Введение к работе
Актуальность исследования
Кровопотеря – одна из первых причин смертности, с чем столкнулись живые существа в процессе зарождения и эволюции. Острую кровопотерю можно отнести к типовым патологическим процессам, так как она имеет стадийность с включением различных функциональных систем, направленных на остановку кровотечения, восстановление гомеостаза и, в конечном итоге, на предотвращение гибели особи. В природе у животных заложены основные своеобразные алгоритмы для выживания организма при острой кровопотере: остановка кровотечения (зализывание раны), восстановление объема циркулирующей жидкости (обильное питье) и снижение метаболизма (нахождение в прохладной норе). В клинике при лечении больных с острой кровопотерей принципиально используются те же подходы.
Кровопотеря представляет собой состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов, и характеризуется развитием ряда компенсаторных и патологических реакций (А. И. Воробьев, 2001).
Желудочно-кишечное кровотечение является одним из неблагоприятных финалов развития язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (G. H. Elta, 2003).
Лечение язвенных острых массивных кровотечений является проблемой неотложной хирургии и реаниматологии. В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 40–47% (Б. С. Брискин и соавт., 1991), а общая летальность при этом на протяжении ряда лет остается примерно постоянной и варьирует по данным разных авторов от 5 до 14% (А. А. Гринберг, 1995).
Основная проблема, которая возникает при массивной кровопотере в организме – развитие тканевой гипоксии, длительное существование которой является основой формирования органной дисфункции и недостаточности (Г. А. Рябов, 1988). По мнению ряда авторов (А. П. Зильбер, 2000), кислородное голодание тканей происходит не столько из-за гемической, сколько из-за циркуляторной, а в последствие – присоединения тканевой гипоксии. Следовательно, при острой массивной кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы повысить уровень гемоглобина крови, а в том, чтобы нормализовать состояние микроциркуляторного звена гомеостаза.
Роль кислородного баланса в патогенезе критических состояний впервые было исследована в теперь уже ставших классическими работах W. C. Shoemaker et al. (1973), выполненными как в эксперименте, так и в клинической практике. Однако эти иссследования касаются лишь септических состояний и не относятся к другим критическим состояниям, в том числе и острой кровопотере.
В последние годы все больше исследователей склоняются к тому, что при острой массивной кровопотере, даже если и страдает доставка кислорода к тканям, гипоксия может не развиваться, поскольку снижается метаболизм и ткани испытывают меньшую потребность в кислороде (В. Д. Слепушкин, 2001), в том числе из-за обездвиженности больного (А. И. Воробьев, 2000), а также применения ряда препаратов, способствующих торможению метаболических процессов (Р. В. Ежов и соавт., 2002).
Кроме того, природа заложила колоссальный резерв для предотвращения развития фатальной тканевой гипоксии: при нормальной жизнедеятельности организма доставка кислорода к тканям в 3 раза больше, чем их потребность в кислороде (Г. А. Рябов, 1988).
Даже правильно выбранная хирургическая тактика (радикальная операция или лечебная эндоскопия) не всегда могут гарантировать успех в исходах тяжелых язвенных кровотечений. Ведущая роль в лечении данной категории больных отводится проведению адекватной, патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза, определяющих характер течения и исход заболевания.
В настоящее время поисходит все больший отказ у больных острой кровопотерей от переливания компонентов крови. Если в конце 80-х годов прошлого столетия решение о трансфузии крови в основном базировалось на правиле «100/30», то есть показаниями к гемотрансфузии являлась концентрация гемоглобина нижее 100 г/л и величина гематокрита менее 30% (А. И. Воробьев и соавт., 2001), то в начале ХХI века это правило составляет «70/23» (Приказ МЗ РФ № 363). Но и при этих показателях предполагается, что у людей без тяжелой сопутствующей соматической патологии при острой кровопотере, доставка кислорода тканям в этих условиях сохраняется адекватной (P. C. Hebert et al., 2003). Так, по отдельным данным (R. B. Weiskopf, 2003), у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодилюции уменьшение уровня гемоглобина до 45 г/л не вызывает нарушений системной оксигенации тканей. Существует также мнение, что у людей, находящихся в критическом состоянии, в целях увеличения потребления кислорода не следует повышать уровень доставки кислорода до супранормальных значений, так как это может привести к так называемому «кислородному парадоксу», связанному с нарушением энергетического обмена (А. В.Власенко и соавт., 2008).
Таким образом, определение диагностических критериев, которые можно использовать в том числе и в обычной клинической практике, является актуальной задачей. А ответ на вопросы: когда и при каких условиях при острой массивной кровопотере, в частности, при желудочно-кишечном кровотечении, развивается циркуляторная и тканевая гипоксия, когда это состояние переходит в критическое (фатальное), позволит улучшить качество лечения больных в сложных медико-социальных условиях локальных конфликтов.
