Введение к работе
Актуальность проблемы. Первое описание бронхолёгочной дисплазии было опубликовано W. J. Northway et al. в 1967 году. В России проблема бронхолёгочной дисплазии (БЛД) привлекает внимание реаниматологов-неонатологов начиная с 80-х годов, однако, в литературе ей уделялось недостаточно внимания. БЛД была внесена в классификацию клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей, принятую на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве в 1996 году.
Улучшение респираторных и неврологических исходов у детей, рождённых с малой и экстремально низкой массой тела, является одной из самых актуальных проблем неонатологии.
Частота БЛД варьирует в зависимости от гестационного возраста, массы тела, методов респираторной терапии, применяемых у детей.
Развитие технологии реанимационной помощи и интенсивной терапии в неонатологии привело к снижению частоты БЛД в 90-е годы. Но повышение выживаемости детей с низкой массой тела (1001-1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) при рождении, имеющих большую частоту этого осложнения (23%) [D.Stevenson et al., 2001], обусловливает актуальность поиска дальнейших подходов к профилактике и лечению этой патологии.
Подходы к лечению больных детей с БЛД в разных клиниках отличаются, но используемые группы лекарств одинаковы. Общепринятых единых схем лечения БЛД нет. Публикаций, посвященных комплексному лечению бронхолёгочной дисплазии в отделениях неонатальной реанимации в России, нет. По данным зарубежных публикаций, удовлетворяющих критериям доказательной медицины, эффективность используемых препаратов признаётся неудовлетворительной или сомнительной [Doyle L., 2000].
Диуретики и бронхолитики оказывают кратковременный клинический
эффект, не влияя на продолжительность кислородной зависимости.
Стероидные гормоны вызывают серьезные побочные эффекты, однако,
достижение положительного терапевтического действия не предсказуемо
[Henry L. Halliday et al., 2000, Lex W. Doyle, et al., 2000,. Ng GYT, da Silva
0., Ohlsson A., 2002]. Последние годы не увенчались большим прогрессом
в лечении БЛД. Поскольку в патогенезе этой патологии воспаление играет
ведущую роль, для ее лечения широко использовались кортикостероиды,
главным образом, дексаметазон. Но недавно опубликованный мета-анализ
показал, что полезные эффекты дексаметазона (уменьшение
продолжительности искусственной вентиляции легких и зависимости от
кислорода) кратковременны и не влияют на конечную летальность (до
двух лет), а риск непосредственных и долгосрочных осложнений (детский
церебральный паралич, задержка психомоторного развития) высок
[Barrington, 2001]. Специалисты комитета плода и новорожденного
Американской Академии педиатров и iVi}mi\wnr^ пспиатГРЧА,>к"г"
J тос НАЦИОНАЛЬНАЯ I
| сиБлиотекл I
общества сделали заключение, что рутинное применение системного дексаметазона для профилактики хронической патологии легких у детей с низкой массой тела при рождении не может быть рекомендовано [Pediatrics, 2002].
Необходимо исследование эффективности потенциально более безопасных парентерально вводимых стероидов. В качестве препаратов вероятного выбора называют гидрокортизон, бетаметазон и метилпреднизолон. Представляет интерес, также поиск минимально необходимой дозы. Возможно, более низкие, близкие к физиологическим, дозы, могут быть эффективны, вызывая меньшее число неблагоприятных эффектов [Watterberg, 1999].
Есть надежды, что новая стратегия лечения БЛД будет основана на углубленном понимании механизмов воспаления и репараций легких [Rush М. G., 1992].
Отсутствие методики точного определения характера воспалительного процесса in situ в клинике, затрудняет патогенетическое обоснование назначения различных групп препаратов у больных с разными стадиями течения БЛД.
В основу концепции применения исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ), как диагностического метода положено то, что клетки лаважной жидкости довольно точно отражают клеточный состав респираторной ткани лёгких, мелких бронхов и бронхиол [Полосухин В.В. и др., 1995., James et al., 1992, Henderson, 1994].
