Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность исследования связана с клиническим и социальным значением проблемы поиска оптимальных вариантов наркоза, направленных на выбор препаратов, при котором снижаются или полностью предупреждаются нежелательные эффекты анестезиологического пособия на организм больного.
Во время проведения анестезии и операции больной испытывает воздействие анестезиологического и хирургического стрессов, поэтому у больных могут развиваться различные осложнения. Для своевременной диагностики и проведения лечебных мероприятий врачу необходимо постоянно получать информацию о состоянии функций организма. У тяжелых больных операции проводят с искусственной вентиляцией легких, поэтому система дыхания получает постоянную поддержку. Сердечнососудистую систему готовят к анестезии и операции в зависимости от исходного фона. Несмотря на широкое применение миорелаксантов на фоне воздействия различных наркотических препаратов, проводимость в нервно-мышечных синапсах, как правило, (из-за неоснащенности лечебных учреждений) до операции не определяют.
С увеличением сложности и длительности анестезиологического пособия повысился риск анестезии, что поставило перед анестезиологической службой задачу добиваться большей безопасности проведения наркозов (Орлов В. Я., 1997; Флеров Е.Ф. и др., 1997; Шведов Е.П., 1997; Полушин Ю. С, Левшанков А. И., 1998; Страшное В.И., 1998; Бунятян А. А. и др., 2000; Зильбер А. П., 2001; Лихванцев В. В., 2002; Молчанов И. В., 2002; Старченко А. А. и др., 2003).
Один из ответственных периодов наркоза - вводный наркоз. В связи с появлением новых анестетиков, а также разработкой многокомпонентных видов обезболивания задачи, связанные с введением в наркоз стали решать успешнее. Интерес к «проблеме вводного наркоза» не ослабевает. Это объясняется тем, что до настоящего времени среди этапов общей анестезии самые серьезные и наиболее часто встречаемые осложнения приходятся именно на этот этап общего обезболивания (Дамир Е. А., 1961; Дарбинян Т. М. и др., 1973; Поздняков В. И. и др., 1984; Чибуновский В. А., 1984; Трекова Н. А. и соавт., 1997, 2000; Dundee I. W., 1971, 1974; Conahan Т. S., 1975; Frencis R. J .et al., 1998; Rego M. M. et al.,1998).
"ЭДН
ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| вИБДИОГЕКА CII«Tf| O»
Отсутствие идеального анестетика (высокая терапевтическая широта, быстрое наступление наркотического сна, управление глубиной наркоза, быстрое выведение из организма, отсутствие побочных эффектов, доступная цена) вынуждает анестезиологов вести поиск наиболее рациональных сочетаний препаратов для решения проблемы вводного наркоза, с учетом характера заболевания и компенсаторных возможностей организма (Костюченко А. Л. и др., 1999). За последние годы арсенал средств, применяемых во время вводного наркоза, пополнен рядом внутривенных анестетиков, нейролептиков. Каждый из препаратов, обладая рядом преимуществ, имеет свои, порой не менее существенные, недостатки, которые не позволяют считать их универсальными средствами для вводного наркоза. Это относится к кетамину, дормикуму, пропофолу, рогипнолу, бриеталу и другим препаратам (Бунятян А. А., 1982; Ершов Н. Г., 1992; Губкин И.М. и др., 1998; Женило В. М. и др., 1998; Шавырев Л. Б., 1998; Осипова Н. А., 1999; Михельсон В. А. и др., 2001; Острейков И. Ф. и др., 2001; Виноградов В. Л. и др., 2002; Казаникова А. Н., Лихванцев В. В. и др., 2002; Gold М. I. et al.1987; Kling D. et al. 1987; Price Ml. et al. 1992; James V. Bono et al. 1993; Rego M.M. Sa et al. 1997; Francis R. Jobus et al. 1998).
Один из важных критериев оценки безопасности любого анестетика -его влияние на сердечно-сосудистую систему. О преимуществах того или другого препарата, во время вводного наркоза, можно судить по изменению параметров гемодинамики, которые могут быть одним из объективных критериев безопасности вводного наркоза.
Следует признать, что оценка состояния системы кровообращения в период индукции довольно затруднительна. Это связано как с недостатком аппаратуры "удобной" для использования в операционной, так и с быстрой сменой этапов вводного наркоза. При поэтапном измерении артериального давления аппаратом Рива- Роччи, венозного давления аппаратом Вальдмана не всегда удается уловить быстрые и динамичные изменения кровообращения, происходящие в этот период. К тому же в повседневной практической деятельности артериальное давление измеряют обычно до индукции, а затем после интубации трахеи. Предполагается, что в этот период резких гемодинамических сдвигов не происходит, поэтому ряд препаратов, применяемых для индукции, а также некоторые широко распространенные методики вводного наркоза считаются положительными по их влиянию на кровообращение. Однако пристальное внимание к этому
важному этапу анестезии и совершенствование методов контроля за гемодинамикой позволяют выявить выраженные изменения в сердечнососудистой систехме: нарушение ритма и темпа сердечных сокращений, гипотонию, изменения сосудистого тонуса, кардиодепрессивное действие на миокард (Женило В. М. и др., 1984, 2001; Орлов В. Я. и др., 1993; Сариев А. К. и др., 1993; Костюченко А. Л. и др., 1998; Наймушин В. В., 2000; Lepage J.Y. etal. 1991; Kobayashi Т. etal. 1996).