Сохраняющаяся сложная медико-социальная инфраструктура в Чеченской республике является стандартной в условиях возникновения локальных военных конфликтов. В республике практически отсутствует стройная система заготовки, хранения и транспортировки крови, особенно в отдаленных от центра районах. В большинстве районных больниц отсутствует достаточное количество современных инфузионных сред, наблюдается значительный дефицит специалистов – как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов, не разработаны алгоритмы лечения этих больных на различных этапах оказания медицинской помощи.
Именно решению этих задач и посвящена данная работа.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями путем разработки патогенетически обоснованного алгоритма интенсивного лечения.
Задачи исследования:
-
На основе ретроспективного анализа историй болезни провести оценку качества проведения интенсивного лечения больных с острой массивной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта в районных больницах Чеченской Республики.
-
Изучить показатели центральной гемодинамики, отдельных звеньев кислородного баланса у больных с острой массивной кровопотерей для выявления звеньев патогенеза, влияющих на характер течения и прогноз заболевания.
-
Разработать патогенетически обоснованную интенсивную терапию для коррекции нарушенных звеньев центральной гемодинамики, кислородного баланса у больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями.
-
Разработать алгоритм оказания интенсивного лечения больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением в районных больницах Чеченской Республики путем создания мобильной анестезиолого-реанимационной бригады.
-
Оценить эффективность разработанного алгоритма интенсивной терапии по показателям необходимости и продолжительности ИВЛ, гемодинамической поддержки и летальности больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечением.
Научная новизна
Впервые показано, что при острой массивной кровопотере не развивается тканевая гипоксия, если не страдает сократительная способность миокарда. В этом случае отмечается благоприятный исход патологического процесса. Наоборот, при снижении сократительной способности миокарда, ухудшении доставки кислорода к тканям за счет снижения ударного и минутного объема кровообращения развивается тканевая гипоксия, что, в конечном итоге, приводит к летальному исходу.
Составлена схема патофизиологических изменений показателей центральной гемодинамики при развитии острой массивной кровопотери, которая легла в основу разработанного алгоритма лечения данного патологического состояния. Установлено, что наиболее уязвимыми патогенетическими звеньями, на которые необходимо воздействовать в процессе интенсивной терапии, являются: преднагрузка, сократительная способность миокарда, адекватная экстракция кислорода тканями.
Практическая значимость работы
С учетом предварительно полученных данных на уровне районных больниц о характере оказываемой интенсивной терапии больным с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями была создана мобильная врачебно-сестринская бригада для оказания квалифицированной помощи данной категории больных на уровне районного звена в составе хирурга-эндоскописта, врача анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер.
Разработан алгоритм оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, что способствовало уменьшению летальности с 23 до 17%.
Изучены показатели центральной гемодинамики, элементов кислородного баланса, которые позволили выявить наиболее уязвимые звенья гомеостаза, нарушения которых существенно влияют на характер течения и прогноз заболевания, разработана тактика коррекции этих нарушений: в целях быстрого увеличения преднагрузки и восстановления дефицита ОЦК – использование инфузий гиперосмолярно-гиперонкотических растворов (ГиперХАЕС) и препаратов на основе ГЭК (Рефортан, Волювен); для повышения сократительной способности миокарда - инфузии 20% раствора Актовегина; улучшения экстракции кислорода тканями – использование перфторуглеродной эмульсии, обладающей газотранспортной функцией - Перфторана. Это позволило уменьшить летальность с 17 до 11%, уменьшить потребность в проведении продленной ИВЛ на 1–2 дня и снизить необходимость в проведении гемодинамической поддержки на 12%.
Доказана высокая информативность при определении прогноза течения критического состояния и выбора тактики интенсивного лечения больных массивными желудочно-кишечными кровотечениями определения среднего артериального давления.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Внедрение алгоритма оказания анестезиолого-реанимационной помощи больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением на уровне районного звена позволяет уменьшить летальность с 23 до 17%.
-
При острой массивной кровопотере в первую очередь уменьшается преднагрузка, сократительная способность миокарда, общее периферическое сопротивление сосудов, экстракция кислорода тканями. Развитие гипокинетического типа кровообращения и тканевой гипоксии являются неблагоприятными факторами, определяющими летальность данного контингента больных.
-
Разработка и внедрение фармакологического алгоритма интенсивной терапии больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями на основе гиперосмотических и гиперонкотических растворов, коллоидных растворов (ГЭК), Актовегина и Перфотрана снижает частоту проведения продленной ИВЛ, гемодинамической поддержки и уменьшает летальность больных с 17 до 11 %.
Внедрение основных положений работы
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы г. Грозного, городской больницы № 9 г. Грозного. Основные положения диссертации, касающиеся алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей, используются в лекционном курсе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Чеченского государственного университета.
Публикации по работе и ее апробация
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ издании – журнале «Эфферентная терапия».
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002.
1 съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007.
Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007.
Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации». Москва, 2007.
Региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008.
Совместном заседании кафедр хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета. Грозный, 2008.
Объем и структура работы
