Введение к работе
Актуальность темы. Центральное место в интенсивной терапии нейрохирургических и неврологических больных занимает нейрогенная дыхательная недостаточность. Это положение полностью теоретически оправдано, так как дыхание является единственной вегетативной функцией, целиком находящейся под контролем центральной нервной системы (Попова Л.М., 1994; Гриппи М.А., 2000; Полищук Н. Е. с соавт., 2001; Мороз В.В., Чурляев Ю.А, 2006) Концепция о происхождении дыхательной недостаточности основывается на учении о локализации путей и центров, регулирующих дыхательный акт и участвующих в его исполнении. Депрессия дыхания у больных с компрессией спинного мозга в послеоперационном периоде возникает значительно чаще, чем у общехирургических больных. Клинические проявления нейрогенной дыхательной недостаточности разнообразны и требуют специальных подходов к её своевременной диагностике и лечению (Попова Л.М, 1994; Мартыненков BJL, 1996; Ульрих Г Э, 1996, Мороз В.В., Чурляев Ю.А., 2006) Удельный вес компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% всех заболеваний периферической нервной системы Следствием этого является увеличение количества оперативных вмешательств с целью проведения декомпрессии спинного мозга (Луцик А.А., 1997, 1998). До 85% травм позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга с развитием его славлення и в последствии - миелопатии. Полноценная декомпрессия спинного мозга в остром периоде травмы не достигается почти в 55% случаев (Кельмаков B.IL, 2006). Это требует повторного оперативного лечения в отдалённом или позднем периодах травматической болезни спинного мозга.
Исходя из этого, проблема нейрогенных нарушений дыхания и их зависимости от уровня и степени нарушения проводимости спинного мозга при проведении плановых декомпрессивнс-стабилизирующих операций является чрезвычайно актуальной, но не всегда находит отражение в литературе (Попова Л М с соавт., 1984,1994, Golder F.J, et al, 2003, Berlly M., et al., 2007).
Нарушения дыхания особенно опасны в раннем послеоперационном периоде, так как травмирующее воздействие во время операции и послеоперационный отёк спинного мозга могут вести к осложнениям со стороны дыхательной системы и вторичным ишемическим повреждениям. Дыхательным расстройствам и ишемии отводится ведущая роль в неблагоприятном течении послеоперационного периода при поражениях спинного мозга. Известно, что при расстройствах дыхания неврогенного происхождения быстро возникают заболевания бронхов и легких (Попова Л.М. с соавт., 1980, 1993; Мартыненков В Л, 1996). Системное введение опиоидных анальгетиков рассматривается в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что
эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вьпывает депрессию дыхания (Полищук Н Е с соавт, 2001; Хиновкер В.В, 2007) Нарушения дыхания, особенно в состоянии наркотической депрессии при проведении послеоперационного обезболивания, требуют активного участия реаниматолога в лечении данной категории больных не только в послеоперационном периоде, но и в период подготовки больных к операции (Попова ЯМ. с соавт., 1980,1993; 1996; Гриппи М.А., 2000; Хиновкер В.В., 2007)
В связи с этим важную роль в профилактике легочных и вторичных ишемических нарушений в спинном мозге играет прогнозирование и ранняя профилактика нарушений дыхания в послеоперационном периоде, рациональная респираторная терапия, эффективное послеоперационное обезболивание, а также активизация больного и снижение депрессивных влияний анальгетиков на центральную нервную систему.
Цель работы:
Улучшить результаты лечения больных с компрессионной миелопатией путём разработки и применения дифференцированных методов профилактики дыхательной недостаточности и вторичных ишемических повреждений спинного мозга в комплексе интенсивной терапии
Задачи исследования:
-
Изучить зависимость нарушений функции внешнего дыхания от уровня компрессии и степени нарушения проводимости спинного мозга в до-и послеоперационном периодах.
-
Обосновать прогностическую значимость дооперационных вентиляционных расстройств в развитии послеоперационных лёгочных осложнений.
3 Разработать патогенетически обоснованные способы профилактики и лечения дыхательной недостаточности в комплексе интенсивной терапии послеоперационного периода.
Научная новизна:
Впервые установлена зависимость функции внешнего дыхания от степени нарушения проводимости спинного мозга в периоперационном периоде у больных с компрессионной миелопатией;
Установлено, что частота развития легочных осложнений зависит от выраженности дооперационных нарушений функции внешнего дыхания;
Впервые обоснован и разработан способ перевода на самостоятельное дыхание больных с компрессией спинного мозга на шейном уровне на основе мониторинга неврологического статуса, соматосенсорных вызванных потенциалов и общепринятых критериев (патент РФ на изобретение № 2268757, 2006г.);
Впервые обосновано применение эпидуральной анальгезии у больных с компрессией спинного мозга на грудном уровне для проведения раннего послеоперационного обезболивания.
Практическая значимость.
Выявлена зависимость дыхательных расстройств от степени нарушения проводимости спинного мозга, которые в 1-3 сутки послеоперационного периода прогрессируют и носят смешанный характер (обструктивно-рестрик-тивный) Показано, что частота развития легочных осложнений зависит от выраженности дооперационных расстройств функции внешнего дыхания Разработанный способ перевода на самостоятельное дыхание больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга на шейном уровне позволяет сократить время искусственной вентиляции легких после операций Применение эпидуральной анальгезии для обезболивания больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне способствует сокращению времени послеоперационной ИВЛ. Включение этих мероприятий в комплекс послеоперационной интенсивной терапии позволяет снизить частоту развития легочных осложнений.
Реализация материала и практическое применение работы.
Результаты диссертационной работы применяются при лечении больных с компрессионными миелопатиями в отделениях* нейрореанимации и общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка. Кроме того, результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и для студентов кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
Положения, выносимые на защиту:
-
Нарушения функции внешнего дыхания в до- и послеоперационном периодах у больных с компрессионными миелопатиями зависят от уровня и степени повреждения спинного мозга
-
В раннем послеоперационном периоде нарушения внешнего дыхания носят смешанный характер за счёт усугубления рестриктивных расстройств и присоединения обструктивного компонента
3 Для объективизации и оптимизации процесса отлучения от респиратора необходимо проводить мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов при снижении респираторной поддержки у больных с компрессионными миелопатиями на шейном уровне, что позволяет сократить время искусственной вентиляции и снизить число легочных осложнений
4. Дня послеоперационного обезболивания больных после операций на грудном отделе позвоночника необходимо проведение длительной эпидуральной анальгезии с целью сокращения времени послеоперационной искусственной вентиляции лёгких и проведения их ранней активизации для профилактики дыхательной недостаточности.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Красноярска (Красноярск, 2002); на 10 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); на совместном заседании Филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедр анестезиологии и реаниматологии, педиатрии с курсом неонатологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росзд-рава» и кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КемГМА Рос-здрава» (Новокузнецк, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретение
Объем и структура диссертации.
