Введение к работе
Актуальность. С момента выхода в свет приказа МЗ СССР N 841 от 11 июля 1986 г. "О дальнейшем совершенствовании анесте-зиолого-реанимационной помощи населению", организационно и штатно закрепившему современную систему оказания анестезиолого-реанимационной помощи, прошло 10 лет. За минувшие годы анестезиология-реаниматология добилась значительных достижений в своем развитии. Сегодня без отделения (группы) анестезиологии-реанимации не обходится ни один стационар, в котором оказывается хирургическая помощь (Румянцев В.Б. и соавт., 1986; Бунятян А.А. и соавт., 1994; Гологорский В.А. и соавт, 1997). Отделения реанимации и интенсивной терапии открываются сегодня в стационарах терапевтического профиля (Коржинский Л.А. и соавт., 1989). Разработаны и широко внедрены в практику многочисленные виды специализированной анестезиолого-реанимационной помощи, более известные как методы эфферентной медицины: методы сорбционной терапии, гравитационной хирургии крови, шире стали применяться гемодиализ, гипербарическая оксигенация (Лужников Е.А. и соавт., 1986; Долина О.А. и соавт, 1997).
Одновременно с этим в последние годы увеличилось и количество больных, нуждающихся в оказании анестезиолого-реанимационной помощи, в т.ч. и специализированных её видов. Причиной этому становится увеличение числа техногенных катастроф, приводящих к росту числа больных с сочетанной и комбинированной травмой (Носков Г.С. и соавт., 1987), ухудшение экологической обстановки, сказывающееся на росте терапевтической, акушерской и педиатрической патологии (Демидов В.Н. и соавт., 1986; Гаджиева Л.Ш., 1989; Долина О.А. и соавт, 1993; Зайчиков В.Н., 1993; Каншина М.Е., 1995; Шарапановский В.И., 1995; Звягин А.А. и соавт., 1997; Савинов В.А., 1999). Наряду с ростом числа больных, на качестве и времени оказания анестезиолого-реанимационной помощи сказываются территориальная разбросанность подразделений анестезиолого-реанимационной службы, низкое качество дорог, особенно в районах области, зависимость санитарной авиации от погодных условий", невысокая надёжность средств связи (Клепиков В.Г., Мишин Г.В., 1987), недостаточное материальное оснащение службы (Носков Г.С. и соавт., 1987; Буров Н.Е. и соавт.. 1993; Дамир Е.А. и соавт., 1996). Учитщвая, что расстояние между некоторыми районными и областным центрами составляет 250-300 км., а между населёнными пунктами района может достигать 60-80 хм., возможно опоздание с оказанием необходимого объёма помощи на многие часы. В критическом состоянии, когда счёт времени идёт на минуты и секунды, такая задержка может стоить больному жизни.
Вместе с тем, введение страховой медицины привело к росту требований, предъявляемых к качеству оказываемой медицинской помощи, и резко повысило медико-юридический риск работы врача анестезиолога-реаниматолога (Бунятян А.А. и соавт., 1994; Зильбер А.П., 1997).
Увеличивается нагрузка на систему санитарной авиации (Ваневский В.Л., Иванеев М.Д., 1988), которая вынуждена доставлять всех больных, нуждающихся в оказании специализированных видов анестезиолого-реанимационной помощи, в соответствующие отделения стационаров областного центра, хотя достаточно большому числу этих больных (в частности, без сопутствующей патологии) можно было бы оказывать помощь на местах. Это позволило бы разгрузить стационары областного центра, куда из районов должны поступать наиболее тяжёлые больные.
Всё вышеперечисленное значительно осложняет условия рабо
ты анестезиолого-реанимационной службы, во многом приближая
их к экстремальным. Выходом из сложившейся ситуации может стать
применение этапной системы оказания анестезиолого-
реанимационной помощи, действующей на принципах своевременности и доступности оказываемой медицинской помощи, этапности, преемственности и последовательности этапов, дифференциирован-ности подхода к больным, экономической рентабельности.
В дополнение к двум существующим этапам - группе и отделению анестезиологии-реанимации, необходимо выделить ещё два: межрайонный анестезиолого-реанимационный центр и областной анестезиолого-реаним ационный центр.
Создание этих центров возможно произвести на базе соответ
ствующих отделений ЦРБ и областной больницы, без отрыва от под
разделений, оказывающих различные виды хирургической, акушер-
ско-гинекологической и терапевтической помощи. Основные отли
чия между межрайонными и областным центрами - не только в коеч
ном фонде и оснащении межрайонных и областного анестезиолого-
реанимационных центров, но, прежде всего, в уровне оказываемой
хирургической, акушерско-гинекологической и терапевтической по
мощи. В межрайонном центре - это высококвалифицированная меди
цинская помощь, в областном - узкоспециализированная медицин
ская помощь. Оперативные вмешательства становятся, таким обра
зом, этапом реанимации - -
Следует признать, что внешне сходная структура оказания различных видов медицинской помощи имеет место как в нашей стране (существование-межрайонных и областных травматологических, кардиологических и др. центров, предложения по созданию центров реанимации (Бунятян А.А., Лебедева Р.Н., 1977)), так и за рубежом (Австралия, страны Скандинавии (James S.Lawson, 1991, Sjur
Agdestein, Milton Rolmer,1991)). Однако большинство приведённых структур создавались для лечения больных с одним видом патологии или одной группой заболеваний, без соблюдения принципов этапно-сти, преемственности и последовательности.
