Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы среди пациентов онкологического профиля неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста [Онкология: национальное руководство/под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И., 2008], нуждающихся в выполнении оперативного вмешательства, которое часто является единственным вариантом радикального лечения. По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции [Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов ВОЗ. – Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002]. Подобные тенденции привели к значительному росту числа интра- и послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония тяжелого течения, состояния после перенесенного инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости [Буров Н.Е., 2003, Гурьянов В.А., 2003, Eagle K.A. et al., 2002, . et al., 2005 и др.].
В онкологической хирургии риск сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия (явная или скрытая), расстройства белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением проходимости ЖКТ, интоксикацией, анорексией; анемия, гиперкоагуляция.
Группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанными ССЗ: ИБС, АГ, нарушениями сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая холинолитиками (атропин). Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих пациентов в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают частым явлением, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении. Дискуссия в литературе о выборе оптимальной тактики в этих случаях продолжается [Zwissler B., 2005] и оптимального решения пока нет. Опасность брадикардии велика также у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается коррекции холинолитиками, а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Острота проблемы снимается, если пациент с синдромом слабости или дисфункцией синусового узла поступает для оперативного лечения с ранее установленным в специализированном кардиохирургическом стационаре постоянным внутрисердечным электрокардиостимулятором, который сможет обеспечивать коррекцию ЧСС на этапах хирургического лечения. В случаях же медикаментозной брадикардии у пациентов без СССУ нет показаний для установки ПЭКС, но есть необходимость в поиске эффективного способа временной коррекции брадикардии, усугубляющейся на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Сведений в отечественной и иностранной литературе о применении таких способов мы не встретили. Актуально определение конкретной тактики в этих нередких ситуациях, опасных критическими нарушениями кровообращения.
Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими ССЗ является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2006] и эти исследования далеки от окончательного решения проблемы. Разработка рациональных диагностических и лечебных алгоритмов для этого контингента больных особенно важна в онкологической анестезиологии-реаниматологии, учитывая дополнительный риск, обусловленный онкологическим процессом, обширностью хирургических вмешательств и настоятельными показаниями к их выполнению.
Уменьшение риска высокотравматичных онкологических операций и расширение показаний к ним у гериатрического контингента больных представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии и анестезиологии-реаниматологии.
Цель исследования:
Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости) путем оптимизации предоперационной диагностики и медикаментозной коррекции расстройств, индивидуализации анестезиологического пособия в зависимости от вида сердечно-сосудистого заболевания и проводимой сердечно-сосудистой терапии, дифференцированного интра- и послеоперационного использования немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) технологий коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости в случае неэффективности медикаментозной терапии.
Задачи исследования:
-
Разработать, обосновать и внедрить в практику онкологической клиники доступный и информативный комплекс предоперационного обследования гериатрических пациентов, достаточный для установления тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств, оценки степени операционно-анестезиологического риска и принятия решения о возможности выполнения абдоминального онкологического вмешательства.
-
При установлении высокого коронарного риска или тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, превышающих риск онкологического вмешательства, определить критерии выбора очередности тактики: хирургическое лечение онкологического заболевания или первоначальное кардиохирургическая коррекция коронарного кровообращения или аритмий.
-
На этапе подготовки к операции определить наиболее рациональный комплекс средств предоперационной медикаментозной коррекции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями разного типа для достижения состояния компенсации.
-
Определить показания к выбору конкретных наиболее безопасных компонентов премедикации, метода мультимодальной анестезии и аналгезии, исключающих резкие реакции сердца и сосудов, обусловленные их взаимодействием со средствами исходной сердечно-сосудистой терапии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и особенно с их сочетанием.
-
Разработать показания и тактику дифференцированного применения немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) способов коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости – чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции, во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов со стойкими брадиаритмиями на фоне сочетанной медикаментозной сердечно-сосудистой терапии, дисфункции синусового узла или атрио-вентрикулярной блокады.
-
Провести клинико-эпидемиологический анализ осложнений, развившихся на разных периоперационных этапах у гериатрических пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, установить их причины и способы предотвращения.