Современные требования к обеспечению безопасности анестезиологического пособия предопределяют развитие методов интраоперационного мониторинга (Флеров Е.Ф. и др., 1997; Полушин Ю. С, Левшанков А. И.,1998, Бунятян А. А. и др., 2000; Молчанов И. В., 2002). Оценка нейромышечной проводимости стала необходимой с введением в анестезиологическую практику мышечных релаксантов и, прежде всего, из-за выявленных значительных колебаний чувствительности к ним больных. Однако, из-за сложности определения нейромышечной проводимости, этот тест в условиях операционной проводить затруднительно, что может приводить в ряде случаев к серьезным осложнениям. По- мере совершенствования средств мониторинга нервно-мышечного проведения оценка степени нейромышечного блока становится более доступной для анестезиологов. Для контроля действия миорелаксантов разработаны и применяют приборы, позволяющие: оценивать глубину нейромышечного блока, достаточную для проведения хирургического вмешательства; оценивать изменения характера нервно-мышечного блока при введении миорелаксантов на фоне действия других препаратов; определять оптимальное время для интубации и экстубации трахеи (Бугров А. В., и др., 1999, 2003; Прасолов Н. В. и др., 2002, 2003).
Несмотря на то, что для вводного наркоза предложено много средств, распространенным и наиболее доступным остается барбитуровый вводный наркоз (Уваров Б.С, 1968; Рябов Г.А, 1983; Полушин Б. С, Богомолов Б. Н., 1999). Гемодинамические сдвиги во время введения в наркоз барбитуратами могут быть причиной цепи патологических расстройств и поэтому постоянно остаются предметом многих исследований (Доморацкий Э. Я. и др., 1974; Дарбинян Т. М. и др., 1976;Трекова Н. А., и др., 1997, 2000; Федоровский Н. М. и др., 1998). Внимание исследователей и клиницистов в последнее время обращено на наркотическое вещество бриетал (МНН метогекситал -натрия)— барбитурат ультракороткого действия. Основание для этого - ряд
ценных свойств, присущих этому анестетику: быстрота и кратковременность гипнотического эффекта, широта терапевтического действия, отсутствие кумулятивных свойств и развития толерантности к препарату. В то же время, при введении бриетала отмечают выраженные изменения гемодинамики в большом круге кровообращения (Проничев Е. Ю., 1997; Hudson R. J. etal, 1983).
Попытки стабилизации гемодинамики во время вводного барбитурового наркоза известны. В прошлом предложено во время вводного барбитурового наркоза вводить хлорид кальция (Жигелис В. Л., 1968; Комендатова М. В., 1957; Орлов В. Я., 1965, 1980), кордиамин (Орлов В. Я., 1964, 1969), адреналин (Казанцев Ф. Н. ,1962). При исходно тяжелом состоянии Б. С. Уваров (1965), В. М. Виноградов и др. (1961), В. Я. Орлов (1967), Thornton Н. L. et al. (1965), Е. Ю. Проничев и др. (1997) предлагали больным в шоке различного генеза проводить вводный наркоз тиопенталом-натрия на фоне введения препаратов крови, плазмоэспандеров, глюкозо-солевых растворов в объеме, соответствующем тяжести данного шока. Аналогичные рекомендации при введении бриетала больным в травматическом шоке предлагает Проничев Е. Ю. и др. (1997).
Состояние функций организма во время вводного наркоза бриеталом в сочетании с миорелаксантами (сукцинилхолином и ардуаном) изучено не полностью, поэтому было предложено изучить состояние гемодинамики и нервно - мышечной проводимости на этапе вводного наркоза.
Тема работы включена в план исследований Рязанского
государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (номер
госрегистрации 01990002260).
Цель исследования Повышение безопасности больного во время проведения вводного наркоза бриеталом.
Задачи исследования Изучить изменения гемодинамики при проведении больным вводного наркоза бриеталом и тиопенталом - натрия по стандартной методике.
Изучить состояние гемодинамики у больных в период вводного наркоза бриеталом по разработанной методике.
Уточнить особенности развития нервно-мышечного блока после введения ардуана на фоне действия бриетала по стандартной методике.
