Введение к работе
Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость ОПН обусловлена не только частотой, но и тем, что она наблюдается у людей преимущественно молодого возраста и, несмотря на прогресс е лечении, летальность при ряде форм достигает 40 (И.О. Стернин, 1971; И.И.Шиманко, 1977; Г.А.Рябов, 1979; Г.П.Кулаков, I9S2; В.М.Ермоленко, 1986; П.С.Серняк и соавт., 1988; Хіідк-иал, 1980; Brenner et al., 1933; Schuster , 1986).
Неуклонное прогрессировать нарушений регулирующей функции почек при ОПН приводит к тяжелому расстройству гомеостаза, избыточном;,' накоплению в организме эндогенных токсинов, препятствующих нормальному функционированию внутренних органов (Б.Д. Верховский и соавт., 1976; Н.И.Габриэлян и соавт., 198I, 1983; Н.К.Пермяков, Л.Н.Зимина, 1982; Dzurifc et al., 1973i JKydlik: et al., 1982; Homana et al., 1985).
Анализ литературы показал, что успех лечения ОПН связывается, в основном, с применением гемодиализа. В работах, посвященных различи it аспектам интенсивной терапии, отмечаются противоречия в показаниях и сроках назначения необходимых методов. Практически отсутствует, за редким исключением, единая система этапного лечения больных с ОПН, нет единого' тактического подхода в использовании консервативных и экстракорпоральных методов ло предотвращению избыточного образования и накопления эндотоксинов, повышению их элиминации и снижению клинических проявлений уремического токсикоза.
Отсутствие индивидуального дифференцированного подхода к лечению больных с ОПН различной этиологии, недостаточный учет различных сторон сложного и не вполне изученного патогенеза гуморальных нарушений, обусловливающих функциональные расстройства, и осложнения заболевания, являются основными причинами неудовлетворительных результатов.
Все вышеизложенное определило необходимость патогенетического обоснования и разработки интегральной и дифференцированной комплексной интенсивной терапии больных с ОПН; основанной на новых данных о природе и роли токсемии, взаимосвязи консервативного лечения и методов внепочечного очищения крови во всех периодах болезни, с учетом этиологического фактора, тяжести течения болезни и сопутствующих осложнений, эффективности отдельных методов и их влияния на физиологические параметры организма.
Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом
научно-исследовательских работ Белорусского государственного института усовершенствования врачей (гос. J,': 01.86.0030299).
Цель, исследования. Целью настоящего исследования явилос патогенетическое обоснование к разработка интегральной и дкЗ ференцированной комплексной интенсивной терапии больных с ОНИ, включающей консервативные и экстракорпоральные методы j чения, с учетом отиологического фактора, тяжести течения болезни и сопутствующих осложнений, эффективности отдельных Кб годов к их влияния на физиологические параметры организма.
Задачи исследования.
-
Исследовать е эксперименте влияние острой илемни почек на Бмаиваемость животных, морфологическую структуру и функциональное состояние органа, динамику содержания в них простагландином Eg и ?2g/: , циклических нуклео гидов АМ2> и ГЛі актиьность гипофиз-надпочечниковой системы и обмен лйпидов і постиаюыическом периоде.
-
Установить возможность повышения резистентности тканей почек к ишемии и коррекции постилемических нарушений фаі ^апологическими препаратами с различным механизмом действия.
-
Изучить структуру и особенности течения ОШ в' Белорз сии б зависимости от этиологического фактора, периода болезі и клинического течения.
-
Выяснить роль пептидов со средней молекулярной массе в патогенезе развития синдрома эндогенной интоксикации при 0121, причины их избыточного образования и накопления в организме. Разработать простой приемлемый для клиники способ определения уровня среднемолекулярных пептидов и контроля зффі« ткзности детоксикационных процедур.
-
Определить показания к лечению ОПН при помоци ередеї снижающих избыточное образование и накопление продуктов метг болизма или активирующих ренальный и экстраренальшй пути к> элиминации.
