Введение к работе
JQ ZG&
' ^ ' Актуальность проблемы
Нейрохирургическая патология является актуальной проблемой
здравоохранения. Несмотря на разработку новых методов лечения летальность и инвалидизапия больных при этой патологии остаются очень высокими (В.В. Лебедев и соавт.,1996). Это определяет необходимость совершенствования существующих и разработки новых принципов тактики лечения больных с этой патологией.
Современные представления о патогенезе ЧМТ и сосудистых заболеваний головного мозга выделяют две группы причин, влияющих на течение и прогноз этой патологии- первичные процессы, как непосредственный результат церебральной катастрофы и вторичные нарушения. Одной из причин является вторичная ишемия головного мозга (Царенко СВ., Крылов В.В. 2002). Концепция вторичных шпемических атак предполагает профилактику и лечение именно вторичной ишемии головного мозга, ухудшающей ее течение и прогноз.
В настоящее время доказано, что в патогенезе вторичных шпемических повреждений большое значение имеет развитие гипоперфузии головного мозга, возникающей в результате артериальной гипотензии или повышения внутричерепного давления, что приводит к снижению церебрального перфузиониого давления и нарушению общего мозгового кровотока и регионарной перфузии (Евдокимов Е.А., 2002).
Одним из лечебных мероприятий снижающих вероятность вторичных шпемических изменений в мозге является инфузионная терапия. Несмотря на значительные достижения последних лет в разработке методов инфузионной терапии, целый ряд вопросов остается не вполне решенными. В первую очередь дискутабельными остаются такие важные клинические проблемы, как выбор и проведение инфузионной терапии в зависимости от характера патологического процесса, определения оптимального состава инфузионных препаратов и регламент их введения.
Объем и темп инфузионной терапии из-за опасений нарастания внутричерепного давления традиционно ограничиваются. Имеются опасения задержки воды, повышения капиллярного гидростатического давления и фильтрации жидкости (R White, М Likavec, 1992; D Hayek, С Veremakis, 1992) По этой причине рекомендуется проводить дегидратационную терапию.
Тем не менее, имеется мало данных о зависимости между проведением регидратации и формированием внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Ряд исследователей подчеркивает опасность развития гиповолемии и артериальной гипотензии у нейрохирургических больных. Поэтому, по их мнению терапия артериальной гипотонии должна проводиться с такой же интенсивностью, как реанимационные мероприятия при остановке сердца (G. Вошла, J. Muizelaar, 1995).
Таким образом, необходимость дальнейшей разработки и усовершенствования тактики инфузионной терапии у больных с повреждениями головного мозга различного генеза и степени тяжести является актуальной
Цель работы.
Разработка тактики инфузионной терапии при острых заболеваниях и
повреждениях головного мозга, сопровождающихся внутричерепными кровоизлияниями.
Задачи исследования.
1 Определение оптимального качественного состава и темпа инфузионной терапиии
необходимой для коррекции нарушений гемодинамики в зависимости от тяжести состояния больного, нарушений ликвородинамики, а также параметров нейромониторинга.
-
Изучение возможных побочных эффектов при проведении инфузионной терапии у больных с заболеваниями и повреждениями головного мозга.
-
Определение показаний и противопоказаний к проведению дегидратационнои терапии у пациентов в остром периоде заболеваний и повреждений головного мозга.
Научная новизна.
На основе постоянного нейромониторинга и мониторинга основных
показателей центральной гемодинамики проведено изучение эффективности различных инфузионных средств, темпов их введения, а также возможные негативные последствия, связанные с применением инфузионной терапии у пациентов в остром периоде заболеваний и повреждений головного мозга. Это позволило разработать систему комплексных мер для купирования нарушений гемодинамики и поддержания адекватной перфузии головного мозга.
Практическая значимость.
Разработан дифференцированный подход к восстановлению ценгральной
гемодинамики и волемического статуса у больных в остром периоде
внутричерепных кровоизлияний.
Определен оптимальный состав применяемых инфузиониых средств Определены показания и противопоказания к проведению дегидратационной
терапии у больных в остром периоде внутричерепных кровоизлияний.
Положения, выносимые на защиту.
1. Контроль показателей центральной и церебральной гемодинамики является средством оптимизации инфузионной терапии у больных с заболеваїшями и повреждениями головного мозга.
-
Различия осмоляльности применяемых инфузионных сред позволяют выбрать рациональный алгоритм их использования при острой нейрохирургической патологии.
-
Использование гипертонических растворов хлорида натрия допускается только при выраженных нарушениях/ центральной и церебральной гемодинамики с обязательным контролем осмоляльности плазмы крови.
4. Наличие окклюзионной гидроцефалии у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями является показанием к проведению дегидратационной терапии 5 При заболеваниях и повреждениях головного мозга нецелесообразно назначение гипоосмоляльных растворов
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и
интенсивной терапии для нейрохирургических больных Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на Шестом всероссийском съезде анестезиологов
и реаниматологов (1998 г.), на конференции молодых нейрохирургов в Санкт-Петербурге (2001 г), на заседании проблемно-плановой комиссии №6 НИИСП им Н.В. Склифосовского «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» от 11 июня 2003 г.
Структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц, 16 рисунков и 4 приложения Указатель литературы включает 58 отечественных авторов и 81 зарубежный источник
Сокращения используемые в диссертации.
