Введение к работе
Актуальность проблемы.
Акушерские операции, особенно абдоминальное родоразрешение, по
скоротечности развивающихся и кардинально меняющихся клинических ситуаций являются одними из наиболее трудных для обезболивания.
Анестезиологическое пособие в акушерской практике имеет свои особенности, которые заключаются в выборе оптимального метода обезболивания в зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода. Исходя из этого, фармакологические средства и способы обезболивания, применяемые при родоразрешении, втом числе и при операции кесарево сечение, должны быть максимально безвредными для матери и плода. Необходимо учитывать физико-химические свойства анестетиков, их проницаемость через маточно-плацентарный барьер, период полувыведения из организма. Родоразрешение пацепток с экстрагенитальной патологией требует выбора метода анестезиологического пособия с учетом характера сопутствующего заболевания для предотвращения срыва компенсации и развития критического состояния, то есть крайней степени патологии и резко нарушенной ауторегуляции.
Недостаточная защита от операционной травмы и ощущения боли во время операции может иметь далеко идущие последствия для физиологического состояния роженицы, так как неадекватная анестезия, в лучшем случае, вызывает неприятные ощущения у пациентки, а в худшем, приводит к развитию шока той или иной степени выраженности, вызывая срыв всей стройной системы адаптационных механизмов, что обусловливает в итоге нарушения органного и системного характера и, конечно же, отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом [Зильбер А.П.,2008_г.; Овечкин_А.М., 2006_г.].
Преимущества РА перед общей в акушерской практике не вызывают сомнений. В настоящее время для обезболивания самопроизвольных родов и операции кесарева сечения применяются такие ее разновидности как спинальная и эпидуральная анестезия, каждая из которых не лишена как преимуществ, так и недостатков.
Сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезий демонстрирует простоту исполнения, быстроту развития блока, эффективность, минимальный риск токсичности и экономическую выгоду спинальной анестезии (СА). Эпидуральная анестезия (ЭА) создает условия для управления блоком по глубине, уровню и продолжительности, а также для эффективного послеоперационного обезболивания.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) позволяет расширить возможности обеих блокад. Ее преимущества заключаются как в оптимальном техническом решении (возможность из одного доступа вьшолнить субдуралъную и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, который подразумевает использование каждого вида блокады на том этапе обезболивания, когда в большей степени необходимы его положительные свойства. Данные отечественной и зарубежной литературы показывают, что мнения об эффективности и приемлемости методов регионарной анестезии при кесаревом сечении в различных акушерских ситуациях до настоящего времени противоречивы, что и послужило основанием для выполнения данной работы.
Основной целью её явилось оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарево сечение для улучшения исходов для матери и плода.
Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:
изучить влияние различных методик регионарной анестезии на показатели центральной и периферической гемодинамики,
провести сравнительную оценку необходимого количества анестетика и объема инфузионной терапии при различных методах регионарной анестезии,
оценить эффективность защиты организма матери от хирургического стресса при регионарной анестезии во время операции кесарево сечение на основании динамики концентрации кортизола.
изучить воздействие различных методов регионарной анестезии на плод и новорожденного.
Научная новизна.
Впервые проведено сравнительное изучение изменений основных показателей центральной и периферической гемодинамики при КСЭА, СА и ЭА во время операции кесарево сечение. Проанализирована эффективность антистрессовой защиты пациенток путем изучепия колебаний уровня концентрации кортизола матери и новорожденного. Выявлены особенности адаптации новорожденных при различных видах РА.
Практическая значимость.
Разработана методика КСЭА позволяющая уменьшить вероятность токсического действия МА и выраженность гемодинамических нарушений на фоне симпатической блокады для улучшения исходов абдоминального родоразрешения матери и плода.
Внедрение результатов работы.
Предложенная методика КСЭА используется в практической работе акушерских клиник ГУЗ «МОНИИАГ», родильных домах Московской области.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации были обсуждены на:
Заседании Ученого совета МОНИИАГ, Москва, 2010 г.
XI съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 23-26 сентября, 2008г
Межрегиональной научно-практической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва, 10-11 декабря 2009 г.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Положения, выносимые на защиту:
-
КСЭА дает преимущества по сравнению с ЭА во времени развития адекватной анестезии (6,2±0,12 против 11,5±0,45 мин) при значительно меньшем расходе МА, что позволяет рекомендовать методику КСЭА при проведении экстренных операций в акушерстве.
-
Изменения гемодинамики на фоне РА при абдоминальном родоразрешении однонаправлены и заключаются в умеренном увеличении СИ с одновременным снижением ИОПСС и АД среднего, увеличением ЧСС при СА.
-
Разработанная методика КСЭА позволяет снизить инфузионную нагрузку и уменьшить использование адреномиметиков и кардиотоников при операции кесарева сечения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 77 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики материала и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 92 наименования отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 4 таблицами.
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
