Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема проведения анестезиологического пособия при торакальных операциях у больных раком легкого в настоящее время продолжает оставаться актуальной. Это обусловлено, в первую очередь, особенностями вентиляционного обеспечения при проведении хирургического вмешательства: потерей отрицательного давления в плевральной полости, необходимостью выключения из вентиляции оперируемого легкого, нарушением целостности дыхательных путей. (Кассиль В.А. и соавт., 1997; Выжигина М.А.,1998; Эйткенхед А.Р., 1999).
Кроме этого, больные со злокачественными опухолями, в том числе раком легкого, существенно отличаются от пациентов общехирургического профиля по соматическому, психическому статусу, особенностям иммунных реакций и последствиям химиолучевого лечения (Горобец Е.С., 1993; Харченко В.П. и соавт., 1994). В настоящее время, наиболее актуальными методиками респираторного обеспечения при операциях на легких являются однолегочпая вентиляция в её различных модификациях (Харченко В.П. и соавт., 1991, 1996; Кассиль Л.В. и соавт., 1997; Выжигина М.А., 1997, 2000; Жукова С.Г., 2000) и ВЧ ИВЛ (Харченко В.П. и соавт., 1991, 1996; Гальперин Ю.С., 1997; Кассиль Л.В. и соавт., 1997 Бунатян А.А., 1999; Васильева Е.О., 2000; Nakatsuka М., 1995; Brambrink A.M., 1999). Учитывая необходимость использования нестандартных методов искусственной вентиляции легких при проведении хирургического вмешательства у больных раком легкого, особое значение придается поддержанию адекватного газообмена, легочного и системного кровообращения (Бунатян А.А., 1997).
Проблемы, возникающие при нарушении вентиляции во время торакальных операциях, обусловлены тем, что лёгкие в данной ситуации являются не только органом жизнеобеспечения, но и выступают в качестве объекта хирургической и анестезиологической агрессии (Зильбер А.П.,1989; Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Шурыгин И.А., 2000).
Традиционные методы анестезиологического мониторинга безопасности представлены инвазивными и неинвазивными методиками контроля гемодинамических , показателей и показателей газообмена. Развитие
РОСН41!Ч1ЖАЛЬ?!АЯ БИбД^иТЕХА ^-СПетервург «#\РК
микропроцессорных технологий способствовало развитию неинвазивных методик, способных в реальном времени контролировать механические свойства легких, своевременно распознавать нарушения вентиляции и проводить коррекцию параметров респираторной поддержки(Ни1'гтап L.M.,1992; Флеров Е.В.,1995,1998).
В торакальной анестезиологии подбор параметров вентиляционной поддержки
особенно актуален в связи с необходимостью выключения из вентиляции \
оперируемого легкого и последующей редукции легочного объема. В респираторах нового поколения при выборе величины дыхательного объема принято ориентироваться на максимальное давление вдоха, которое при объемной ИВЛ является производной величиной (Кассиль В.Л. и соавт., 1997). На него влияют растяжимость легочной ткани, сопротивление дыхательных путей, создаваемый дыхательный объем, уровень постоянного давления в дыхательном контуре, ауто-РЕЕР. Зависимость Рреак от особенностей механики дыхания предполагает возможность оптимизировать дыхательный объем непосредственно с помощью мониторинга растяжимости и сопротивления дыхательных путей (Колесниченко А.П. и соавт., 2000). Вместе с тем, у категории больных раком легкого при проведении хирургического вмешательства не установлены диапазоны изменений растяжимости и сопротивления, при которых не наступает выраженных Нарушений газообмена, и которые могут считаться допустимыми для того или иного этапа торакальной операции. В связи с этим очевидна необходимость изучения динамики механических свойств легких во время анестезии и поиска оптимальных режимов ИВЛ для поддержания адекватной окешенации на этапах торакальных операций у онкологических больных.
Цель исследования - оптимизация респираторной поддержки при торакальных операциях на основе непрерывного контроля механических свойств легких у онкологических больных.
Задачи исследования
1. Определить диапазон допустимых пределов изменений динамической податливости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей на этапах
торакальных операций в двух группах больных: при положительном и отрицательном результате теста на толерантность к однолегочной вентиляции.
2. Определить взаимосвязь между показателями газового состава артериальной
у крови и изменением механических свойств легких на различных этапах
торакальных операций у онкологических больных.
