Введение к работе
Актуальность проблемы
Тяжесть больных с тяжелой черепно-мозговой травмой определяется не только изменениями со стороны центральной гемодинамики, но и состоянием микрогемоцир-куляции [Коновалов А.Н., 1998; Равуссин П., 1999; Мороз В.В., 2006; Щеголев А.В., 2009]. Важнейшим патогенетическим звеном повреждения мозга после травмы являются вторичные нарушения микроциркуляции. Тем не менее, механизмы регуляции макро- и микроциркуляции тесно связаны друг с другом [Козлов В.И., 2001, Белкин А.А., 2006; Щеголев А.В., 2006].
Регуляция тонуса микрососудов осуществляется, в том числе, и головным мозгом - так называемая, нейрогенная регуляция. Капилляры - это ключевое обменное ззено микрогемоциркуляторпого русла, в связи, с чем количественная оценка капиллярной гемодинамики принципиально важна [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф., 2003; Крупат-кин А.И., 2005; RosnerM.J., 1990]. Микроциркуляторная система обычно реагирует на воздействие патогенетического фактора как единое целое, выраженность процессов может быть неодинаковой в различных органах и тканях, но носит однонаправленный характер [Козлов В.И., 2001; Крупаткин А.И., 2005].
Известно, что в развитии вторичных экстракраниальных повреждений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме легочные осложнения занимают ведущее место, а высокая их частота объясняется своеобразием морфологии и функций головного мозга [Чурляев 10. А., 2003; Wisnerd Н., 1989; Struchen М.А., 2001; Vitaz Т., 2001]. Из легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме наиболее часто встречается острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром [Мороз В.В., 2006; Чурляев Ю.А., 2008, 2009]. Причины развития острого повреждения легких разнообразны, но в первую очередь, это избыточное напряжение и повреждение недыхательных функций легких [Рябов Г.А, 1998, Зильбер А.П., 2007].
В настоящее время, с помощью метода транспульмональной термодилюции, стало возможным определение некардиогенного отека легких по изменению индекса внесосу-дистой воды легких, который является единственным показателем, широко используемым в клинике, характеризующим количественное содержание внесосудистой жидкости в легких [Киров М.Ю., 2003; Голубев A.M., 2007, 2008; Мороз В.В., 2007, 2009].
Основной задачей интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы в настоящее время является профилактика и устранение причин, ведущих к вторичному по-
вреждению головного мозга, в первую очередь, это мероприятия, направленные на достижение и поддержание адекватной перфузии головного мозга [Рябов Г.А., 1988; Ра-вуссин П., 1999; Башкиров М.В., 1999; Астахов А.А., 2001; Алексеева Г.В., 2002; Коновалов А.Н., 2002; Бобринская И.Г., 2002; Мороз В.В., 2006; Щеголов А.В., 2009; ChesnutR.M., 1993; FakhryS., 2004]. В литературе имеются данные о состоянии центральной и церебральной гемодинамики у пациентов с внутричерепной гипертензиеи различной природы, высказывается гипотеза об определяющем влиянии ВЧД на состояние центр&чыюй и церебральной гемодинамики [Мороз В.В., 2006; Белкин А.А., 2006; Щеголев А.В., 2009].
Широко используемые в клинической диагностике нарушений микроциркуляции методы биомикроскопии сосудов конъюнктивы, капилляроскопии обладают рядом недостатков, к которым относятся жёсткие стационарные условия исследований и визуальная, качественная оценка полученных изменений. Метод допплеровской флоуметрии позволяет мониторировать изменения капиллярного кровотока в различных участках тела. В настоящее время этот метод стал значительно чаще использоваться в клинической практике [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф., 2003; Крупаткин А.И., 2005]. Вместе с тем исследование микроциркуляции в экстренной медицине, в частности при черепно-мозговой травме, пока не получило широкого распространения. Поэтому изучение состояния микроциркуляции и последующая коррекция выявленных нарушений в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы является актуальным.
Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения тяжелой черепно-мозговой травмы путем изучения функционального состояния микроциркуляции и оптимизации комплекса интенсивного лечения выявленных нарушений.
Задачи исследования
Изучить общие закономерности нарушений микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме
Определить взаимоотношения между состоянием микроциркуляции и внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме.
Оценить состояние микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.
Оптимизировать комплекс дифференцированной интенсивной терапии для коррекции выявленных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме.
Научная новизна
Впервые изучены методом лазерной допплеровской флоуметрии изменения микроциркуляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлено, что при тяжелой черепно-мозговой травме нарушаются преимущественно центральные механизмы регуляции тканевого кровотока. Впервые доказана взаимосвязь между амплитудой низкочастотных колебаний (центральная регуляция) и внутричерепным давлением, что позволяет в определенной степени судить о его динамике.
Впервые установлено, что при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (в соответствии с современной классификацией (Мороз В.В., Голубев A.M.)) при тяжелой черепно-мозговой травме снижение дыхательной регуляции (амплитуды высокочастотных колебаний) опережает снижение индекса оксигенации на 12-24 часа, что позволяет проводить более раннюю его диагностику и начинать своевременную интенсивную терапию.
Показано, что применение перфторана в комплексе интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы улучшает все составляющие микроциркуляции.
Практическая значимость
Метод лазерной доплеровской флоуметрии позволяет в режиме мониторирования оценить состояние микрогемоперфузии, а также нарушения ее регуляции.
Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и их взаимосвязь с внутричерепным давлением. При снижении центральной регуляции тканевого кровотока (низкочастотные колебания) ниже 0,3 Гц можно косвенно судить о нарастании внутричерепной гипертензии.
Снижение дыхательной регуляции тканевого кровотока (высокочастотные колебания) ниже 0,04 Гц указывает на развитие острого повреждения легких при тяжелой черепно-мозговой травме.
Эффективной мерой коррекции нарушений микроциркуляции является использование в комплексе интенсивной терапии перфторана в дозировке 3-5 мл/кг, что позволяет уменьшить количество легочных осложнений на 3,6%, а летальность на 10,2%.
Положения, выносимые на защиту
При тяжелой черепно-мозговой травме исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет не только качественно, но и количественно оценивать изменения в системе тканевого кровотока.
Снижение амплитуды низкочастотных колебаний (центральная регуляция) позволяет в определенной степени судить о динамике внутричерепного давления.
При тяжелой черепно-мозговой травме снижение дыхательной регуляции микроциркуляции (высокочастотные колебания) указывает на развитие острого повреждения легких.
Использование перфторана в дозировке 3-5 мл/кг в составе комплексной интенсивной терапии черепно-мозговой травмы является эффективным способом коррекции нарушений регуляции тканевого кровообращения.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии» 02.12.2008 (г. Москва), на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского 20.03 2009 (г. Москва), на 16-ом Конгрессе Словацких анестезиологов с международным участием 21.05.2009 (г. Пиештяны, Словакия), на Шестом Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» 26.06.2009 (г.Иркутск), на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 02.12.2009 (г. Москва), Ученом соиете хирургического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ и СР 24.11.2009 (г. Новокузнецк).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Внедрение результатов диссертации
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ и СР, а также в лечебном процессе отделения реанимации сочетанной и комбинированной шахтной травмы и нейрореанимации филиала Учреждения Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк), отделения нейрореанимации МЛПУ «Городская клиническая больница
№29 - медсанчасть ОЛО «ЗСМК» (г. Новокузнецк), отделения реанимации и интенсивной терапии №1 МЛПУ «Городская клиническая больница №1» (г. Новокузнецк).