Уточнить особенности развития нервно-мышечного блока после введения ардуана на фоне действия бриетала по разработанной методике.
Собрать аппаратный комплекс и адаптировать компьютерные программы для анализа показателей гемодинамики и состояния проводимости в нервно-мышечных синапсах в режиме реального времени.
Научная новизна исследования Впервые применена новая методика вводного наркоза бриеталом (Удостоверение на рацпредложение №1137, акт внедрения №1 от 2.09.2003 года, заявка на изобретение № 2003129055/14(030998) РФ.от 29.06.2003 г.-получено положительное решение от 29.09.2003 г). Определены изменения нервно - мышечной проводимости в синапсах во время вводного наркоза бриеталом и тиопенталом - натрия. Собран аппаратно-программный мобильный комплекс и разработаны 4 компьютерных программы для оценки показателей гемодинамики и нервно-мышечной проводимости в режиме реального времени. Исследовано состояние гемодинамики при проведении вводного наркоза по разработанной методике. Выявлены преимущества проведения вводного наркоза бриеталом по разработанной методике.
Практическая ценность
Разработан вариант вводного наркоза бриеталом, при использовании которого получены факты, позволяющие говорить о более стабильном состоянии гемодинамики при сравнении с вводным наркозом, проведенным тиопенталом — натрия и бриеталом по стандартной методике.
Создан мобильный комплекс для контроля и оценки в режиме реального времени показателей функций сердечно-сосудистой системы и проводимости в нервно-мышечных синапсах (Удостоверение на рацпредложение №1073 от 24.05.2000г, акт внедрения № 1 от 4.09.2000 года). Разработан комплект компьютерных программ, позволяющий производить запись реограмм и электромиограмм в автоматическом режиме. Компьютерная обработка показателей гемодинамики и нервно-мышечной проводимости в режиме реального времени позволяет оценивать состояние витальных функций и своевременно проводить их коррекцию (Удостоверения на рацпредложения №1138 от 30.06.2003г, акт внедрения №3
от 13.09.2003 года; №1139 от 30.06.2003г, акт внедрения №2 от 2.09.2003 года; №1140 от 30.06.2003г, акт внедрения №4 от 13.09.2003 года; №1141 от 30.06.2003г, акт внедрения № 5 от 24.09.2003 года - приняты к внедрению РГМУим. акад. И. П. Павлова).
Использование основных положений работы создает предпосылки для широкого внедрения в повседневную практику предлагаемой методики вводного наркоза бриеталом в сочетании с сукцинилхолином и ардуаном.
Внедрение в практику и апробация работы Полученные на основе проведенного исследования данные используют в практической работе врачи анестезиологического отделения Рязанской областной клинической больницы (акты внедрения № 1015 от 15.01 2001 года, №1016 от 15.01 2001года); а также в учебном процессе на курсе анестезиологии и реаниматологии кафедры факультетской хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
По материалам диссертации автором получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения, подана заявка на изобретение № 2003129055/14 (030998) РФ от 29.06.2003 г. и получено положительное решение от 29.09.2003 г., опубликовано 10 работ (в центральной печати 3).
Основные результаты диссертационной работы доложены на международной конференции молодых ученых и студентов: «Молодые ученые медицине» /Самара-2003/, на конференции «Аспирантские чтения» /Рязань - 2003/, заседаниях Рязанского областного общества анестезиологов-реаниматологов в 1999, 2000 гг. и межкафедральных конференциях 1999-2004 гг.
Основные положения, выносимые на защиту
Установлены изменения показателей гемодинамики и нервно - мышечной проводимости во время вводных наркозов бриеталом и тиопенталом - натрия по стандартной методике и по разработанной методике.
Выявлены преимущества проведения вводного наркоза бриеталом по разработанной методике.
3. Изучено состояние проводимости в нервно-мышечных синапсах у больных при проведении вводных наркозов бриеталом и тиопенталом - натрия.
4. Собран аппаратный комплекс для контроля и оценки в режиме реального
времени показателей функций сердечно-сосудистой системы и проводимости в нервно-мышечных синапсах.
5. Адаптирован комплект компьютерных программ, позволяющий производить
запись реограмм и электромиограмм в автоматическом режиме с последующей компьютерной обработкой показателей гемодинамики и нервно-мышечной проводимости в режиме реального времени.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, материалов и методов исследований, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 69 рисунками. Указатель литературы включает 303 источника, в том числе 222 отечественных и 81 иностранных авторов.
![Изменения центральной и периферической гемодинамики и ее регуляции при проведении лапароскопических операций [Электронный ресурс]](/i/i/4476/185678.png "Изменения центральной и периферической гемодинамики и ее регуляции при проведении лапароскопических операций [Электронный ресурс] Гаврилов Михаил Валерьевич")
