Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время в РФ заболеваемость острой внебольничной пневмонией колеблется в пределах 14 - 15%, а общее число заболевших составляет более 1 500 000 человек в год По данным зарубежных исследований, приводимых в отечественных обзорах, заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется в более широких пределах и составляет от 1% до 12% у лиц молодого возраста, достигая 44% у лиц старших возрастных групп (Синопальников А И., 2004, Чучалин А Г , 2006)
В Саратовской области отчетливо отмечается тенденция роста заболеваемости внебольничной пневмонией, причем наблюдается увеличение числа случаев распространенных форм воспаления легких Так, в 2003 году заболеваемость внебольничной пневмонией составила 4 948 человек, тогда как в 2004 году - 4 958 человек, а в 2005 году абсолютное число заболевших внебольничной пневмонией в Саратовской области составило уже 5 164 человека
В Саратовской области в 2004 году от острой распространенной пневмонии умер 471 человек, а в 2005 году - 554 человека.
Увеличение заболеваемости острым воспалением легких происходит, несмотря на широкое внедрение новых антибактериальных препаратов, методов детоксикации, а также инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки (Кассиль Л В , 1994, Гальперин Ю С , Кассиль В Л, 1996; Lachmann В., 2000; Zang Н, Rameri V , Slutsky А , 2000)
Методы проведения интенсивной терапии указанной группы больных достаточно традиционны и включают базовые направления этиологическое и симптоматическое. Так, первое направление решается на основе деэскалационного принципа применения различных антибактериальных препаратов, а второе - широкого использования санационных технологий по восстановлению проходимости трахеобронхиального дерева, наиболее инвазивным из которых является фибробронхоскопический Проводятся лечебные мероприятия по восстановлению неспецифической иммунорезистентности (Сидоренко С В , Яковлев С В , 2003, Чучалин А Г., 2006)
Применяются различные варианты детоксикации организма в форме гемосорбции, плазмофереза, ультрафильтрации и других видов Однако экстракорпоральные методы детоксикации часто требуют искусственного снижения свертываемости крови, что, как правило, усугубляет состояние больного и может привести к летальному исходу (Садчиков Д В , 1989,1990, Вольских А Н , Тулупов А Н , 1994; Вельских А Н., Костюченко А Л, 1995; Христолюбова Е И , 2002)
Обязательным элементом интенсивной терапии тяжелого воспаления легких является респираторная поддержка больного, начиная от простых методов оксигенотерапии до применения искусственной вентиляции легких как инвазивными, так и неинвазивными способами. Однако понятно, что методы респираторной поддержки в основном ориентированы на поддержание внешнего газообмена ценою неизбежного повреждения эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что, в конечном итоге, довольно часто ведет к распространению воспалительного процесса в легких (Синопальников А И, Дмитриев Ю К , 2000, Руднов В А, 2001; Ершов А Л, 2004, Fagon J Y., Chastre J , Wolff M , 2000, Lerma A., 2001; Liu J M, Evander E., 2001, Otsubo E., Inmajiri К, 2002; Pinhu L. et al., 2003, Resnik N et al, 2003; Sedeek K. et al, 2003; Vlahakis N.E. et al., 2003, Vreugdenhil H.A et al, 2004)
В большинстве работ, посвященных интенсивной терапии при острой распространенной пневмонии (ОРП), отсутствуют рекомендации по коррекции гемодинамических изменений малого круга кровообращения, в частности, легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), которая неизбежно развивается при воспалении легких (Трубников ГВ, 2001, Марини Д.М, Уиллер А П , 2002, Алекса В И, Шахитин А.И , 2005)
Кроме того, мало изучены взаимовлияния гемодинамик малого и большого кругов кровообращения при острой распространенной пневмонии, что не позволяет селективно вмешиваться в коррекцию гемодинамики при проведении интенсивной терапии у этой категории больных
Таким образом, рост заболеваемости ОРП, увеличение ее частоты в структуре больных отделений реанимации и интенсивной терапии с высоким уровнем летальности послужили основанием для цели данного исследования
Цель исследования: разработка метода интенсивной терапии больных ОРП на основе целенаправленной коррекции гемодинамики малого круга кровообращения и оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Задачи исследования