-
Дать сравнительную оценку методам внепочечного очіще кия крови и определить оптимальные способы детоксикации с у-тод! причин и индивидуальных особенностей течения ОПН.
-
Провести сравнительное изучение эффективности комлле ной интенсивной терапии больных с ОЛН различной этиологии, с вованлой на интеграции и дифференциации.
Научная новизна. В работе развивается новое научное направление, основанное иа интеграции и дифференциации комплексной интенсивной терапии большое с ОПН различной этиологии, Еключающей консервативные и экстракорпоральные методы, направленные на нормализацию гомеоетаза, предотвращение избыточного образования и накопления низко- и среднемолекудярных метаболитов с учетом этиопатогенетических особенностей клинического течения болезни, эффективности отдельных методов и их влияния на физиологические параметры организма.
Впервые проведено комплексное исследование морфологической структуры и функционального состояния почек, содержания в них простагландинов Е и F^ » циклических нуклеотидов MS? и ГМЗ>, состояния гипофиз-надпочечниковой системы и обмена липи-дов, их взаимодействие при экспериментальной 0]Ш, вызванной острой ишемией.
Показана возмоеность повышения резистентности тканей почек к ишемии л коррекции постишемических нарушений фармакологическими препаратами с различным механизмом действия.
Впервые изучена структура и особенности течения ОПН в Белоруссии, определены принципы применения активных методов лечения больных на разных госпитальных этапах.
Предложен новый способ определения уровня эндогенной интоксикации. Установлена корреляция клинической симптоматики уремического синдрома с концентрацией в крови эндотоксинов белковой природы.
Сформулированы и клинически обоснованы критерии оценки степени интоксикации, прогнозирования осложнений и эффективности детоксикации.
Доказано, что основным патогенетическим механизмом избыточного образования и накопления токсичных среднемолекуляр-ных пептидов являются активация эндогенного протеолиза,-на- рушение белкового обмена и выделительной функции почек.
Впервые в клинической практике установлена эффективность консервативного лечения ОПН средствами, снижающими избыточное образование и накопление эндотоксинов со средней молекулярной массой, показана высокая эффективность гипербарической оксигенации, гастроэнтеросорбции и стимуляции деятельности викарных органов, способствующих снижению токсикоза.
Изучена эффективность основных методов внепочечного очи-
цєния крови и разработан индивидуальный подход к использованию их с учетом причин и особенностей течения ОПН, эффективности отдельных методов и их влияния на физиологические параметры организма.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии, основанной на интеграции и дифференциации. Доказано, что ранняя активная комплексная детоксикация и коррекция го-меостаэа являются решающими факторами профілактики к лечения осложнений, снижения летальности больных с ОПН различной этиологии.
Практическая ценность.
-
Показана возможность ускоренной адаптации тканей почек к ишемии фармакологическими препаратами, разрешенными для клинического применения, коррекции постшіемических нарушений, восстановления диуретической функции и снижения гибели экспериментальных иивотных.
-
Разработан экспресс-метод определения среднемолекуляр-ных .пептидов, позволяющий контролировать уровень образования
и накопления их в крови больных с ОПН.
-
Использованные способы консервативного лечения ОПН лекарственными средствами и физио-терапевтическшк методами высокоэффективны и доступны для их применения в стационарах любого профиля.
-
Определены критерии оценки и прогноза эффективности консервативного лечения и внепочочного очищения крови по ряду показателей уремического токсикоза.
-
Разработана комплексная патогенетическая интенсивная терапия больных с ОПН различной этиологии, основанная на интеграции и дифференциации консервативного лечения и внепочеч-шх метсдов детоксикации, позволившая снизить летальность с
39,87 до 22,22%.
6. Определены основные причины наиболее часто ведущие
к неудовлетворительным результатам.
Внедрение. Предложенные: способ определения пептидов для диагностики и контроля тяжести эндогенной интоксикации и эффективности дєтоксикационїшх процедур» принципы и методы комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии внедрены в практику работы больницы скорой медицинской
ломоци г.Ь'ипска, Брестской, Витебской, Гомельской, Гродненской, Минской и 1'огилевской областных больниц. Основные положения исследования включены в лекции и практические занятия для курсантов па кафедрах анестезпологип-рсазгикаталогни и урологии Белорусского института усовершенствования врачей.
