Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в настоящее время представляет значительный интерес. Это обусловлено с одной стороны широким распространением ишемической болезни сердца (ИБС) среди населения, с другой – внедрением инвазивных методов диагностики и лечения коронароатеротромбоза.
В структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний ИБС занимает лидирующее место как в экономически развитых странах, так и в странах с развивающимся и переходным типом экономики. Для второй группы стран, где проживает 85% населения мира, характерна самая высокая смертность от сердечнососудистых заболеваний, составляющая 58%, из которых 48% приходится на ИБС (A.D. Lopez, 2006).
В Российской Федерации в 2009 году зарегистрировано около 520000 случаев ОКС, среди которых инфаркт миокарда составил 36,4%, нестабильная стенокардия – 63,6%. Затраты российского здравоохранения на пациентов с ОКС в 2009 г. составили около 21 млрд. рублей, а суммарный экономический ущерб превысил 70 млрд. рублей в год. Большую его часть представляют экономические потери, связанные с преждевременной смертностью мужчин трудоспособного возраста (А.В. Концевая и соавт., 2011).
Широкое использование транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий как метода реваскуляризации при ОКС обусловило ряд особенностей ведения данного контингента больных в раннем послеоперационном периоде (Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, 2008). Наибольший интерес представляет необходимость применения сопровождающей антитромбоцитарной терапии, эффективность которой может быть существенно снижена в связи с возникновением побочных эффектов и резистентностью к ацетилсалициловой кислоте и тиенопиридиновым производным. В связи с гетерогенностью причин, частота резистентности к аспирину в разных исследованиях колеблется от 5
до 60%, в зависимости от используемых критериев, для клопидогреля этот показатель составляет 4 – 22% (Н.А Грацианский, 2008; M. Cattaneo, 2007; D.J. Fitzgerald, 2007).
Решение данной проблемы в клинической практике возможно за счет повышения нагрузочных доз препаратов. Однако отсутствуют исследования, подтверждающие безопасность назначения таких дозировок. Помимо этого, они сопряжены с пропорциональным возрастанием риска побочных эффектов (Р.М. Шахнович, 2010; J.R. Kapoor, 2009; S.C. Khalique, 2009). Таким образом, проблема резистентности к антиагрегантам является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Вместе с тем на сегодняшний день хорошо изучены эффекты воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на систему гемостаза и тромбоцитарную активность, которые заключаются в улучшении деформируемости мембран эритроцитов, улучшении реологических свойств крови, снижении агрегационной способности тромбоцитов, активации фибринолиза, вазодилятации, повышении скорости периферического кровотока (А.В. Кочетков и соавт., 2004).
Наиболее эффективной и универсальной методикой лазерной терапии является внутривенное лазерное облучение крови. Помимо фотогемомодифицирующего действия для него характерны: положительное влияние на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов, отсутствие выраженных побочных эффектов, а также возможность комбинации с другими лечебными методами.
Учитывая изменение агрегационных свойств тромбоцитов под влиянием лазерного излучения на клеточном уровне, представляется перспективным его применение у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), резистентных к антитромбоцитарным препаратам, что явилось предметом настоящего исследования.
Цель: повысить эффективность интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, в раннем периоде после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Задачи:
-
Провести клиническую характеристику различных вариантов течения острого коронарного синдрома после интервенционного вмешательства на фоне традиционной антитромботической терапии.
-
Определить лабораторные критерии выявления резистентности к антиагрегантам у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства.
-
Оценить динамику наиболее информативных показателей, характеризующих систему гемостаза и состояние миокарда у больных с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, после интервенционного вмешательства.
-
Оценить эффективность включения эндоваскулярного лазерного облучения крови в схему комбинированной антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к антиагрегантам.
Научная новизна
Разработан дифференцированный подход к интенсивной терапии больных с острым коронарным синдромом в раннем периоде после чрескожного коронарного вмешательства с целью профилактики тромботических осложнений.
Изучена эффективность включения эндоваскулярного лазерного облучения крови в антитромботическую терапию больных с острым коронарным синдромом в раннем периоде после чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к антиагрегантам.
Произведена сравнительная оценка эффективности традиционной антитромботической фармакотерапии и комбинированной терапии, включающей эндоваскулярное лазерное облучение крови, у пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам.
Практическая значимость
Произведена верификация степени риска резистентности к антитромбоцитарной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства.
Повышена эффективность интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к антиагрегантам, путем использования эндоваскулярного лазерного облучения крови.
Разработана схема комбинированной антитромботической терапии данного контингента больных, позволяющая улучшить клинико-лабораторные и функциональные параметры.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование традиционной антитромботической фармакотерапии у пациентов с острым коронарным синдромом, имеющих резистентность к антиагрегантам, не обеспечивает оптимальные параметры системы гемостаза.
-
Анализ показателей агрегации тромбоцитов у данной категории больных позволяет оценить эффективность антитромботической терапии.
-
Использование эндоваскулярного лазерного облучения крови в составе комбинированной антитромботической терапии пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, после чрескожного коронарного вмешательства позволит оптимизировать лабораторные и функциональные показатели.
Реализация работы
В результате проведенного исследования разработана схема комбинированной антитромботической терапии пациентов с острым коронарным синдромом после экстренного чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к ацетилсалициловой кислоте и тиенопиридиновым производным с использованием фармакологических препаратов антитромбоцитарного действия и эндоваскулярного лазерного облучения крови. Данная схема внедрена в лечебную работу отделений: кардиологического и кардиологического для больных инфарктом миокарда ГУЗ ВОКБ №1, кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №3.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии ИДПО, анестезиологии и реаниматологии, терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликованы в печати 10 научных работ в виде научных статей, тезисов и методических рекомендаций, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ВГМА, доложены на симпозиуме НИИ общей реаниматологии РАМН «Фармакотерапия критических состояний» в рамках XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2011), научно – практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2011), научно – практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология, и практика» (Воронеж, 2011), заседании Воронежского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (Воронеж, 2011).
Структура и объем работы
Похожие диссертации на Интенсивная терапия больных с острым коронарным синдромом после прямой реваскуляризации на основе комбинированной коррекции системы гемокоагуляции
