Введение к работе
Актуальность темы исследования
Пневмония является самой частой нозокомиальной инфекцией в отделениях реаниматологии [Мороз В.В. и соавт., 2013; Vincent J.L. et al., 2009] и осложняет течение инсульта у тяжелой группы больных в 30-50% случаев [Пирадов М.А., 2008; Katzan I.L. et al, 2003; Adams H.P. et al, 2007]. Нозо-комиальная пневмония (НП) значительно увеличивает риск летального исхода, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность и стоимость лечения, в том числе больных инсультом [Еременко А. А. и соавт., 2001; Пирадов М.А. и соавт., 2008; Голубев A.M. и соавт., 2010]. Наихудший прогноз имеют больные, которым потребовалась интубация трахеи, летальность в этой группе составляет 50-90% [Bushnell CD. et al, 1999].
Риск развития НП при инсульте значительно выше, чем при многих других критических состояниях. Среди предикторов пневмонии выделяют возраст старше 65 лет, тяжелый неврологический дефицит, обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, нарушения сознания и глотания, дизартрию, афазию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [Hamidon В.В. et al., 2003; Sellars С. et al., 2007]. У больных инсультом в возрасте старше 65 лет наличие даже одного из этих факторов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать развитие пневмонии.
Ранняя постановка диагноза является фундаментальной основой ведения больных НП [Dellinger R.P. et al, 2004]. Поздняя диагностика и запоздалое начало адекватного лечения могут приводить к неблагоприятному исходу НП [Белобородов В.Б., 2005; Luna СМ. et al, 1997; Iregui М. et al, 2002]. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз НП своевременно ставится лишь в 35% случаев [Чучалин А.Г., 1998; Белова И.Б. и соавт., 2001]. Клинические, микробиологические и рентгенологические симптомы пневмонии имеют различный (часто низкий) уровень чувствительности и специфичности [Белобородов В.Б., 2005; Власенко А.В. и соавт., 2008; Fabregas N. et al, 1999; Wunderink R.G., 2000], вследствие чего, ни один отдельно взятый критерий не может являться золотым стандартом диагностики НП.
Все известные мероприятия по профилактике НП имеют разную степень эффективности и значимости. Многие из них закреплены в международных и национальных рекомендациях по профилактике НП и ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) [Чучалин А.Г. и соавт., 2009; Tablan О.С. et al., 2003; Adams Н.Р. et al., 2007]. Применение каждого принципа профилактики в отдельности не ведет к существенному снижению частоты развития пневмонии, что создает предпосылки для создания локального протокола профилактики НП в каждом стационаре [Bodmann K.-F. et al., 2003].
Таким образом, на сегодняшний день актуальным является вопрос использования в клинической практике достоверных методов диагностики но-зокомиальной пневмонии с учетом нескольких наиболее чувствительных симптомов. Принимая во внимание клиническую значимость пневмонии и высокий риск ее развития у больных тяжелым инсультом, существует реальная необходимость создания протокола профилактики НП у этой группы больных с обязательным учетом данных о факторах риска.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики и профилактики нозокомиальной пневмонии у больных острым инсультом.
Задачи исследования
-
Провести оценку чувствительности и специфичности методов диагностики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации у больных острым инсультом.
-
Исследовать независимые факторы риска развития нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации при остром инсульте.
-
Разработать, внедрить и оценить эффективность использования локального Протокола профилактики нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации в группе больных острым инсультом.
Научная новизна Разработан новый подход к диагностике нозокомиальной пневмонии в ОРИТ при остром инсульте. Доказана возможность и эффективность приме-
нения модифицированной шкалы CPIS для первичной диагностики НП в группе больных острым инсультом. Показано, что использование модифицированной шкалы CPIS позволяет своевременно изменить тактику лечения в случае развития пневмонии. Определена низкая чувствительность рентгенографии грудной клетки в прямой проекции для диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом. Выявлены независимые факторы риска развития НП в отделении реанимации при тяжелом инсульте. Доказано, что создание и использование в ОРИТ локального Протокола профилактики НП у больных острым инсультом более эффективно в сравнении с «традиционным подходом» и приводит к значимому снижению частоты развития пневмонии, длительности госпитализации и летальности в этой группе больных.
Практическая значимость В результате проведенного исследования разработан ряд положений, позволяющих на практике существенно повысить качество диагностики и профилактики НП. Прежде всего, обоснована целесообразность использования шкалы CPIS для первичной диагностики НП у больных острым инсультом в ОРИТ, что позволяет своевременно изменить тактику лечения. При отсутствии признаков НП на рентгенограмме и наличии клинических и лабораторных критериев, при необходимости рентгенологической верификации диагноза у больных острым инсультом в ОРИТ, определена потребность выполнения КТ легких. При возникновении у врачей-рентгенологов трудностей дифференциальной диагностики НПивл от других схожих синдромов показана возможность использования маневра «открытия легких» при выполнении КТ, что повышает специфичность метода. Определены независимые факторы риска развития пневмонии в отделении реанимации при тяжелом инсульте, которые в дальнейшем использованы в ходе создания отдельных положений локального Протокола профилактики НП. С учетом выявленных факторов риска сформированы показания для ранней интубации трахеи, раннего энте-рального питания, ограничения использования фиброоптической бронхоскопии (ФБС), сокращения длительности респираторной поддержки. Обоснова-
на тактика ранней трахеостомии в остром периоде инсульта. Разработан и внедрен в практику локальный Протокол профилактики НП у больных в остром периоде инсульта, находящихся на лечении в ОРИТ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Информативность традиционных методов диагностики НП в ОРИТ у больных острым инсультом остается низкой. Для улучшения качества диагностики НП в ОРИТ необходимо использование диагностических шкал и инструментальных исследований, обладающих наибольшей информативностью.
-
У больных в острой стадии инсульта в ОРИТ необходимо дополнительное выявление и оценка значимости факторов риска развития НП с целью создания эффективных мер профилактики этого осложнения.
-
Для улучшения исходов лечения больных острым инсультом необходимо создание, внедрение и применение локального Протокола профилактики НП в ОРИТ.
Внедрение результатов исследования Материалы проведенных исследований послужили основой для разработки и применения локального Протокола профилактики НП в отделениях реанимации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Также в ОРИТ Центра успешно применяется диагностический алгоритм, разработанный с учетом полученных данных о чувствительности методов диагностики НП. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».
Апробация работы Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2008); VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2008); XI Всероссийском съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург,
2008); IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2009); III и IV Международных конгрессах по респираторной поддержке (Красноярск, 2009, 2013); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения ран и хирургической инфекции» (Москва, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