Министерством здравоохранения БССР издана инструкция по применению способа "Определение пептидов для диагностики и контроля тяжести эндогенной интоксикации и эффективности де-токеккационкых процедур" (І9Ш).
По материалам диссертации подано и защищено одно изобретение .и 3 рационализаторских предложения.
Дрлокенкя, вьиюси:,!ь:е іга агадіту.
-
Одночасо-вая тотальная пиемия обоих почел приводит к парулокга морфологической структури и диуретической функции, к изменении содержания в них проставлю (ідш-гов Е и Г^ , циклических нукяеэт-кдав -Д.'Й к Г»й, дпекоардинации деятельности Г-шофкз-падпочечниковой системы и дисбалансу обмена дкпидов.
-
Применение фармакологических препаратов ( t* -токоферол, кавкнтон, кяофелин, лропранолол) яри экспериментальной 01111 способствует ускорению адаптации тканей почек к действию клемни и гипоксии, нормализации баланса ерстстатлаццинов и циклических цуклеоткдов. Бри их применении, одновременно с трансформацией основных симптомов ОПН, уровень концентрации гормонов и липидов становится близким к физиологической норме, уменьшается гибель экспериментальных животных.
-
Одним из -седуцих патогенетических факторов уремии является избыточное образование и накопление в организме больных с ОНИ продуктов деградации белка с малой и средней молекулярной массой, препятствующих нормальному функционированию жизненно важных органов. ' .
4* Патогенетическая интенсивная терапия больных с .ОПН различной этиологии должна быть комплексной, направленной на предотвращение избыточного образования и накопления уремических токсинов, повывающей естественную экскрецию их из организма ренальпым и окстрзренальным путями, обеспечивающей их элиминацию методами ькепочечного очищения крови.
5. Интеграция и дифференциация комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии», включапцей консервативные и гжетрпкорперальные-методы, с учетом стиопатогене-
тических особенностей клинического течения болезни и эффективности отдельных методов, обеспечивает раннее восстановление функции почек и коррекцию гошостаза, способствует улучшению клинических результатов.
ішробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983), ІУ конференции анестезиологов-реаниматологов Литовской ССР (Вильнюс, 1985), I съезде акушеров-гинекологов Белорусской ССР (Минск, 1985), XI международном симпозиуме анестезиологов-реаниматологов социалистических стран (Киев, 1986), I научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Армянской ССР (Ереван, 1986), П конференции анестезиологої реаниматологов Таджикистан (Душанбе, 1987), У съезде анестезиологов-реаниматологов Украинской ССР (Ворошктовград, 1988), ІУ республиканской конференции Украинской ССР "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия" (Донецк, 1988), ІУ конференции урологов и нефрологов Белорусской ССР (Минск, 1989), УП научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Чимкент, 1989), I Всесоюзной -конференции "Острые токсикозы в клинической практике" (Баку, 1989), ІУ Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (Одесса, 1989), международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1989), 2-х заседаниях республиканского и 3-х заседаниях Минского городского и областного научного общества анестезиологов и реаниматологов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в журналах, союзных и республиканских трудах съездов и конференций, научных сборниках, получено авторское свидетельство (а.с. * 1492277, 1989).
Объем и структура, диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации изложен на 276 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 97 р: сункамк, цифровой материал исследований представлен на 172 таї лицах (43 в приложении). Указатель литературы включает 282 от< чественнпх и 276 иностранных источников.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологи:
Г7 С
(заведующий - доктор медицинских наук, профессор И.З.Клявзу-ник) и центральной научно-исследовательской лаборатории (руководитель - доцент М.Н.Романчак) Белорусского государственного ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей (ректор - заслуженный деятель науки БССР, доктор медицинских наук, профессор - А.В.Руцкий).
