Введение к работе
Актуальность проблемы
Термин «эндоурология» (от греческого «endos» - внутренний) введен в клиническую урологию в конце 70-х годов (Е Fraleu, A Smit, R МіНег) и обозначает закрытые оперативные вмешательства, проводимые на мочевом тракте под комплексным контролем рентгенотелевидения, ультразвукового сканирования или эндоскопической техники
Малоинвазивная современная эндоскопическая техника расширила круг показаний для операций на мочевом пузыре, почках и верхних мочевых путях особенно у лиц пожилого и старческого возраста В большинстве случаев у этой группы пациентов имеются тяжелые сопутствующие заболевания, затрагивающие системы дыхания и кровообращения, органы мочевой системы с признаками ХПН, которые сами по себе угрожают здоровью
Эти факторы предъявляют повышенные требования к работе врача-анестезиозога и определяют специфику анестезиологического обеспечения, приспосабзивая ее к характеру эндоскопических операций
При этом, необходимо обеспечить полный обезбопиваюшнй эффект, при сохранении сознания пациента В определенные этапы операции необходимо сохранять словесный контакт с пациентом, обеспечить активную волевую подвижность бопьного, которому приходится исполнять команды оперирующего уролога, задерживать вдох ичи выдох, изменять позицию тела в период мпнипуляции Эти требования удовзетворяются в почной мере лишь применением пролонгированной эпидуралыюй анестезии
Метод действительно хорош и признан анестезиологами всего мира, особенно в последние годы, когда расширился арсенал местных анестетиков Однако, несмотря на значительные успехи фармакологии и анестезиологии, все еще отмечаются эпизоды гемодинамических, терморегуляторних и газообменных нарушений, которые свойственны этому методу обезболивания и опредеіяют дискомфортное течение эпидуралыюй анестезии у лиц пожилого и старческого возраста Наибопее часто отмечены гипотензивные реакции при проведении эндоскопических операций Нарушение функции кровообращения одной из важных витальных систем, предъявляет высокие требования к необходимости интраоперационного мониторинга гемодинамики и ее адекватной коррекции
В последние годы в анестезиологическую практику внедряются новые неинвазивные методы мониторинга, расширяется круг изучаемых показателей В течение многих лет «золотым» стандартом мониторинга гемодинамики считался балонный катетер Сван-Ганза (1972г) Однако этот метод инвазивен и дорогой, и приемлем только в кардиоанестезиотогии, где точное измерение показателей гемодинамики жизненно необходимо
В качестве азьтернативы в широкой медицинской практике применяются менее инвазивные методы Внимание анестезиологов привлекает тетраполярная реография тела Новые возможности дает компьютерная обработка реоснгнала, которая открывает путь к истинному неинвазивному мониторингу гемодинамики (Н Ю Волков, И П Николаева 1997г)
Учитывая особенности эндоурологических операций на почках и мочеточниках у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией, поиск оптимальных вариантов эпидуральной анестезии при постоянном интраоперационном контрозе и коррекции гечодинамических, терморегуляционных нарушений и нарушений газообмена нам представлялась практически важной задачей
Поскозьку эндоурология сравнитетьно новая отрасль науки и методы ее только начали внедряться в специализированных ктшшках, мы сочли целесобразным дать
объективную оценку адекватности ЭЛ при проведении энаоурологических вмешательств и улучшить качество се проведения Некоторые вопросы анестезии в современной эндоурологическон литературе не нашли дотжного отражения Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования
Цель исследования-
Повышение качества эпидуралыюй анестезии с испочьзованиеч различных местных анестетиков при энаоурологических операциях на почках и мочеточниках
Задачи исследования
Дать сравнительную оценку ЭА с использованием современных местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин лидокаин) применительно к эндоурологическич операциям на почках и мочеточниках
Дать сравнительную оценку изменений центральной гемодинамики в зависимости от применяемых местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) на этапах анестезии и операции
Разработать и предложить методы оптимальной интраоперционной седации для эндоурологических операций в условиях ЭА
4 Изучить изменения терморегуляции при эпидуральной анестезии во время
эндоурочогических вмешательств
5 Провести ретроспективный анализ качества эпидуральной анестезии при
эндоурочогических операциях по материалам отделения эндоурологии ГКБ им С П
Боткина за период с 1999 по 2001 год и сравнить эти данные с собственным материалом
Научная новизна
В представленной работе всесторонне дана клиническая оценка адекватности ЭА при эндоурологических вмешательствах на почках и мочеточниках Выполнено комплексное иссчедование ЭА с использованием различных МА (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) у больных с повышенным операционно-анестезиолошческнм риском На современном уровне изучено влияние ЭА на гемодинамику, газообмен и терморегучяцию Разработаны методики с наиболее оптимальным гемодиначическим профи чем как для mrrpa- так и для послеоперационного обезболивания при различных видах эндоурологического вмешательства Разработаны схемы профилактики и коррекции гемодинамических нарушений у лиц пожичого и старческого возраста со сниженными компенсаторно-приспособительными возможностями ССС В работе так же уделено внимание изучению влияния ЭА на газообмен и терморегуляцию Разработана схема предоперационной и интраоперационной седации
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность эпидуральной анестезии при операциях на почках и верхнем мочевом тракте, и показали, что этот метод [точностью удовлетворяет требованиям и специфике эндоурочогических операций Проведенное исследование сравнительных характеристик местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин ) дает основания считать применение ропивакаина (наропина) более эффективным у больных с повышенным операцнонно-анестезиологическим риском, поскочьку обеспечивал наибочьшую гемодинамическую
стабильность по сравнению с бупивакаином (марками) и лидокаиноч, что важно учитывать у больных со сниженными адаптационно-приспособительными возможностями ССС Применение дормикума (мидозолам) в премедикации является обоснованным дія снятия эмоционального фона при гипердинамической реакции, а титрование малыми дозами этого препарата позволяет поддерживать словесный контакт с ботьным в период эндоурологических операций Использование растворов гидроксиэтнлированного крахмала способствовало быстрой оптимизации сердечного выброса и сердечного индекса и показатели транспорта кислорода и газообмена в условиях эпидуральной анестезии не выходили за пределы физиотогической нормы
Поддержание оптимальной температуры в операционной и использование теплых внутривенных растворов и промывной жидкости с температурой тела явзяется надежной профилактикой ознобов Испотьзование ЭА по предложенной методике позволит снизить число осложнений и расширить показания для эндоурологических операций на почках и верхнем мочевом тракте
Внедрение результатов работы
Разработанные методики ЭА используются в практической работе клиники уролоіии и отделения анестезиологии больницы им СП Боткина Резучьтаты работы внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО Материалы диссертационной работы используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов, слушателей факультета усовершенствования врачей на кафедрах анестезиотогии и реаниматологии, урологии РМАПО
Апробация работы
Диссертация апробирована и рекомендована к официальной защите на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО и отделения анестезиологии ГКБ им С П Боткина 25 12 2005г
Публикации
По теме диссертации опубликованы четыре научные статьи в центральной печати
Объем и структура работы