-
На основании полученных данных разработать алгоритмы предоперационной диагностики, подготовки, выбора метода анестезии и периоперационной специальной терапии у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и их сочетаниями.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях онкохирургической клиники разработаны и внедрены рациональные информативные диагностические алгоритмы для определения тяжести сердечно-сосудистых расстройств, степени операционно-анестезиологического риска и целенаправленного назначения конкретной периоперационной медикаментозной сердечно-сосудистой терапии с учетом характера онкологической патологии и масштабов предстоящего хирургического вмешательства у гериатрического контингента больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости устойчивых к медикаментозной коррекции, впервые установлены показания и самостоятельно реализовано в рамках анестезиологического пособия дифференцированное интра- и послеоперационное применение немедикаментозных методов: временной чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции для поддержания адекватной работы сердца.
Новизна и эффективность предложенного подхода к коррекции нарушений сердечного ритма с использованием интра- и послеоперационной чреспищеводной электростимуляции предсердий подтверждена патентом на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений» №2326704, 2008г.
На основании клинико-эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа и установления причин наиболее частых осложнений разработаны совместимые с текущей сердечно-сосудистой терапией безопасные методы анестезии и аналгезии, позволяющие расширить показания к хирургическому лечению этого контингента онкологических больных, снизить осложнения и летальность.
Практическая значимость исследования
В результате проведенного исследования обоснованы, разработаны и внедрены в практику новые эффективные, безопасные и экономически целесообразные методы периоперационного ведения гериатрических больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости: комплекс информативных и доступных диагностических мероприятий и предоперационной подготовки для указанных видов сердечно-сосудистых заболеваний и их сочетания; индивидуальные варианты анестезиологического пособия, интра- и послеоперационной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии и электрокардиостимуляционных технологий при плановых онкологических операциях на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Разработанные алгоритмы позволили улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных высокого риска за счет снижения осложнений в 2,3 раза и летальности от них в 10 раз.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистого риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пожилых онкологических пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми расстройствами и расширить показания к хирургическому лечению онкологического заболевания.
-
Разработанный алгоритм выбора компонентов предоперационной подготовки позволяет избежать или минимизировать негативное влияние препаратов пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) и вазодилатирующего (ИАПФ, БРА, дАК) действия на гемо- и кардиодинамику без риска декомпенсации имеющихся расстройств.
-
БАБ, ндАК и АА в эффективных дозах оказывают депрессивное влияние на синусовый узел и проводящую систему сердца, которое в условиях анестезии у трети пациентов приводит к развитию гемодинамически значимой и устойчивой к холинолитикам брадикардии, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов коррекции - временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.
-
Разработанный алгоритм дифференцированного интра- и послеоперационного использования временной чреспищеводной и внутрисердечной электрокардиостимуляции позволяет предупредить развитие критических нарушений кровообращения и избежать неблагоприятных исходов анестезии и операции у пациентов, постоянно получающих пульсурежающую терапию, отмена которой нецелесообразна из-за увеличения риска развития периоперационных ССО.
-
Сердечно-сосудистые препараты, относящиеся к группам ИАПФ, БРА и дАК оказывают существенное влияние на гемодинамику во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде, усугубляя вазоплегические эффекты средств для анестезии и аналгезии. Во избежание развития стойкой гипотензии, особенно опасной для пожилых пациентов со сниженными компенсаторными резервами, выбор компонентов и метода обезболивания целесообразно осуществлять с учетом характера предшествующей кардиотропной терапии.
-
Разработанные алгоритмы предоперационной диагностики, медикаментозной подготовки и выбора компонентов и метода анестезии позволяют повысить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению онкологических заболеваний у тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, снизить в 2,3 раза число периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и в 10 раз летальность по их причине.
Внедрение результатов исследования
Разработанная в результате проведенного исследования тактика периоперационного ведения гериатрических онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена в течение последних 5 лет и позволила снизить число периоперационных ССО в 2,3 раза, летальность от них в 10 раз по сравнению с предыдущим десятилетием. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения анестезиологии ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, 1-го хирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №52 Департамента здравоохранения г.Москвы, хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, а также используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации», при чтении лекций на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных конференциях и конгрессах с международным участием:
Межрегионарной научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2006 г.; заседании Московского онкологического общества «Онкохирургия при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007 г.; конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007 г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009 г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2009.
Публикации результатов исследования
Теоретические положения и практические разработки по оценке риска развития периоперационных ССО, предоперационной диагностике и подготовке к хирургическому лечению гериатрических пациентов высокого СС риска, подходы к выбору компонентов и метода анестезии и послеоперационной терапии и показаниям к проведению временной ЭКС во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде отражены в 26 научных работах и 1 медицинской технологии [14]. Получен патент на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений» [15].
Объем и структура диссертации
