем в. группах, где послеоперационная аналгезия проводилась наркотическими аналгетиками.
Данные факты не раз объяснялись многими , авторами, адекватной аналгезией, и как следствие, контролированным ответом макроорганизма с нормальным уровнем стресс-гормонов- Однако отсутствие статистически достоверного различиям в», уровне кортизола в группах ТВ А и- С А в раннем послеоперационном периоде; позволяет предположить наличие, еще каких -либо влияющих факторов. Отсутствие достоверного различия- в уровне гормонов стресса в- группах КСЭА и; ЭА, а также близкое количество осложнений со стороны сердечно» - сосудистой системы подтверждает предположение о регулирующей, роли эпидурально№ блокады на функцию надпочечников. Количество пациентов с сопутствующей патологией недостаточно для выявления статистически достоверных результатов истребует дополнительного исследования с расширением.группы наблюдений.
Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода
Согласно протоколу исследования проведен ретроспективный анализ 334 историй болезни. Всем больным проведено эндопротезирование тазобедренного сустава.
В результате исследования, нами выявлено 30 случаев гнойно-инфекционных осложнений. К первой категории отнесено 17 больных в» основном с явлениями краевого некроза кожи. Ко второй - 8і больных с нагноением послеоперационной гематомы локализованного характера. К третьей — 5 больных, у которых гнойный процесс развился после заживления раны на фоне сниженной реактивности организма. Больных выделенных в четвертую и пятую категории не было. Общее количество гнойно-септических осложнений составило 8,54%.
Распределение больных по группам исследования представляет табл.13.
В полученных данных обращает на себя внимание незначительно большее количество осложнений второго класса в группе «ЭА». На наш взгляд, данный факт можно объяснить недостаточностью, степени аналгезии крестцовых сегментов, и как следствие, формированием условий для длительного пропотевания раневого экссудата в области головки эндопротеза.
В целом в результате ретроспективного исследования однозначно видно, что наибольшее количество осложнений наблюдается после оперативных вмешательств, выполненных под тотальнош внутривенной- анестезий. Оно в 1,9-2,2 раза выше (р 0,05), чем в группах, использующих регионарную анестезию.
Данный факт, по-видимому, связан в первую очередь.с профилактикой имуносупрессии (Rem J., 1980; Lennard T.W.J. et al., 1985; SaloM.,1990, 1992), которая и является одной из причин развития послеоперационных инфекционно-гнойных осложнений (MossN.M., 1988; MeakinsJ.L., 1991). Супрессия обусловлена изменением фагоцитарной активности и прочими факторами клеточного иммунитета, которая по данным A. Hole, опубликованным в 1982 и 1984 гг на 30-45 % выше в условиях регионарного обезболивания. По нашим данным, при использовании нейроаксиальных блокад фаза пролиферации происходит раньше, чем при методах общего обезболивания. В результате чего, создаются оптимальные условия для полноценного проявления клеточных иммунных реакций.
Данные результаты также возможно сопоставить с результатами исследования, полученными при изучении раневого отделяемого и кровопотери, где сделан вывод, что окончание пропотевания свежих эритроцитов при тотальной внутривенной анестезии прекращается только на пятые сутки послеоперационного периода. Этот факт требует пересмотра хирургической тактики ведения больных после эндопротезирования тазобедренного вмешательства по срокам пребывания дренажей, с учетом использованного метода анестезиологического обеспечения.