Для соблюдения указанных принципов, повышения своевременности госпитализации и перевода больных на этапы внедрённой системы, разработан единый диагностический алгоритм определения тяжести состояния. Необходимость применения такого алгоритма подчёркивается рядом авторов (Гаджиева Л.Ш., 1986; Томчин Я.Н. и соавт.,1982; Ammari N. et al., 1991).
Цель исследования. Цель исследования - создание четырёх-этапной системы организации анестезиолого-реанимационной помощи в регионах на основе реализации принципов своевременности, последовательности, преемственности, позволяющей снизить летальность тяжёлых больных.
Задачи исследования:
-
Изучить профиль больных и своевременность анестезиолого-реанимационной помощи на этапе группы анестезиологии-реанимации ЛПУ.
-
Установить структуру больных и своевременность анестезиолого-реанимационной помощи в отделениях анестезиологии-реанимации многопрофильных больниц разных категорий.
-
Изучить структуру больных, нуждающихся в анестезиолого-реанимационной помощи, доставленных по линиям санитарной авиации и скорой медицинской помощи в отделения анестезиологии-реанимации.
4. Определить нуждаемость в анестезиолого-реанимационной
помощи в регионе и факторы, от которых зависит анестезиолого-
реанимационное обеспечение ЛПУ различных категорий.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм госпитализации и перевода больных на различные этапы оказания анестезиолого-реанимационной помощи.
-
Разработать и внедрить четырёхэтапную систему организации анестезиолого-реанимационной помощи в Саратовской области.
.-^-Научная новизна диссертационного исследования состоит:
в создании четырёхэтапной системы организации анестезиолого-реанимационной помощи;
в обосновании организации двух новых этапов - межрайонного и областного (репюнального) анестезиолого-реанимационных центров, оказывающих различные виды специализированной анестезиолого-реанимационной помощи.
в разработке диагностического и тактического алгоритмов диагностики тяжести состояния больного, позволяющего ускорить и по-
высить профильность вызовов санитарной авиации, реализовать преемственность на этапах оказания анестезиолого-реанимационной помощи.
Основные положения, выносимые на защиту: зависимость
организации анестезиолого-реанимационной службы от характера ра
боты стационара, числа коек в нём и их профиля; медико-тактическое
обоснование четырёхэтапной системы анестезиолого-
реанимационной помощи; необходимость применения унифицированного диагностического алгоритма определения тяжести состояния больного, позволяющего снизить межэтапную задержку оказания помощи реанимационным больным.
Практическая значимость исследования определяется созданием системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи в регионе (в дополнение к этапной структуре хирургической службы), основанной на принципах своевременности, последовательности и преемственности этапов, позволяющей снизить летальность и повысить профильность госпитализации реанимационных больных, созданием на базе разработанного лечебно-диагностического алгоритма определения тяжести состояния больного единой региональной компьютерной сети, связывающей все этапы внедрённой системы.
Диссертационное исследование проводилось в рамках Программы развития анестезиолого-реанимационной службы области 1996 - 2000 гг., что обеспечивает востребованность результатов работы практическим здравоохранением.
Практическое использование полученных результатов: по материалам диссертации в периодической научной печати, материалах съездов, региональных научных сборниках опубликовано 4 работы. Разработаны и утверждены методические рекомендации, на основании которых МЗ Саратовской области издан приказ № 217-п от 18 февраля 1999 г. «Об организации анестезиолого-реанимационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях». В ходе работы над диссертационным исследованием была оформлена заявка на изобретение «Пробка-мандрен для интравазальных катетеров», получена приоритетная справка № 95109700/14. (Соавт. Д.В. Садчиков, А.С. Мильцын).
Апробация. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургии ФПК ППС, анестезиологии-реаниматологии, лабораторной диагностики," госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной терапии лечебного факультета и скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК'ППС СГМУ; на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998); на I, II и IV итоговых научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов Саратовской области в 1995, 1996 и 1998 гг., 58-й
итоговой конференции научного общества студентов и молодых учёных СГМУ в 1997 г.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 181 листе машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, трёх глаз собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 источников, из которых 117 - отечественных и 52 - иностранных. Работа содержит 58 таблиц, 4 диаграммы.
