Введение к работе
Актуальность проблемы
Защитный эффект севофлурана на миокард проявляется в феноменах фармакологического пре- и пост-кондиционирования, протективного воздействия во время ишемии, клинически наиболее выраженного при постоянной подаче севофлурана - во время индукции, поддержания анестезии до ИК, подаче анестетика в оксигенатор (анестезия во время ИК) и для анестезии в постперфузионном периоде. Исследования, проведенные группой исследователей под руководством проф. De Hert (De Hert S.G.et al., 2002; De Hert S.G. et al., 2003; De Hert S.G., 2004; De Hert S.G., 2006) убедительно показали, что кардиопротекторный эффект препарата прямо зависит от метода его применения. Наиболее выраженный эффект был отмечен при анестезии севофлураном до, во время, и после искусственного кровообращения. Появилось даже специальное название данной методики - VIMA (Volatile Induction Maintenance Anesthesia). Однако, с момента пережатия аорты и прекращения коронарного кровотока, постоянная доставка севофлурана в миокард прекращается, что, безусловно, не может не сказаться на качестве миокардиальной протекции. В связи с чем, рядом авторов (Nader N.D. et al., 2004; Nader N.D. et al., 2006) предлагались различные пути доставки севофлурана в миокард во время кардиоплегической остановки сердца, в частности, путем обработки севофлураном (2 об%) кристаллоидных кардиоплегических растворов. Однако, в настоящее время, не доказана растворимость анестетика в кардиоплегических растворах, а также эффективность его действия в условиях гипотермии (температура вводимого раствора около 4єС), что ставит под сомнение оказываемый им защитный эффект.
Анестезиолого - реаниматологическую тактику, обеспечивающую максимально быстрое прекращение ИВЛ после операций с искусственным кровообращением, за рубежом рассматривают как основной лечебный компонент так называемой «быстрой кардиохирургии» («fast-track cardiac surgery»), обеспечивающей укорочение госпитализации больных, интенсификацию лечебного процесса и удешевление лечения. В отечественной литературе, такой методический подход принято обозначать как раннюю активизацию, имея в виду, что прекращение ИВЛ является ключевым моментом послеоперационного восстановления физической активности больных (Воронина И.В. и соавт., 2008; Дзыбинская Е.В., 2008; Дзыбинская Е.В. и соавт., 2008; Козлов И.А., Дудов П.Р. и соавт., 2009; Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., 2010). Одним из основных компонентов программы ранней активизации пациентов после операций с ИК является своевременное и полное устранение мышечного блока. Простое ожидание окончания действия миорелаксантов приводит к неоправданно-высоким потерям времени, а применение антихолинэстеразных препаратов сопряжено с риском развития тяжелых гемодинамических нарушений, что является особенно нежелательным у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце. Новый препарат - сугаммадекс, который связывает молекулы аминостероидных недеполяризующих миорелаксантов, открывает новую страницу в анестезиологии (Srivastava A., Hunter J., 2009). В настоящее время в зарубежной литературе встречаются лишь единичные сообщения о применении сугаммадекса в кардио-анестезиологии (Yang Lily P.H., Susan J. Keam, 2009). Для нашей страны данный препарат является новым, и в отечественной литературе пока отсутствуют сведения о его применении в кардиоанестезиологии. Все вышеизложенное и послужило поводом для выполнения настоящей работы.
Цель исследования - разработать оптимальную технологию анестезиологического обеспечения для кардиопротекции при операциях с искусственным кровообращением путем сравнительной оценки эффективности методик анестезии на основе севофлурана и пропофола.
Задачи исследования:
-
Разработать технологию тотальной миокардиальной протекции севофлураном у пациентов с низкими функциональными резервами миокарда.
-
Провести комплексную сравнительную оценку технологии тотальной миокардиальной протекции севофлураном с методиками анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением на основе севофлурана и пропофола.
-
Исследовать эффективность применения сугаммадекса для ранней активизации пациентов после операций с искусственным кровообращением.
Научная новизна исследования
Впервые разработана технология анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением с применением низкопоточной анестезии севофлураном, севофлуран- содержащей постоянной коронарной перфузии и «бьющегося сердца». Впервые проведена оценка клинической эффективности технологии тотальной миокардиальной протекции севофлураном. Впервые доказано, что технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном оказывает выраженное кардиопротекторное действие, обеспечивая лучшую сохранность миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Впервые проведена оценка эффективности ранней активизации пациентов с применением сугаммадекса после операций с искусственным кровообращением.
Практическая значимость работы
Доказано, что технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном при кардиохирургических вмешательствах с искусственным
кровообращением обеспечивает дополнительную защиту миокарда у пациентов, имеющих исходно низкие функциональные резервы миокарда и низкую дооперационную фракцию выброса. Выявлены преимущества ранней активизации пациентов после операций с искусственным кровообращением с применением сугаммадекса. Разработанная новая технология анестезии и защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением позволила снизить частоту острой послеоперационной сердечной недостаточности у оперированных больных, провести их раннюю активизацию и сократить сроки пребывания в отделении реанимации. Полученные данные позволили дать практическим анестезиологам- реаниматологам научно-обоснованную информацию о преимуществах применения данного метода анестезиологического пособия в кардиохирургии.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором лично проведены все пациенты анализируемых групп. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Х Межрегиональном кардиологическом форуме (г. Нижний Новгород, 2006); 16 World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Ottawa, Canada, 2006); Международной научно-практической конференции хирургов и урологов (г. Нижний Новгород, 2008); 15th WFSA World Congress of Anaesthesiologists (Buenos Aires, Argentina, 2012); V съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (г. Нижний Новгород, 2012); XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012 г.); 13 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Санкт-Петербург, 2012); расширенном заседании Проблемной комиссии Института ФСБ РФ по анестезиологии и реаниматологии (Нижний Новгород, 2012).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования - разработанная технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном у пациентов, имеющих исходно низкие функциональные резервы миокарда и низкую дооперационную фракцию выброса - внедрены в клиническую практику Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии
факультета обучения иностранных студентов ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» .
