Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме Ярошецкий Андрей Игоревич

Введение к работе

Актуальность проблемы

Травматизм - одна из актуальных проблем современного общества. Это определяется постоянным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации, причем подавляющее большинство пострадавших от травм – люди молодого возраста и дети. По данным ВОЗ в год в мире от травмы погибает до 2 млн. человек. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения – главная причина смерти (Гиршин С.Г., 2005; Журавлев С.М. и соавт., 1999). В 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма (Гиршин С.Г., 2005; Селезнев С.А. и соавт., 2004). Оценивая ущерб от политравмы, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф. и соавт., 2001).

По данным В.П. Охотского и соавт. (1997), летальность при изолированной травме составляет 1,5-2%, при политравме – 28,6%. При тяжелых политравмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах (ТЧМТ) летальность достигает 90-100%.

Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику, оценить эффективность хирургического и лекарственного лечения, экономически обосновать целесообразность того или иного метода терапии, а также планировать ресурсы здравоохранения.

Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелой политравме является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал.

Прогнозирование – многоэтапный процесс, основанный на современных статистических методах. Для начального этапа прогнозирования производят выявление корреляционных связей с вероятностью летального исхода с последующим многофакторным линейным или логистическим регрессионным анализом. Проверка качества прогноза осуществляется при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) – оценки разрешающей способности прогностической модели (площадь под характеристической кривой), анализа зависимости частоты истинноположительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения шкалы (точки разделения) на характеристической кривой.

Проблема оценки прогноза исходов и осложнений при тяжелой политравме остается нерешенной, так как в основном прогностические системы в отделении реанимации разрабатываются для больных хирургического, нейрохирургического, кардиохирургического и терапевтического профиля, а многие работы, посвященные прогнозу у пациентов с тяжелой политравмой, не используют интегральные шкалы-системы оценки тяжести состояния. Лишь единичные публикации касаются значимости шкал в траматологии. К сожалению используемые в реанимационной практике стандартные шкалы оценки тяжести состояния (такие как APACHE II – Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний, SAPS – Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная шкала острых физиологических изменений), а также специально разработанные для травматологии шкалы (такие как TRISS – Trauma Injury Severity Score- Шкала оценки тяжести травмы, ISS – Injury Severity Score, RTS – Revised Trauma Score) не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой политравме (M.Vassar et al., 1999; E. Hannan et al, 1999; R.Lefering et al., 1997).

Анализ литературы показывает, что по проблеме оценки прогноза при тяжелой политравме существует ряд неразрешенных вопросов:

1. Прогнозирование исхода тяжелой политравмы в первые сутки при помощи объективных шкал несовершенно.

2. Не разработано прогнозирование осложнений травмы по шкалам-системам оценки тяжести состояния.

3. У больных с тяжелой политравмой не разработаны протоколы терапии, основанные на прогнозе результатов лечения.

4. Отсутствуют исследования по оценке эффективности проводимой терапии по интегральным шкалам-системам.

Эти вопросы и послужили побудительной причиной настоящего исследования и опредилили его цель и задачи.

Цель исследования - разработка систем прогноза исхода и осложнений тяжелой политравмы для оптимизации лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить практическую значимость использования шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго – Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score – Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов лечения у пациентов с тяжелой политравмой.

2. Определить возможность прогнозирования легочных осложнений тяжелой политравмы (пневмонии, острого повреждения легких (ОПЛ)/острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)) и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) по исходной тяжести состояния, оцененной по шкалам APACHE II и SAPS II и шкалам органной дисфункции (SOFA и MODS).

3. Выявить независимые факторы прогноза (предикторы) летального исхода при тяжелой политравме.

4. Оценить возможность создания алгоритма терапии в зависимости от исходной тяжести состояния.

5. Оценить эффект проводимой терапии при помощи шкал органной дисфункции (SOFA или MODS) у больных с тяжелой политравмой.

6. Определить возможность прогнозирования длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и общей продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у пациентов с тяжелой политравмой по интегральным шкалам оценки тяжести состояния.

Научная новизна

1. Впервые в клинической практике у больных с тяжелой политравмой дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS,

2. Впервые у пациентов с тяжелой политравмой с использованием современного статистического анализа (ROC-анализа - анализа рабочих характеристических кривых) оценена значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS для прогнозирования исходов и определена чувствительность и специфичность этих шкал,

3. Впервые для разработки тактики эффективной стартовой терапии при политравме использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал,

4. Разработаны оригинальные прогностические индексы для пострадавших с тяжелой политравмой (первых суток тяжелой травмы – MTPI₁ - Multiple Trauma Prognostic Index - и динамический прогностический индекс - MTPI_dyn), оценена их разрешающая способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа,

5. Впервые оценена прогностическая значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS при развитии легочных осложнений тяжелой политравмы (пневмонии, ОПЛ/ОРДС), выполнен расчет предполагаемой длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ.

