Введение к работе
. Актуальность темы.
В настоящее время пристальное внимание реаниматологов, нейрохирургов и неврологов привлекают эпизоды вторичного повреждения головного мозга, уже пострадавшего в результате внутричерепных кровоизлияний из-за черепно-мозговой травмы, разрыва артериальной аневризмы и геморрагического инсульта (ААЛотапов, Э.ИХайтур, 1998). Вторичные повреждения приводят к развитию и углублению гипоксии, ишемии и отёка головного мозга. Монигорный контроль жизненно важных функций организма у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями является общепризнанным условием проведения рациональной интенсивной терапии (M.Carre], O.Moescher, P.Ravussin et al., 1994; АВ.Шмигельский, 1998, АЮЛубнин, 1996). Однако до сих пор не получили широкого распространения специальные системы, позволяющие врачу-реаниматологу получать информацию о патологических процессах в головном мозге в режиме реального времени. В клинической практике обычно принято проводить ретроспективную оценку длительности эпизодов гипоксии и ишемии, а лечение базировать на оценке клинической картины и дискретных данных компьютерной томографии и церебральной ангиографии.
Непрерывная оценка оксигенации головного мозга является методом
регистрации гипоксических и ишемических эпизодов и служит целям
профилактики вторичных повреждений головного мозга (S.B.Lewis, JA.Myburgh,
E.L.Thornton, P.L.Reffly, 1996). Для оценки показателей церебральной оксигенации
в современной клинике используют неинвазивный метод инфракрасной
церебральной оксиметрии (Prough, 1998; Тома Т.И., Амчеславский ВТ., 1998).
Расчёт показателей церебральной оксигенации с использованием неинвазивных
методов лишён недостатков инвазивных методов и позволяет осуществлять
непрерывный мониторинг этого важного физиологического показателя, оценивать
эффективность лечебных мероприятий и совершать их коррекцию. В течение ряда
лет церебральная оксиметрия демонстрирует свою эффективность, выявляя
происходящие патологические процессы в головном мозге при ряде клинических
ситуаций. Имеются сведения об успешном клиническом применении данной
методики в кардиохирургии, сосудистой хирургии, педиатрии и
нейроанастезиологии (АЮЛубнин, АВ.Мошкин, 1997, Т.И.Тома и соавт. 1998,
Б.И.Караваев 2003). Однако возможности церебральной оксиметрии как метода
мониторинга вторичных ишемических пов «гаючКАЛДООНОКЯЫМбЬ |и контроля
БИБЛИОТЕКА |
СП«т«рв/
за проводимым лечением у нейрохирургических больных остаются до конца не
изученными.
Целью работы являлась оценка роли церебральной оксиметрии в диагностике
вторичных повреждений головного мозга для разработки рациональных подходов
к лечению больных с внутричерепными кровоизлияниями.
Задачи исследования
Определение значения церебральной оксиметрии в системе неиромониторинга в качестве средства диагностики вторичных повреждений мозга у больных после внутричерепных кровоизлияний.
Уточнение прогноза исхода внутричерепных кровоизлияний на основании данных церебральной оксиметрии в сопоставлении с клинической картиной и мониторингом внутричерепного давления.
Оптимизация проведения ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями на основе системы неиромониторинга, включающей церебральную оксимегрию и непрерывное измерение внутричерепного давления.
Определение показаний к использованию симпатомиметиков у больных с внутричерепными кровоизлияниями на основании данных неиромониторинга с использованием церебральной оксиметрии и данных внутричерепного давления.
Оптимизация доставки кислорода к мозгу больных с внутричерепными кровоизлияниями при манипуляциях, обеспечивающих проходимость дыхательных путей под контролем неиромониторинга, включающего церебральную оксимегрию и непрерывное измерение внутричерепного давления.
Определение ограничений использования церебральной оксиметрии в системе неиромониторинга в качестве средства диагностики гипоксии, а так же вторичных повреждений мозга больных с внутричерепными кровоизлияниями. Научная новизна.
Установлено, что данные церебральной оксиметрии, отражая соответствие доставки и потребления мозгом кислорода, могут быть средством контроля развития вторичных повреждений головного мозга. Показано, что церебральная оксиметрия является высокоинформативной составляющей системы неиромониторинга, использование которой помогает уточнить тактику проведения интенсивной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Использование церебральной оксиметрии в составе системы неиромониторинга позволяет оценивать и объяснять возможные механизмы внутричерепной гипертензии- ишемию мозга и увеличение его кровенаполнения.
Практическая значимость:
Использование церебральной оксиметрии помогает уточнить тяжесть состояния пациентов с внутричерепными кровоизлияниями. Применение церебральной оксиметрии позволяет уточнить показания к проведению ИВЛ, её длительность и оптимальные параметры. Использование церебральной оксиметрии помогает оптимизировать введение вазопрессорных препаратов больным с внутричерепными кровоизлияниями.
Положепия. выносимые на защиту:
Церебральная оксиметрия является информативным методом системы нейромониторинга в остром периоде внутричерепных кровоизлияний и в ближайшем послеоперационном периоде.
Применение церебральной оксиметрии в составе системы нейромониторинга позволяет уточнить тяжесть поражения мозга больных и прогнозировать исход внутричерепных кровоизлияний.
Применение церебральной оксиметрии у больных с внутричерепными кровоизлияниями помогает уточнять показания к проведению ИВЛ, что не позволяет сделать рутинная оценка центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания.
Применение церебральной оксиметрии в составе системы нейромониторинга позволяет уточнить показания к использованию симпатомиметиков в целях поддержания адекватной перфузии головного мозга больных с внутричерепными кровоизлияниями.
Использование церебральной оксиметрии позволяет улучшить подготовку к проведению манипуляций, обеспечивающих проходимость дыхательных путей, в целях профилактики гипоксии головного мозга больных с внутричерепными кровоизлияниями.
Локализация ишемического очага поражения, не соответствующего региону исследования с помощью церебральной оксиметрии, ограничивает использование данной методики в составе системы нейромониторинга.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы отделения нейрохирургической реанимации и интенсивной терапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на 2-м съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998); на 6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); на международном симпозиуме «Повреждения мозга» (Санкт-Петербург, 1999). По материалам диссертации опубликовано 15 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах. Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц, 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и одного приложения, снабжена списком литературы. Список литературы содержит 127 источников, из них 25 отечественных и 102 иностранных авторов.
Список сокращений. АД - артериальное давление.
ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких. ВЧД - внутричерепное давление. ГИ - геморрагический инсульт. ИВЛ - искусственная вентиляция легких. КТ - компьютерная томография. ЛСК - линейная скорость кровотока. САК - субарахноидальное кровоизлияние. ТКДГ—транскраниальная допплерография. ФБС - фибробронхоскопия. НА - церебральная аневризма. ЦВД - центральное венозное давление. ЦО М - церебральная оксиметрия. ЦПД - церебральное перфузионное давление. ЧМТ - черепно-мозговая травма. ЧСС - частота сердечных сокращений. ШИТ - шкала исходов Глазго. ШКГ—шкала Комы Глазго. Sj02 - насыщение кислородом гемоглобина в крови яремной вены.
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