В настоящее время разработана адекватная методика исследования БАЛ у больных с различными заболеваниями лёгких [Полосухин В.В. и др., 1995]. Но работ посвященных исследованию БАЛ у детей опубликовано очень мало, а описание методики исследования БАЛ у новорожденных, в доступной нам литературе не найдено.
Цель исследования. Улучшение респираторных и неврологических исходов у имеющих БЛД новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) посредством выбора метода лекарственной терапии на основании показателей местной воспалительной реакции.
Задачи исследования.
-
Уточнить ассоциацию анте- и интранатальных факторов риска формирования БЛД у новорождённых с ЭНМТ.
-
Оценить эффективность гидрокортизона и фуросемида при симптоматической терапии тяжелой дыхательной недостаточности у вентиляторзависимых детей с риском формирования БЛД.
-
Оценить диагностическое значение изменений параметров БАЛ как показателя характера и стадии воспаления в лёгких детей с БЛД.
Научная новизна. Разработан и предложен альтернативный метод лечения гидрокортизоном тяжёлой дыхательной недостаточности у больных с угрозой развития БЛД.
Впервые использован метод исследования БАЛ для анализа эффективности лечения гидрокортизоном тяжёлой дыхательной недостаточности у новорождённых с ЭНМТ.
Доказано, что по сравнению с другими методами исследования, цитологическое исследование БАЛ имеет наибольшую диагностическую ценность для характеристики местной воспалительной реакции в лёгких при БЛД.
Доказано, что изменения в клеточной структуре БАЛ, в процессе течения БЛД, имеют стадийность.
Практическая значимость. Применение гидрокортизона позволило сократить среднюю длительность ИВЛ на 22,6% и снизить частоту БЛД и неблагоприятных неврологических исходов к возрасту 1 корригированного года жизни.
Внедрение в рутинную практику метода исследования БАЛ, позволяющего оценить стадию и характер воспаления в дистальных отделах, дало возможность более рационально выбрать содержание медикаментозной терапии.
Выявлено прогностическое значение уровня НСТ-теста альвеолярных макрофагов (AM) для оценки вероятности развития БЛД.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение фуросемида и гидрокортизона у больных с тяжёлой
дыхательной недостаточностью и риском формирования БЛД улучшает
газообменные функции лёгких, сокращает продолжительность ИВЛ.
-
Динамика изменений цитологической картины БАЛ отражает характер и стадию местной воспалительной реакции у недоношенных новорождённых детей с формирующейся БЛД.
-
Исключение по данным анализа цитоза БАЛ инфекционного процесса, позволяет уточнить возможный характер медикаментозной терапии у вентиляторзависимых больных с формирующейся или реализовавшейся БЛД.
Личный вклад автора. Работа выполнена при соруководстве к.м.н., доцента Пулина A.M. Автором, совместно с доцентом Пулиным A.M., составлена программа исследования, разработаны протокол исследования и лечения больных, проведены осмотры больных (личное участие 80%), При исследовании БАЛ, автором проведена работа по подготовке мазков к подсчету, работа с живыми культурами клеток (личное участие 100%), совместный подсчёт мазков (доля личного участия 30%). Статистическая обработка исследования проведена совместно с сотрудниками кафедры «Информатики и статистики в медицинских исследованиях» СПб МАЛО (доля личного участия 80%). Анализ, интерпретация, формулировка
выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором (доля личного участия 80%).
Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются в повседневной практике работы отделения реанимации новорождённых ДГБ №17 им. Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербурга.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на II съезде межрегиональной Ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (Архангельск, 2003); на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2003); на IV научно-практической конференции «Молодые учёные Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2004); на конференции памяти профессора Э.К.Цыбулькина «Э.К.Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (Санкт-Петербург, 2004); на общеврачебной конференции в ДГБ №17 им. Св. Николая Чудотворца (Санкт-Петербург,2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 45 рисунками и 8 микрофотографиями. Библиография включает 26 источников отечественной и 118 зарубежной литературы.