Практическая значимость

При помощи анализа характеристических кривых (анализа взаимозависимости чувствительности и специфичности, ROC-анализа) выявлено, что используемые шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS в первые сутки не позволяют точно оценить прогноз у больных с тяжелой политравмой. На основании ROC-анализа разработаны прогностические индексы тяжелой травмы, обладающие высокой разрешающей способностью в отношении прогноза неблагоприятного исхода, позволяющие в первые сутки определить прогноз заболевания.

Разработана система, позволяющая достаточно точно прогнозировать развитие легочных осложнений, необходимой длительности проведения ИВЛ и общей продолжительности лечения больных с тяжелой политравмой в ОРИТ.

Показано, что при условии адекватного интенсивного лечения развитие острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома после тяжелой политравмы не оказывает влияния на летальность, а лишь увеличивает длительность ИВЛ и общую продолжительность пребывания больного в ОРИТ.

Установлено, что шкалы SOFA и MODS позволяют объективно оценивать эффект респираторной терапии, вносить соответствующие изменения в ее режим.

Показано, что исходная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II может быть основой алгоритма стартовой антимикробной терапии у больных с тяжелой политравмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование интегральных шкал APACHE II и SAPS II у пациентов с тяжелой политравмой не дают возможность объективно оценить прогноз. С этой целью целесообразно динамическое определение тяжести состояния по шкалам полиорганной дисфункции (SOFA или MODS), а при сочетанной тяжелой черепно-мозговой травме - по шкале комы Глазго.

2. Разработанные прогностические индексы тяжелой политравмы позволяют использовать их для выбора тактики эффективной терапии у пациентов после тяжелой травмы.

3. Возможность прогнозирования у больных с тяжелой политравмой осложнений и длительности лечения в отделении интенсивной терапии имеет большое медико-экономическое значение.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы прогнозирования исходов и осложнений при тяжелой политравме при помощи интегральных шкал оценки тяжести состояния, выбор стартовой антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II и оценка эффекта респираторной терапии при помощи шкал SOFA и MODS применяются в ОРИТ и послеоперационной палате интенсивной терапии Городской клинической больницы №7 г. Москвы, отделении анестезиологии-реанимации №1 Городской клинической больницы №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, отделении интенсивной терапии Городской клинической больницы№31 г.Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. 25-ом Международном симпозиуме по интенсивной и экстренной медицине (International Symposium On Intensive Care And Emergency Medicine) (Брюссель, 2005).

2. II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005).

3. II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006).

4. VI Всеармейской конференции «Инфекции в хирургии военного и мирного времени» (Москва, 2006).

5. Объединенной научно-практической конференции курса анестезиологии-реаниматологии и антимимкробной терапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии им С.И.Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. И.М.Сеченова» и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «ММА им. И.М.Сеченова».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 34 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 33 таблицами, 51 рисунком.

Похожие диссертации на Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме

Эффективность шкал оценки тяжести состояния и сверхмедленные биопотенциалы в прогнозе летальности у реанимационных больныхАрзуманян Ваан Мелсович

Мониторинг коматозных состояний методом отдаленного прогнозаБелкин, Андрей Августович

Мониторинг вариабельности параметров центральной и перферической гемодинамикив определении прогноза интенсивной терапии критических состоянийМозгунов Евгений Васильевич

Динамическая оценка степени тяжести, прогноза и эффективности интенсивной терапии острых отравлений психотропными препаратами с помощью математического анализа ритма сердцаВоробьев Игорь Иванович

Использование математического анализа ритма сердца для оценки степени тяжести и прогноза острых отравлений некоторыми токсикантамиФедоренко Татьяна Гариевна

Оценка факторов риска, тяжести и прогноза персистентной органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитомМедведев, Олег Игоревич

Оценка информационной значимости отдельных компонентов метаболического мониторинга в раннем прогнозе тяжелой черепно-мозговой травмыБолтаев Павел Геннадьевич

Оценка состояния питания и эффективности парентерального питания с помощью биоэлектрического импедансного анализа у больных раком желудка и толстой кишкиДербугов Виктор Николаевич

Интегральная оценка состояния больных и прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детейКизилов Алексей Владимирович

Критерии оценки состояния мозгового кровотока и их прогностическое значение при лапароскопических операцияхАронов Борис Зиновьевич