Определить частоту встречаемости ОРП у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также структуру больных по полу, возрасту, распространенности процесса в легких и тяжести клинического течения
Изучить гемодинамику малого круга кровообращения у больных острой распространенной пневмонией и определить ее связь с распространенностью процесса в легких, уровнем эндотоксемии, наличием осложнений и тяжестью клинического течения
3 Изучить степень ЛАГ при остром распространенном воспалении легких и ее связь с гемодинамикой большого круга кровообращения
4. Определить влияние степени ЛАГ на вентиляционно-перфузионные отношения в легких, величину венозного внутрилегочного шунта и артериализацию венозной крови
5 Разработать методику интенсивной терапии больных ОРП на основе целенаправленной оптимизированной коррекции ЛАГ
Научная новизна
1. Определены частота встречаемости ОРП в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также структура больных по полу, возрасту, распространенности процесса в легких, степени эндогенной интоксикации и тяжести течения заболевания, установлена их взаимосвязь
Впервые установлена степень взаимосвязи гемодинамики малого круга кровообращения у больных со степенью распространенности пневмонии, с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, величиной внутрилегочного венозного шунта, артериализацией венозной крови, а также с уровнем эндотоксемии, наличием осложнений и тяжестью клинического течения заболевания
Установлено взаимоотношение ЛАГ и показателей гемодинамики большого круга кровообращения при ОРП
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень выраженности ЛАГ достоверно зависит от распространенности пневмонии, степени воспалительной эндотоксемии и формы гемодинамики большого круга кровообращения
2 Внутривенное введение нитратов по разработанной методике у больных ОРП позволяет снизить минутный объем кровотока и ОЛСС, степень ЛАГ, внутрилегочный венозный шунт и уменьшить степень артериальной гипоксемии.
Предложенный метод интенсивной терапии позволяет быстрее получить положительную динамику по распространенности воспалительного поражения легких, уменьшить эндотоксемию и сократить применение искусственной вентиляции легких, а в совокупности - сроки интенсивной терапии
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 26 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС, анестезиологии и реаниматологии, хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 статей, одна в центральной печати
Практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования результаты, позволяют оптимизировать интенсивную терапию больных ОРП при тяжелом клиническом течении болезни Установленные уровни ЛАГ дают основания для принятия лечебно-тактического решения по коррекции вентиляционно-перфузионных отношений в легких и снижении внутрилегочного венозного шунта, что, в конечном итоге, уменьшает артериальную гипоксемию, степень и распространенность воспалительного процесса в легких.
Кроме того, нормализация легочного газообмена на основе сохранения
вентиляционно-перфузионных отношений позволяет избежать
взаимоотягощающего влияния гипоксемии и эндотоксемии, что значительной степени улучшает состояние больных.
Установленные факты, подтверждающие неизбежность ЛАГ у больных распространенными формами воспаления легких, позволяют считать ее критерием тяжести распространенной пневмонии, что предложено впервые
Оптимизация интенсивной терапии больных ОРП на основе непрерывного внутривенного дозированного применения нитратов, позволяет осуществлять коррекцию гемодинамики малого круга кровообращения, в частности ЛАГ, и сокращает необходимость применения ИВЛ, что, в свою очередь, позволяет избежать закономерных осложнений при распространенных поражениях легких и уменьшает сроки пребывания больных в ОРИТ
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты диссертации послужили основанием для написания информационного письма, а также учебно-методических рекомендаций по ИТ больных ОРП Кроме того, установленные факты используются анестезиологами - реаниматологами в повседневной практике ОРИТ ОКБ и ММУ-1 г. Саратова
Структура и объем диссертации
![Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс]](/i/i/4452/187753.png "Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс] Кузин Владимир Викторович")
