Введение к работе
Актуальность исследования
В течение последнего десятилетия трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУРП) получила широкое распространение в клинической практике [Гориловский Л.М. и соавт., 2003; Мазо Е.Б., 2004; Суханов СВ. и соавт., 2004; Walsh К.Н. et. al, 2003; Gomber S. et al, 2003; Ozmen S. et. al., 2003]. Данный метод обладает рядом преимуществ перед открытой операцией, к которым относят возможность оперативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми интеркурентными заболеваниями, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) в виде ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ), а также менее длительную послеоперационную реабилитацию.
Наиболее оптимальным методом анестезиологического обеспечения ТУРП считается эпидуральная (ЭА) или спинальная анестезии (СА), которые рассматриваются как наилучшие способы обезболивания данных оперативных вмешательств [Белугин Р.С. и соавт.,2003; Бредихин А.Ю., 2000; Стрелец Б.М. и соавт, 1998; Городецкий А.И. и соавт., 2000; Грибина Е.В.,2004; Петру-нин АА., 2004; Кисарин А.Н.,1998; Кузьмич А.А. и соавт., 2003; Gomber S. et al.,2003; Ozmen S. Et. al, 2003; Walsh K.H. et. al, 2003.].
Основной вопрос, определяющий безопасность проведения ЭАу пациентов пожилого и старческого возраста, связан с гемодинамической стабильностью у больных в течение всего периоперационного периода. Ряд исследователей указывает на необходимость целенаправленной предоперационной подготовки пациентов с обязательной оценкой исходного функционального состояния ССС, а также определения типа регуляции кровообращения. Важность данного положения диктуется особенностью проведения ТУРП, в частности, ролью литотомического положения пациентов на операционном столе, в котором выполняются данные операции. Данный аспект и его влияние на гемоди-намическую стабильность очень важен, но до конца не изучен, в частности, требуют уточнения особенности регуляции кровообращения во время ТУРП при ЭА в литотомическом положении больного. С гемодинамической точки
зрения данный аспект можно рассматривать как фактор агрессии. Также важной интраоперационной проблемой, по-прежнему, остается высокая вероятность развития ТУР-синдрома [А Гомес, 2004; Крафт Т.М., 1997; Рид А.П., 2001; AzarL, 1998; Defalgue R.J., 1975; OvassapianA. et. al, 1982 ].
Требует дополнительного изучения направленность интраоперационных гемодинамических изменений у пациентов с различными исходными типами кровообращения (нормокинетическим и гипокинетическим), что необходимо для разработки оптимальных способов коррекции параметров центральной гемодинамики (ЦГД) на интра- и послеоперационном этапах лечения.
Учитывая непродолжительный характер ТУРП, в рутинной практике мо-ниторирование ЦГД, как правило, не проводится. Представляет клинический и теоретический интерес изучение возможностей применения неинвазивного мо-ниторирования ЦГД и его эффективности на этапах выполнения ТУРП. Многими авторами указывается на развитие у больных серьезных нарушений со стороны ССС в ближайшем послеоперационном периоде [Морман Д., 2000; ГрибинаИ.Н.,2000].
В целом, данные литературы по вопросу тактики анестезиолога при проведении ТУРП противоречивы и требуют дальнейшего изучения, что и определило актуальность, цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшить эффективность и безопасность анестезиологического пособия при операциях ТУР простаты на основе изучения характеристики и типов гемодинамики у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
Изучить возрастные характеристики и оценить сопутствующую патологию у больных, госпитализируемых для проведения ТУР простаты.
-
Изучить особенности и типы гемодинамики у больных, госпитализированных для проведения ТУР простаты
-
Исследовать влияние эпидуральной анестезии 2% раствором лидокаи-на на гемодинамику в период проведения ТУР простаты.
-
Изучить влияние на гемодинамику литотомического положения больного в процессе оперативного вмешательства.
-
Оценить изменения гемодинамики как проявления ТУР-синдрома в раннем послеоперационном периоде
Научная новизна
Изучен исходный гемодинамический профиль у урологических больных в возрасте свыше 60 лет, определены типы кровообращения пациентов, подвергающихся плановым ТУРП.
Проведен анализ интраоперационной динамики параметров кровообращения и центральной гемодинамики во время эпидуральной анестезии у больных с нормокинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами кровообращения.
На основе неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики определены направленность изменений базового грудного импеданса во время трансуретральной резекции простаты и ближайшего послеоперационного периода как фактора повышения гидродинамической нагрузки на миокард, обусловленной интраоперационным положением пациентов и реабсорбцией орошающего раствора в кровоток.
Доказана целесообразность мониторирования параметров кровообращения и центральной гемодинамики у пациентов после трансуретральной резекции простаты на протяжении ближайших 6-8 ч после операции, что позволяет своевременно выявить признаки начальных проявлений сердечной недостаточности.
Определена группа урологических больных с наибольшим периопераци-онным риском развития кардиогенных осложнений.
Практическая значимость работы
Предложен подход, позволяющий улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией простаты, подвергшихся оперативному вмешательству в объеме трансуретральной резекции.
Определено, что интраоперационный профиль параметров кровообращения имеет существенные различия у больных с различными типами кровообращения. Даны четкие рекомендации по проведению анестезии у больных с гипокинетическим типом гемодинамики.
Отработаны и предложены для практического использования рекомендации по применению неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики во время ТУРП. Оптимизированы сроки обязательного послеоперационного мониторирования урологических больных после ТУРП.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и интенсивной терапии МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.
Апробация работы
Основные результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2002 г; на V научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва, 2003 г.; на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва, МВД, 2004.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 34 диаграммами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 178 источников, из них 99 отечественных и 78 зарубежных авторов.