-
Изучить изменения конфигурации петель «давление-объем» и «поток-объем» на различных этапах торакальных операций.
-
Оценить информационную значимость непрерывного мониторинга механических свойств легких для определения качества вентиляции на различных этапах торакальных операций.
-
Разработать алгоритм оптимизации респираторного паттерна на этапе однолегочной вентиляции при торакальных операциях у онкологических больных.
Научная новизна работы
Впервые в клинической практике проведено исследование изменений механических свойств легких во время торакальных операций с помощью использования методики непрерывного мониторинга динамической податливости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей - интраоперационной спирометрии бокового потока.
Определены допустимые предета изменений динамической податливости на этапах торакальных операций, при которых не возникает статистически значимых изменений газового состава крови.
Установлено, что наиболее выраженные изменения механических свойств легких возникают у больных на этапе однолегочной вешиляции, за счет редукции легочного объема на фоне усиления неравномерности распределения вдыхаемой смеси. Выявлено, что больные, у которых изменения податливости в условиях однолегочной вентиляции превышают 50% от исходной величины, для поддержания адекватной артериальной оксигенации нуждаются в индивидуальном подборе параметров искусственной вентиляции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Каждому этапу торакальных операций соответствует определенное значение
податливости легких и аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Наиболее выраженные изменения механических свойств легких возникают у больных на этапе однолегочной вентиляции. Изменения динамической податливости определяется массой тела больної о, позиционированием больного на операционном столе и параметрами искусственной вентиляции.
-
Изменения динамической податливости, не превышающие на этапе теста толерантности к однолегочной вентиляции 50% от исходной величины, не сопровождаются значимыми нарушениями газообмена на этапе однолегочной вентиляции, и могут рассматриваться как нормативные при выборе параметров респираторной поддержки.
-
Для группы больных, у которых изменения податливости при переходе на ОЛВ превышают 50% и сопровождаются артериальной гипоксемией и гиперкапнией, на этапе ОЛВ необходимо применять меры дополнительной коррекции респираторной поддержки.
-
Мониторинг динамической податливости лежит в основе разработанного алгоритма оптимизации респираторного паттерна при переходе к однолегочной вентиляции. Коррекция параметров искусственной вентиляции, выполняемая анестезиологом, направлена на то, чтобы изменения динамической податливости при переходе к однолегочной вентиляции не превышали 50% от ее исходной величины. Данная тактика позволяет прогнозировать развитие артериальной гипоксемии до реакции пульсоксиметра и избежать нарушения газообмена на этапе однолеї очной вентиляции у больных с исходной недостаточностью кардиореспираторной системы.
5. Интраоперационная спирометрия бокового потока позволяет наблюдать
изменения механики дыхания у больных раком легкого в режиме реального
времени, своевременно распознавать нарушения вентиляции, что дает возможность
рекомендовать ее к использованию в комплексе мониторинга анестезиологической
безопасности в торакальной хирургии.
Практическая значимость работы
На основе интраоперационного исследования механических свойств легких
разработан алгоритм респираторной поддержки на различных этапах торакальных операций.
Установлено, что при своевременной коррекции параметров искусственной вентиляции в соответствии с изменениями показателей механики дыхания этап однолегочной вентиляции у большинства больных не сопровождается выраженной гипоксемией и гиперкапнией.
Показано, что с помощью методики интраоперационной спирометрии возможен визуальный контроль качества вентиляции, в частности, контроль правильности положения двухпросветной интубационной трубки и своевременная диагностика ее смещения.
Обоснована необходимость признания метода интраоперационной спирометрии обязательным элементом стандарта безопасности для анестезиологического пособия при торакальных операциях у онкологических больных.
Внедрение результатов работы в практику
Основные теоретические положения и практические разработки включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии РУДН. Разработанный стандарт респираторного мониторинга и алгоритм оптимизации респираторного паттерна во время однолегочной вентиляции при торакальных операциях используется в отделении анестезиологии и реанимации Российского Научного Центра Рептгенорадиологии, г. Москва, в отделении анестезиологии и реанимации Московского областного онкологического диспансера, г. Балашиха, Московской области.
Апробация работы состоялась 26.03.2004 г. на научно-практической конференции Российского Научного Центра Рентгенорадиологии. По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме, посвященном 90-летию академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 23-24.03.1999; на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». Москва, 19-22.10. 1999; на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ. Минск, 25-28.05.2004.
Структура и объем работы
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
